黃疸的診斷和鑒別診斷

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FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院普外科徐來喜

PUWAIKE

XULAIXI

黃疸的診斷與鑒別診斷近況

HUANGDANDEZHENDUANYUJIANBIEZHENDUANJINKUANGFENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

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（1）.血液中衰老的紅細胞（80%~85%）。

（2）.骨髓中幼稚紅細胞的血紅蛋白。

（3）.肝內含亞鐵血紅素的蛋白質（15%~20%）。

膽紅素的來源:

黃疸(jaundice)是一種臨床癥狀,是由于血清內膽紅素濃度增高,致鞏膜、皮膚、粘膜等黃染。

正常人血清總膽紅素(TB)低于17.1umol/L,直接膽紅素(CB)低于3.4umol/L,非結合膽紅素（UCB）13.68μmol/L，

當總膽紅素高于34.2umol/L,鞏膜出現(xiàn)黃染。

若總膽紅素為20.5umol/L～34.2umol/L稱隱性黃染。

黃疸程度可分輕度:總膽紅素為20.5umol/L～34.2umol/L;中度:>34.2umol/L～171umol/L;重度:>171umol/L～684umol/L;但除非并發(fā)腎功能衰竭,血清膽紅素不會超過500umol/L。

一、正常值：

膽紅素的代謝過程可分為三步：

(1)攝?。貉褐校洪g膽+白蛋白→肝臟(2)結合：在肝臟進行間膽與Y、Z兩種載體蛋白結合→微粒體(經(jīng)葡萄糖醛酸轉移酶催化)與葡萄糖醛酸結合→膽紅素葡萄糖醛酸酯(結合膽紅素或稱直接膽紅素)。(3)排泌：機制不完全清楚，據(jù)認為是通過主動轉運的耗能過程完成。直膽→膽道→腸腔(經(jīng)細菌脫氫作用)→尿膽原→大部份氧化→糞膽原→隨大便排出。小部分

3→“腸肝循環(huán)?！?/p>

間接膽紅素(游離膽紅素或非結合膽紅素UCB)：需與血清白蛋白結合而輸送，為脂溶性，不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿中不出現(xiàn)。

直接膽紅素(結合膽紅素CB)：水溶性，可通過腎小球濾過從尿中排出。FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院二、膽紅素的代謝過程

4膽紅素的代謝過程白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉移酶膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯（膽汁郁積）

膽紅素葡萄糖醛酸由尿排出由糞便排出尿膽原白蛋白膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓

成熟中紅細胞破壞、肝內含有亞鐵血紅素的蛋白質（旁路膽紅素，占15%~20%）膽紅素

+白蛋白網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)衰老紅細胞破壞占80%~85%UDPUDPGA幼稚紅細胞的

血紅蛋白

4膽紅素的代謝過程肝腎腸FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院結腸細菌B葡萄糖醛酸甘酶

脫氫水解還原尿膽原

膽紅素經(jīng)膽小管排泄的過程（即：轉運結合膽紅素）面向膽小管的肝細胞膜，在對抗膽紅素濃度梯度的情況下排入膽汁，完成膽紅素來自血漿轉運至膽汁的全過程。

5+白蛋白HB+旁路膽紅素間膽（脂UCB）+Y.Z蛋白葡萄糖醛酸脂直膽（水CB）

肝膽紅素葡萄糖醛酸苷轉移酶催化轉換

非結合膽紅素--葡萄糖醛酸--結合膽紅素。此步驟需要膽紅素葡萄糖醛酸苷轉移酶的參與催化。

苯巴比妥類藥物能誘導此酶的生成，促進與葡萄糖醛酸結合。

新生兒高膽紅素血癥，該結合酶減少是其發(fā)病的主要因素。膽道糞膽原FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院膽紅素的代謝過程

6FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院HB+旁路膽紅素直膽（水）膽道+白蛋白膽紅素的代謝過程間膽（脂）+Y.Z蛋白葡萄糖醛酸脂膽紅素葡萄糖醛酸甘轉移酶催化轉換

