心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核試題

心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核試卷一病例分析題1簡(jiǎn)要病史:男，50歲，因持續(xù)性胸痛3小時(shí)入院?；颊?小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后疼痛，程度劇烈，伴有后背部疼痛。提問:此病人可能的診斷是什么？采集病史包括哪些內(nèi)容？應(yīng)作哪些基本的輔助檢查？如果上述病人病例摘要如下：男,50歲，因持續(xù)性胸痛3小時(shí)入院。患者3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后疼痛,程度劇烈,呈撕裂樣,伴有后背部疼痛,發(fā)作暈厥1次，伴有大汗、皮膚濕冷。既往高血壓病史5年。査體:BP165/105mmHg，大汗，皮膚濕冷，痛苦面容，胸骨上窩聞及收縮期雜音，心率110次/分，律規(guī)整，無雜音。右側(cè)上肢脈搏較左側(cè)明顯減弱。心電圖T波低平，肌紅蛋白、心肌酶、肌鈣蛋白均正常。問題：診斷及鑒別診斷（簡(jiǎn)要分析）問題：進(jìn)一步應(yīng)作哪些必要的檢查?治療原則是什么？相關(guān)知識(shí)提問主動(dòng)脈夾層臨床特點(diǎn)有哪些？題2病例摘要：簡(jiǎn)要病史：男性,62歲，因發(fā)作性頭暈、乏力3月就診。査體：BP160/75mmHg，心肺（－）。提問：此病人可能的診斷是什么?采集病史包括哪些內(nèi)容?應(yīng)作哪些基本的輔助檢查？如果病例摘要如下：患者3月前出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、乏力，勞累及生氣后加重,自服腦清片等藥物。發(fā)病以來無胸痛、呼吸困難、肢體活動(dòng)障礙,睡眠較差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往高血脂病史2年,口服他汀類藥物后血脂控制正常。無藥物過敏史。無家族病史。査體:P68次/分，BP160/75mmHg?體型肥胖，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，心肺（－），腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:三大常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能均正常。問題：診斷及鑒別診斷（簡(jiǎn)要分析）問題：進(jìn)一步應(yīng)作哪些必要的檢查？治療原則是什么？相關(guān)知識(shí)提問高血壓臨床特點(diǎn)有哪些？題1參考答案：（一）本例患者胸痛待查，初步診斷為急性心肌梗死？主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，據(jù)此采集病史:1、現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別,詢問：（1）發(fā)病誘因：勞累,精神緊張，有無進(jìn)餐不當(dāng)?shù)?。?）胸痛性質(zhì)、程度、部位、傳導(dǎo)方向、持續(xù)時(shí)間、緩解情況等。（3）是否伴有頭暈、頭痛、呼吸困難、暈厥、惡心、嘔吐、大汗。（4）有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等相關(guān)癥狀.（5）二便，飲食，睡眠,體重情況。2、診療經(jīng)過是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查及治療情況。3、相關(guān)病史是否有藥物過敏史。有無類似發(fā)作,有無高血壓、冠心病、糖尿病及肺部疾病史，與相應(yīng)疾病鑒別.4、應(yīng)做測(cè)血壓、基本查體、心電圖、血常規(guī)、肌紅蛋白、心肌酶、肌鈣蛋白測(cè)定。分析步驟:1．診斷：考慮初步診斷主動(dòng)脈夾層。診斷依據(jù)：既往高血壓病史5年，持續(xù)性胸痛3小時(shí)，伴有后背部疼痛、暈厥；BP165/105mmHg，大汗，皮膚濕冷，痛苦面容胸骨上窩聞及收縮期雜音，右側(cè)上肢脈搏較左側(cè)明顯減弱等體征；心電圖無特異性改變。2．鑒別診斷：急性心肌梗死:心梗多逐漸加重，脈搏對(duì)稱，心電圖呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)改變，超聲、CT可明確診斷；急腹癥：急腹癥往往不伴有脈搏改變、暈厥等臨床情況，超聲可明確診斷。