肝10%糞膽原結腸尿膽原細菌B葡萄糖醛酸甘酶

脫氫水解還原

膽汁中的膽紅素雙葡萄糖醛酸苷極性化合物，不易被小腸吸收，在結腸，由于細菌的B葡萄糖醛酸苷酶作用將結合膽紅素水解、還原成尿膽原。尿膽原是非極性化合物易被小腸吸收，在結腸僅有極小部分被吸收～肝、腎排泄（腸肝循環(huán)）。腎尿膽原腸肝循環(huán)

當肝細胞功能損害時，經(jīng)肝臟的再排泄發(fā)生障礙，尿中的排泄增加（酒精肝、發(fā)熱、心衰、病肝）的早期階段會出現(xiàn)尿膽素原尿。UCB與清蛋白結合非常緊密，不能經(jīng)腎小球過濾，正常尿中無UCB。90%

7FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院HB+旁路膽紅素直膽（水）尿膽原腎膽道+白蛋白膽紅素的代謝過程

正常情況下，膽紅素進入與離開血循環(huán)保持動態(tài)平衡，使血中膽紅素濃度保持相對恒定，總膽紅素波動于1.7-17umol/L之間。糞膽原結腸尿膽原細菌B葡萄糖醛酸甘酶

脫氫水解還原間膽（脂）+Y.Z蛋白葡萄糖醛酸脂

膽紅素葡萄糖醛酸甘轉移酶催化轉換

腸肝循環(huán)肝肝內膽汁淤積

肝內膽管阻塞

肝外膽管阻塞

先天性非溶血性黃疸

8三、黃疸的分類

1、按病因發(fā)病學

溶血性黃疸

肝細胞性黃疸

阻塞性黃疸

罕見FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

9生成過多攝取障礙結合障礙

非結合膽紅素升高為主

結合膽紅素升高為主肝內膽汁淤積某些先天性黃疸肝內、外膽管阻塞FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院2、按膽紅素性質

糞（尿）膽原

四、尿膽紅素（–）結合膽紅素網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細胞>5%

總膽紅素其中非結合尿膽原（+）血液FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

10四、病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)膽紅素比值80%以上一）溶血性黃疸的發(fā)病機理

凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。①先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥；②后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。

由于溶血紅細胞大量破壞,血中非結合膽紅素增多,超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力，導致血中非結合膽紅素潴留,若肝臟清除膽紅素功能正常,即使是嚴重溶血,血清膽紅素濃度也在153.9umol/L之內,尿膽原則可明顯增高;隨著溶血加重,血紅蛋白減少,缺氧而導致肝細胞功能損害,削弱了肝細胞對膽紅素的代謝功能，使非結合膽紅素在血中潴留，發(fā)生肝細胞性黃疸,而成混合性黃疸。

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病因和發(fā)病機制FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

12FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢。急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或茶色)，嚴重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。

實驗室檢查：血清TB增加，以非結合膽紅素為主。由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。腸內的尿膽原增加，重吸收至肝內者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝處理比正常增多的尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。急性溶血時尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細胞增加、骨髓紅細胞系列增生旺盛等代償表現(xiàn)。二）肝細胞性黃疸的發(fā)病機理尿膽紅素(+)尿膽原(+)結合膽紅素非結合膽紅素紅細胞

血紅蛋白非結合膽紅素

結合膽紅素(肝細胞壞死)壞死肝細胞對膽紅素的攝取、結合、排泄均有障礙

糞（尿〕膽原血液網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)

13FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

14各種使肝細胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、敗血癥等。

由于肝細胞的損傷可導致肝細胞在掇取、結合、轉運和排泄膽紅素障礙,因而血中的UCB增加。而未受損的肝細胞仍能將UCB轉變?yōu)镃B。CB一部分仍經(jīng)毛細膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細胞返流入血中，亦可因肝細胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸。FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

病因和發(fā)病機制減退，嚴重者可有出血傾向。

15FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

皮膚、粘膜淺黃至深黃色，伴有皮膚瘙癢。疲乏、食欲

實驗室檢查：血中CB與UCB均增加，黃疸型肝炎時，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性試驗陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液檢查有不同程度的肝功能損害。臨床表現(xiàn)：

尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少結合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)紅細胞血紅蛋白非結合膽紅素