進(jìn)一步檢查：超聲心動(dòng)圖：快速、無創(chuàng)、便捷；CT、MRI：不適于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；主動(dòng)脈造影：急性期選擇性動(dòng)脈造影風(fēng)險(xiǎn)較大.治療原則：一般治療：臥床、監(jiān)測(cè)；止痛：?jiǎn)岱鹊?，疼痛緩解是停止擴(kuò)展的重要指標(biāo)；降壓：目標(biāo)收縮壓不超過100?120mmHg降低心肌收縮力：B受體阻滯劑、鈣拮抗劑；手術(shù)治療：介入治療:僅限于III型患者。與心肌梗死最大區(qū)別點(diǎn)在于該病除了劇烈持續(xù)性胸痛外，往往伴有其它特征性改變，如脈搏的變化，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、破裂后出血題2參考答案：該患者頭暈、乏力3月.查體血壓升高.考慮初步診斷原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓病代排。1．現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷,詢問以下：發(fā)作誘因：勞累、情緒變化等；發(fā)作持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、緩解因素等；伴隨癥狀:浮腫、心悸、耳鳴、夜尿增多情況；一般情況：消瘦、飲食等情況。2．診療經(jīng)過:是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查及治療情況,有無相關(guān)疾病的診斷，已經(jīng)應(yīng)用的藥物,對(duì)于考慮診斷高血壓患者應(yīng)當(dāng)注意應(yīng)用藥物對(duì)血壓的影響。3．既往史：應(yīng)到注意既往有無類似癥狀的發(fā)作，有無腎臟疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，有無高血壓危險(xiǎn)因素等情況。4．查體及輔助檢查:注意血壓、心率、體重，注意心肺情況、有無水腫表現(xiàn)、腹部腫塊、血管雜音等；輔助檢查應(yīng)當(dāng)包括血尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心電圖、血脂、血糖等，必要時(shí)要行動(dòng)態(tài)血壓、腎上腺及腎臟影像學(xué)檢查。（二）分析步驟：1．診斷：考慮初步診斷原發(fā)性高血壓（2級(jí)高危）。診斷依據(jù)：（1）中年男性,病史中出現(xiàn)頭痛、頭暈，曾經(jīng)有血壓超過正常，存在吸煙、年齡、性別等危險(xiǎn)因素,高血壓家族史；（2）患者查體血壓145/95mmHg,腹部無血管雜音；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查無腎臟病變支持證據(jù)。2．鑒別診斷:繼發(fā)性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多、庫(kù)欣綜合征、腎性高血壓等,往往存在高血壓以外的全身性或者臟器受累的表現(xiàn),如有特殊面容、體型、水腫等特殊癥狀及體征,并有相關(guān)特殊檢查支持診斷；（三）進(jìn)一步檢查：（1）血脂、血糖、血鉀等：評(píng)價(jià)有無危險(xiǎn)因素及有無繼發(fā)性因素；（2）眼底檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腎臟及腎上腺超聲或CT:評(píng)價(jià)靶器官損害及確定有無繼發(fā)性因素;（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè):指導(dǎo)診療。治療原則:一般治療:合理膳食,控制體重,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),控制各種危險(xiǎn)因素等；（1）藥物治療:長(zhǎng)期合理用藥（利尿劑、B受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACEI,ARB等），控制血壓到理想水平。（四）（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)及危險(xiǎn)分層:18歲以上成年人高血壓標(biāo)準(zhǔn):未服用降壓藥物的情況下收縮壓=140mmHg和（或舒張壓M90mmHg。如果服用降壓藥物低于此值也要診斷為高血壓。其危險(xiǎn)分層主要依賴其危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并臨床情況確定,具體不再詳述;（2）繼發(fā)性高血壓的診斷:主要為腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、大動(dòng)脈疾病等，各自均有特殊的支持證據(jù)，如腎實(shí)質(zhì)性高血壓可有尿檢異常，庫(kù)欣綜合征可有特殊面容、體型及實(shí)驗(yàn)室檢查，大動(dòng)脈疾病往往伴有無脈癥等；（3）各類降壓藥物的作用特點(diǎn)及禁忌癥:如利尿劑適于水鈉潴留，但可導(dǎo)致血脂、血糖、電解質(zhì)異常；B受體阻滯劑尤其適于合并冠心病者，不適于心動(dòng)過緩及支氣管哮喘者；鈣拮抗劑不適于心力衰竭者；ACEI不適于腎動(dòng)脈狹窄及嚴(yán)重腎功能不全者；（4）高血壓危象:包括高血壓急癥（伴有靶器官損害）及高血壓亞急癥（不伴有靶器官損害）兩類，治療要點(diǎn)是選擇合適的降壓藥物及給藥途徑，注意降壓速度及血壓目標(biāo)水平。心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核試卷二病例分析題1簡(jiǎn)要病史：男，55歲，因急性心肌梗死收入院.住院第二天心尖部出現(xiàn)2/6?3/6級(jí)收縮期雜音，間斷伴有喀喇音。提問:該患者最有可能診斷是什么？如果病例摘要如下:男，55歲，因急性心肌梗死收入院.住院第二天查體:頸靜脈無充盈，雙肺未聞及明顯濕啰音，心率85次/分，律規(guī)整，第一心音略降低,心尖部出現(xiàn)2/6?3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，間斷伴有喀喇音，經(jīng)過抗缺血治療后消失?雙下肢不腫?心電圖及TNT、TNI較入院無明顯改變，超聲心動(dòng)圖示：左室下壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良，輕度二尖瓣反流。問題:診斷及鑒別診斷（簡(jiǎn)要分析）問題：進(jìn)一步應(yīng)作哪些必要的檢查？治療原則是什么?相關(guān)知識(shí)提問急性心肌梗死知識(shí)要點(diǎn)有哪些？題2：簡(jiǎn)要病史：女，66歲，因感冒后出現(xiàn)雙下肢水腫伴活動(dòng)后胸悶、喘憋7天入院。既往冠心病，陳舊前壁心肌梗死病史3年,糖尿病病史10余年。提問：此病人可能的診斷是什么？采集病史及查體重點(diǎn)注意哪些內(nèi)容？應(yīng)作哪些基本的輔助檢查？如果病例摘要如下:女，66歲，因感冒后雙下肢水腫伴活動(dòng)后胸悶、喘憋7天入院，先步行上樓二層即出現(xiàn)喘憋、胸悶發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴有心慌,無胸痛、夜間呼吸困難，未作診療。既往冠心病，陳舊前壁心肌梗死病史3年，高枕臥位近半年，糖尿病病史10余年,長(zhǎng)期口服消心痛、阿司匹林、二甲雙胍等藥物，否認(rèn)其它重大病史。查體：頸靜脈充盈,雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在干啰音，雙肺底聞及少量濕啰音，心率115次/分,律不規(guī)整，心音強(qiáng)弱不一,心尖部及三尖瓣聽診區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音?肝大，肋下5cm。雙下肢水腫。血尿常規(guī)（一），超聲心動(dòng)圖：LVEFO.35。心電圖示：房顫，陳舊性前壁心肌梗死，缺血性ST—T改變。問題：診斷及鑒別診斷（簡(jiǎn)要分析）問題：進(jìn)一步應(yīng)作哪些必要的檢查？治療原則是什么？相關(guān)知識(shí)提問心功能不全知識(shí)要點(diǎn)有哪些？題1參考答案:（一）該患者急性心梗入院，入院后出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，伴有喀喇音，抗缺血治療后好轉(zhuǎn)?？紤]初步診斷急性心肌梗死，乳頭肌功能失調(diào)，乳頭肌斷裂代排.1．現(xiàn)病史:根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷，詢問以下：（1）發(fā)作誘因:有無憋氣、用力大便等；（2）體征持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、緩解因素等；（3）伴隨癥狀:呼吸困難、胸痛、黑懵等情況;（4）一般情況:飲食、大便是否通暢等情況.2．診療經(jīng)過：確定發(fā)作前的誘因，吸氧、改善心肌供血治療效果評(píng)價(jià)等.3．