結合膽紅素非結合膽紅素血液三）膽汁淤積性黃疸

16FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

肝內膽汁淤積:---

毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪，甲基睪丸酮等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復發(fā)性黃疸等。

肝內阻塞性膽汁淤積,亦稱內科黃疸。由于肝細胞質膜結構功能改變,微絲和微管功能障礙,毛細膽管膜通透性增加及細小膽管上皮壞死,都可影響膽紅素排泌障礙,導致肝內膽汁淤滯,血中膽紅素增高。

肝外阻塞致肝外--肝內膽管漸進性擴張,肝內膽管膽汁淤積,使膽總管內壓力增高,連接膽小管和毛細膽管的Hering壺腹破裂,膽汁進入淋巴液繼而進入血液,使血中結合膽紅素增高，阻塞性黃疸與肝細胞黃疸互為轉化,亦可致混合性黃疸。

肝內阻塞性膽汁淤積:-

肝內泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲)肝內性：肝外性：膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

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病因和發(fā)病機制

18FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。

實驗室檢查：血清CB增加，尿膽紅素試驗陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。

Rotor綜合癥:系由肝細胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現(xiàn)黃疸，預后好。

Dubin-Johnson綜合征:肝細胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)毛細膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。肝穿刺組織學檢查可發(fā)現(xiàn)肝細胞內有深棕色色素顆粒（黑肝)。

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Gilbert綜合征:系由肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。

非結合膽紅素增高型

結合膽紅素增高型FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院常見的成人先天性非溶血性黃疸

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假性黃疸：進食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染，但無膽紅素升高。老年人球結膜下有脂肪堆積，呈黃色，但分布不均勻。

部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。色澤：淺黃、黃色、金黃或黃綠、綠黃或純綠色

五、黃疸的診斷和鑒別診斷

黃疸的識別

21FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎。幼年：先天性非溶血性黃疸。兒童與青壯年：病毒性肝炎。中老年：肝硬化、結石、腫瘤。接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長期酗酒史、肝毒性藥物和化學物接觸史。過去史：膽結石、膽道蛔蟲癥、膽道手術史、肝移植后。妊娠：

妊娠期復發(fā)性膽淤、妊娠期急性脂肪肝、嚴重妊高癥。家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者。病史

腹痛：

肝區(qū)隱痛或脹痛病毒性肝炎、肝癌。局部陣發(fā)性絞痛膽石癥、膽道蛔蟲癥。上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解胰頭癌。消化不良:病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤。皮膚瘙癢：梗阻性黃疸和肝細胞性黃疸。尿\糞顏色的改變：溶血性黃疸急性發(fā)作：尿色呈醬油色，糞色加深。

肝細胞性黃疸：尿色加深，糞色淺黃。

膽汁淤積性黃疸：尿色如濃茶，糞色變淺或呈白陶土色。病程：

病毒性肝炎

一般2~4周自行消退。膽石癥間歇性、癌腫

進行性加深。藥物性出現(xiàn)較快，消退也快。病毒性肝炎、肝硬化伴有進行性肝細胞壞死者---低熱。膽總管結石并發(fā)膽管炎、細菌性肝膿瘍---高熱。惡性淋巴瘤---間歇熱。發(fā)熱：癥狀豐都中山醫(yī)院FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

22皮膚：

皮膚黃疣-膽汁淤積。皮膚黝黑、毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退。肝臟：急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質地軟而有壓痛。肝硬化-質地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細顆粒。肝癌-肝臟顯著增大，硬而有壓痛。急性肝壞死-肝濁音界縮小。膽石癥并發(fā)膽管炎、細菌性肝膿腫-腫大伴明顯壓痛脾臟：

溶血性黃疸

23肝硬化伴門脈高壓-脾腫大。FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

體征

溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸

臨床檢查區(qū)別機制

溶血性貧血（先天、后天）生成過多輕度（淺檸檬色）寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嘔吐、腰痛、貧血、Hb尿肝炎、肝硬化攝取、結合、排泄、障礙淺-深黃色乏力、納差、