既往史：應(yīng)到注意既往有呼吸困難、胸痛等癥狀的發(fā)作，有無習(xí)慣性便秘等情況。4．查體及輔助檢查：注意血壓、心率、體重，注意有無心衰體征音，雜音的性質(zhì)、部位及其傳導(dǎo)等；輔助檢查應(yīng)當(dāng)包括心肌酶學(xué)、TNT、TNI、心電圖、床旁超聲心動(dòng)圖等檢查。（二）分析步驟：1．診斷:考慮初步診斷冠心病，急性下壁心肌梗死，二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)。診斷依據(jù):（1）急性心梗入院，入院后出現(xiàn)二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音，伴有喀喇音，抗缺血治療后消失，無明顯心衰癥狀；雙肺未聞及明顯濕啰音心尖部出現(xiàn)2/6?3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，間斷伴有喀喇音；超聲心動(dòng)圖示：左室下壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良，輕度二尖瓣反流。2．鑒別診斷:二尖瓣乳頭肌斷裂：多見于下壁心肌梗死，發(fā)作多有憋氣、突然用力等誘因，迅速出現(xiàn)呼吸困難等心衰癥狀，查體可見急性心衰體征，二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音,典型者可呈海鷗鳴樣，抗缺血治療仍然存在；進(jìn)一步檢查:多次心電圖檢查,動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化，尤其是有無梗死后新發(fā)心肌缺血改變；多次血清心肌酶學(xué)及TNT、TNI測(cè)定；檢測(cè)血脂、血糖、電解質(zhì)等；測(cè)定凝血功能(5)動(dòng)態(tài)觀察超聲心動(dòng)圖：注意超聲改變；必要時(shí)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)冠脈病變,確定合適的治療策略;恢復(fù)期行動(dòng)態(tài)心電圖、核素心肌顯像等評(píng)價(jià)性檢查治療原則：監(jiān)護(hù)及一般治療：臥床，吸氧，監(jiān)測(cè)，少食多餐，保持大便通暢等;解除疼痛:最有效的是開通梗死相關(guān)血管,在此之前應(yīng)用嗎啡、哌替定等藥物；抗血小板治療:阿司匹林，塞氯吡啶；抗凝治療：肝素類藥物既是溶栓輔助藥物,亦可單獨(dú)應(yīng)用；再灌注治療：溶栓，直接PCI,CABG；抗心律失常：針對(duì)不同類型心律失常選用合適藥物心力衰竭及休克治療；(四)急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)：于原有心絞痛發(fā)作性質(zhì)、程度、緩解方式的變化，這是區(qū)別于心絞痛的重要鑒別點(diǎn)；另外其發(fā)作可伴有明顯的全身癥狀及明顯的心血管體征也是重要鑒別點(diǎn);應(yīng)當(dāng)注意糖尿病、老年人容易出現(xiàn)無痛性心梗，可以表現(xiàn)為突發(fā)心衰、心律失常、猝死等情況，而無明顯胸痛。心電圖等是特征性改變,不再詳述；鑒別診斷歷來屬于考察重點(diǎn)范圍：與心絞痛鑒別不再?gòu)?fù)述，對(duì)于肺栓塞及主動(dòng)脈夾層注意其各自臨床特點(diǎn)：肺栓塞暈厥發(fā)生率高，且低氧血癥及右室負(fù)荷加重為其突出特點(diǎn)，右室心梗雖然也可出現(xiàn)低血壓暈厥及右室負(fù)荷加重，但是D—二聚體、CT等可作為鑒別診斷的重要手段；主動(dòng)脈夾層往往多見于既往高血壓患者,其突出特點(diǎn)受累血管的相關(guān)體征，如無脈癥等,心梗不會(huì)出現(xiàn)受累的外周血管，但是應(yīng)注意主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈亦可出現(xiàn)心肌梗死，CT、彩超等均可明確診斷。治療中溶栓是作為一個(gè)重點(diǎn)考察范圍：適應(yīng)癥,相對(duì)禁忌癥，絕對(duì)適應(yīng)癥,及其各自藥物特點(diǎn),尤其是適應(yīng)癥主要為以下幾點(diǎn):胸痛符合急性心肌梗死；相鄰兩個(gè)或者更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過O.lmV，或者新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯;起病短于12小時(shí)，若12~24小時(shí),患者仍存在嚴(yán)重胸痛，且ST段抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者。心梗的并發(fā)癥及其各自臨床特點(diǎn)：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心肌梗死后綜合征為重點(diǎn)，前者主要表現(xiàn)為心臟聽診的變化，及心功能變化為考察點(diǎn)，后者心包炎、胸膜炎等為考察方向。題2參考答案:一）該患者陳舊性心梗,感冒后胸悶、喘憋、雙下肢水腫入院.考慮初步診斷冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，慢性心功能不全（分級(jí)待定）;2型糖尿病。1．現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷，詢問以下：（5）發(fā)作誘因：上感與水腫等癥狀發(fā)作間隔、活動(dòng)耐量變化等;（6）水腫、喘憋等癥狀持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、緩解及加重因素等；（7）伴隨癥狀：呼吸困難、夜間呼吸困難、胸痛、心悸、腹脹、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等情況；（8）一般情況：飲食、體重、尿量變化等情況。2．診療經(jīng)過：是否就診，所行檢查項(xiàng)目及結(jié)果，是否應(yīng)用藥物,藥物種類及劑量，治療效果。5．既往史：應(yīng)到注意既往有無腎臟疾病、肝臟疾病、甲狀腺疾病、心包疾病等病史。6．查體及輔助檢查：注意血壓、心率，注意有無眼瞼浮腫、頸靜脈怒張、甲狀腺腫大、啰音及其范圍、移動(dòng)性等、心律、心臟雜音、肝臟、水腫等；輔助檢查應(yīng)當(dāng)包括血尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電圖等檢查。（二）分析步驟：2．診斷：考慮初步診斷冠心病，陳舊性前壁心肌梗死,無癥狀性心肌缺血，心律失常（房顫），慢性心功能不全（心功能III級(jí)）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：（1）感冒后雙下肢水腫伴活動(dòng)后胸悶、喘憋入院,既往冠心病，陳舊前壁心肌梗死病史3年,糖尿病病史10余年；（2）查體可見頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在干啰音，雙肺底聞及少量濕啰音,心率115次/分，律不規(guī)整，心音強(qiáng)弱不一，心尖部及三尖瓣聽診區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音。肝大，肋下5cm。雙下肢水腫；（3）超聲心動(dòng)圖LVEF降低，心電圖發(fā)現(xiàn)房顫及缺血性ST—T改變，同時(shí)血尿常規(guī)正常。2．鑒別診斷：（1）左心衰注意與肺源性呼吸困難相鑒別：支氣管疾病特點(diǎn)往往是青少年起病，其發(fā)作時(shí)干啰音為主，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)良好,其具有鑒別意義的檢查為肺功能檢查；（2）右心衰注意與縮窄性心包炎、肝源性、腎源性等其它原因?qū)е碌乃[相鑒別：心包疾病往往出現(xiàn)特有的體征如血壓、脈壓變化，奇脈等，肝源性及腎源性水腫,在水腫同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈充盈的特征性體征，另外其各自起病特點(diǎn)，水腫發(fā)生特點(diǎn)均有各自特點(diǎn).（三）進(jìn)一步檢查：（1）常規(guī)化驗(yàn)檢查：包括肝功、腎功能、電解質(zhì),甚至必要時(shí)行甲狀腺功能檢查;（2）心電圖發(fā)現(xiàn)異常者，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察心律變化；（3）X線檢查:注意肺部炎癥既可以是誘因，也可以是并發(fā)癥；（4）核素心肌顯像等；（5）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：適于嚴(yán)重心衰及診斷困難者。治療原則：（1）病因治療：原發(fā)病的治療，解除誘因,改善生活方式等；（2）減輕心臟負(fù)荷：休息，控制水鈉攝入，利尿劑的應(yīng)用，血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用；（3）增加心臟排血量：洋地黃類藥物的應(yīng)用，磷酸二酯酶抑制劑及B受體激動(dòng)劑的應(yīng)用.