出血傾向結石、腫瘤、毛細膽管炎肝內外梗阻深黃色（暗黃色）

腹痛、瘙癢、心悸、白陶土大便病因黃疸程度伴隨癥狀

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項目溶血性

肝細胞性

膽汁淤積性黃疸的臨床類型,機制

FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸

的實驗室檢查區(qū)別項目

UCB

增加

增加

增加5′-核苷酸酶(5′-NT)正常

輕度增高

明顯增高脂蛋白-X(LP-X)

—

十

—

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CB

正常

增加

明顯增加

CB/TB

＜15％-20％＞30％-40％＞50％-60％尿膽紅素—

十

十十尿膽原增加

輕度增加減少或消失ALT、AST正常

明顯增高可增高ALP

正常

增高

明顯增高

r-GT

正常

增高

明顯增高

PT

正常

延長

延長

對V1tK反應無

差好溶血性肝細胞性膽汁淤積性

血漿蛋白正常

Alb降低Glob升高正常黃疸的臨床類型,FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

肝炎、藥物

膽管炎、結石、腫瘤

癥狀緩解

黃疸出現(xiàn)

黃疸加重

癥狀也重病因黃疸與癥狀關系

肝

臟

輕～中度腫大

中～重度腫大GPT、GOT升

高

升高不著ALP(AKP)GGT

升高不明顯

升高明顯ALP同功酶

ALP-Ⅱ增高

ALP-Ⅶ增高5′---NT核苷酸酶

升高不明顯

升高明顯

LP--X脂蛋白-X

增高<200mg增高明顯>300mg

凝血酶原時間

Vit.k不能糾正

Vit.k可以糾正B超

肝內、外膽管不擴張

肝內、外膽管擴張激素試驗性治療

血清膽紅素降低

項目肝內膽汁淤積

肝外阻塞肝內、肝外阻塞性黃疸鑒別檢測指標

26以上無反應FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

27實驗室及其他檢查本地化優(yōu)勢價格優(yōu)勢技術能力

肝功能代謝試驗

血液學檢查

B超、CT或MRI檢查

腹腔鏡檢查和肝穿刺活檢FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

首先確定直接或間接膽紅素增高,正常人血清CB/TB為20%～35%,若CB/TB<15%～20%,可進一步行溶血有關檢查,如外周血網(wǎng)織細胞增多>5%～20%,幼紅細胞一般不超過1%,骨髓有核細胞增多。尿膽元增多,而尿膽紅素陰性,自身免疫性溶血時,抗人體球蛋白Coombs陽性。

若CB/TB>50%～60%,考慮阻塞性黃疸;然后分析是肝內膽汁淤滯或肝外膽管梗阻,反映肝內膽汁淤積酶ALP、GGT、5′-NT增高不如GPT、GOT升高明顯,而肝外阻塞GPT、GOT增高不明顯而ALP、GGT、5′-NT增高明顯。ALP、GGT、5′-NT是膽道疾病酶,一般而言,

此三種酶肝外阻塞>肝內膽汁淤積,完全阻塞>部分阻塞,癌性阻塞>良性阻塞。阻塞性黃疸,尿膽紅素增加,若完全梗阻,膽汁不能排入腸道,無尿膽原形成,故尿膽元陰性,糞便呈白陶土色。若CB/TB>30%～40%,則考慮肝細胞黃疸,尿膽紅素及尿膽元均可呈陽性。

28FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

六、黃疸的診斷步驟,可按以下程序進行

常規(guī)化驗病史、體檢黃疸待查程序

29FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院

30FENGDUZHONGSHANYIYUAN豐都中山醫(yī)院（1）、B型超聲顯象:檢測能確定膽總管擴張率為86%～99%。正常人膽總管直徑≤6mm。膽總管擴張?zhí)崾具h端梗阻、膽囊與膽總管擴張?zhí)崾竟Ｗ栌趦烧邊R合部以下；肝內膽管擴展而肝外膽管不擴張?zhí)崾竟Ｗ柙诟伍T；膽總管和胰管雙擴張,梗阻在壺腹部。結石的確診率73%～87%,區(qū)別良惡性腫瘤分別為61%～77%、90%～91%,胰頭癌符合率80%。（2）、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影(PTC)（3）、十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)（4）、CT：診斷膽管擴張準確率為94%,判斷梗阻病因準確率在80%左右。CT診斷胰腺癌正確率95.35%；,對惡性黃疸