（4）ACEI、ARB、B受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑的應(yīng)用。（四）（1）鑒別診斷：急性左心衰和支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)的鑒別要點(diǎn)為一下幾點(diǎn)：基礎(chǔ)病變的不同，急性左心衰往往有基礎(chǔ)心臟病，支氣管哮喘往往發(fā)作于中青年，可有家族史;兩者查體有時(shí)候難于鑒別，這是因?yàn)榧毙宰笮乃ズ拖掷m(xù)狀態(tài)均可出現(xiàn)干濕性啰音；治療反應(yīng)不同,前者對(duì)利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等治療敏感,后者對(duì)支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好；超聲等可明確診斷。右心衰主要是與其它疾病導(dǎo)致的水腫鑒別，心包疾病導(dǎo)致的水腫往往伴有心音遙遠(yuǎn)、奇脈等表現(xiàn)，肝源性腎源性多有相關(guān)病史及誘因，水腫發(fā)作、表現(xiàn)各有其特點(diǎn)，影像學(xué)及血清學(xué)等檢查可明確診斷；（2）注意心衰發(fā)作的誘因：重點(diǎn)為感染及心律失常為其常見誘因，兩者既可為誘因也可為并發(fā)癥；（3）治療中利尿劑、洋地黃類藥物、B受體阻滯劑為重點(diǎn)：利尿劑的不良反應(yīng)，洋地黃中毒的表現(xiàn)及處理措施，B受體阻滯劑的應(yīng)用注意事項(xiàng)。心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核試卷三病例分析題1簡(jiǎn)要病史:男，60歲，急性下壁心肌梗死入院后出現(xiàn)頭暈、暈厥發(fā)作.心率38次/分，律規(guī)整。提問：此病人可能的診斷是什么?采集病史及查體重點(diǎn)注意哪些內(nèi)容？應(yīng)作哪些基本的輔助檢查？如果病例摘要如下:男，60歲，因急性下壁心肌梗死入院。入院后出現(xiàn)頭暈、暈厥發(fā)作，無肢體活動(dòng)障礙，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無持續(xù)性胸痛.既往冠心病，心絞痛病史3年。查體P38次/分，BP120/70mmHg。肺（一），心率38次/分，律規(guī)整，聞及第三心音及大炮音。肝脾未及，雙下肢無靜脈曲張及水腫。生理反射存在，病理征（一）。心電圖：皿。房室傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖：左室下壁動(dòng)度近乎消失。問題：診斷及鑒別診斷（簡(jiǎn)要分析）問題：進(jìn)一步應(yīng)作哪些必要的檢查?治療原則是什么?相關(guān)知識(shí)提問緩慢性心律失常知識(shí)要點(diǎn)有哪些？題2：簡(jiǎn)要病史：女，65歲，因發(fā)作性胸痛、呼吸困難3年，近期胸痛、呼吸困難、頭暈、黑懵加重入院。既往風(fēng)濕熱病史多年。提問：此病人可能的診斷是什么？采集病史及查體重點(diǎn)注意哪些內(nèi)容?應(yīng)作哪些基本的輔助檢查?如果病例摘要如下:女，65歲，因發(fā)作性胸痛、呼吸困難3年入院。既往風(fēng)濕熱病史多年，現(xiàn)長(zhǎng)期口服地高辛、氫氯噻嗪等藥物.近期逐漸出現(xiàn)胸痛、呼吸困難加重，伴有頭暈、黑懵等臨床表現(xiàn)，快步行走即刻出現(xiàn)上述癥狀，含服硝酸甘油可緩解胸痛，無意識(shí)喪失及肢體活動(dòng)障礙。查體:BP95/55mmHg?雙肺底聞及濕啰音，心率80次/分，律規(guī)整，胸骨左緣第3、4肋間聞及粗糙4/6級(jí)收縮期雜音及舒張期雜音，向頸部傳導(dǎo)，心尖部聞及2/6級(jí)收縮期雜音，脈搏細(xì)小。生理反射存在，病理征（一）。心電圖示ST段下移，T波低平?超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴中度反流，二尖瓣中度反流，LVEF0。30。問題:診斷及鑒別診斷（簡(jiǎn)要分析）問題：進(jìn)一步應(yīng)作哪些必要的檢查?治療原則是什么？相關(guān)知識(shí)提問瓣膜病知識(shí)要點(diǎn)有哪些?題1參考答案：該患者急性下壁心肌梗死，入院后出現(xiàn)頭暈、暈厥發(fā)作，心率38次/分，律規(guī)整?？紤]初步診斷冠心病，急性下壁心肌梗死，心律失常類型待定。1．現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷，詢問以下：頭暈、暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、緩解及加重因素等；伴隨癥狀：胸痛、心悸、呼吸困難、抽搐、暈厥后意識(shí)及肢體活動(dòng)、嘔吐等情況;一般情況：意識(shí)等情況。2．診療經(jīng)過：治療過程中對(duì)于各種藥物的反應(yīng)，以及有無胸痛等心梗相關(guān)癥狀的再次出現(xiàn)。7．既往史：應(yīng)到注意既往有無類似癥狀的發(fā)作、有無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、靜脈曲張等病史。8．查體及輔助檢查：注意血壓、心率，注意有無頸靜脈怒張、啰音及其范圍、移動(dòng)性等、心律、心臟雜音、病理征等；輔助檢查應(yīng)當(dāng)包括心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查.分析步驟：診斷：考慮初步診斷冠心病，急性下壁心肌梗死,111。房室傳導(dǎo)阻滯。診斷依據(jù):急性下壁心肌梗死入院后出現(xiàn)頭暈、暈厥發(fā)作；既往冠心病，心絞痛病史3年心率38次/分，律規(guī)整,聞及第三心音及大炮音；生理反射存在，病理征(－)心電圖：111。房室傳導(dǎo)阻滯。2．鑒別診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的暈厥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的上述癥狀，往往伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，肢體活動(dòng)障礙及病理征等定位體征,CT、MRI及腦脊液檢查可明確診斷；其它心血管疾病:心功能不全、心梗、心絞痛、主動(dòng)脈夾層等亦可出現(xiàn)類似癥狀，但是其往往出現(xiàn)相關(guān)的特殊表現(xiàn),動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等可明確診斷進(jìn)一步檢查：一般性檢查:肝功、腎功、血糖及血?dú)夥治龅?；心臟相關(guān)檢查：包括超聲心動(dòng)圖、心肌酶學(xué)、阿托品實(shí)驗(yàn)、TNT、TNI、病毒感染相關(guān)血清學(xué)等檢查，必要時(shí)心內(nèi)電生理及冠狀動(dòng)脈造影;其它疾病相關(guān)檢查:神經(jīng)系統(tǒng)、頸椎病相關(guān)的CT、MRI等,必要時(shí)腦脊液檢查；治療原則：病因治療；藥物治療：M受體激動(dòng)劑、B受體激動(dòng)劑等，注意其潛在致心律失常作用；起搏治療：(四)緩慢型心律失常的臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為臟器供血不足的表現(xiàn)，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)；（2）緩慢型心律失常的病因：心肌炎、冠心病、退行性變等,注意明確病因?qū)τ谄渲委熂芭袛囝A(yù)后有重要意義;（3）治療：分為藥物治療及起搏治療兩方面。注意藥物治療的不良反應(yīng)不要為其致心律失常作用，尤其是B受體激動(dòng)劑潛在的致心律失常作用限制其臨床應(yīng)用。起搏治療分為臨時(shí)起搏及永久起搏兩方面，注意兩者適用范圍的不同。題2參考答案：（一）該患者發(fā)作性胸痛、呼吸困難3年，近期胸痛、呼吸困難、頭暈、黑懵加重，既往風(fēng)濕熱病史多年.考慮初步診斷風(fēng)濕性心臟病，主動(dòng)脈瓣狹窄，聯(lián)合瓣膜病變？根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷，詢問以下：（1）胸痛、黑懵等癥狀發(fā)作持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、緩解及加重因素等;（2）伴隨癥狀：心悸、胸悶、咳嗽、關(guān)節(jié)痛、意識(shí)喪失、肢體活動(dòng)等情況;（10）一般情況：意識(shí)等情況。1．診療經(jīng)過:就診經(jīng)過，相關(guān)檢查及其結(jié)果，應(yīng)用的藥物及治療效果、不良反應(yīng).2．既往史:應(yīng)到注意既往有無類似癥狀的發(fā)作、有無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、有無家族史等病史。3．查體及輔助檢查：注意血壓、心率，注意有無頸