DRG下的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理難點(diǎn)及解決途徑

DRG下的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理難點(diǎn)及解決途徑我國(guó)公立醫(yī)院長(zhǎng)期面臨著財(cái)政資金投入不足、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)格難以調(diào)整到合理價(jià)格水平的現(xiàn)狀，隨著藥品和耗材零加成政策的實(shí)施以及DRG收付費(fèi)試點(diǎn)的推進(jìn)，公立醫(yī)院按項(xiàng)目寸費(fèi)后付制向按病種打包付費(fèi)的預(yù)付制改革逐步推進(jìn)，使公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)面臨巨大挑戰(zhàn)。本文希望能夠?yàn)榧磳?shí)施或正在實(shí)施DRG的公立醫(yī)院提供一定的借鑒和幫助。一、醫(yī)院實(shí)施DRG支付的背景近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快及居民健康意識(shí)的提高，我國(guó)醫(yī)保支出不斷攀升，醫(yī)保結(jié)存資金的支付能力急劇下降，在降低運(yùn)行成本、保障醫(yī)療質(zhì)量、不斷提升醫(yī)療水平的前提下實(shí)施醫(yī)?？刭M(fèi)成為長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，因此，DRG支付方式變革在此背景下應(yīng)運(yùn)而生。2019年5月，四部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，將30個(gè)城市作為國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，DRG收付費(fèi)改革在全國(guó)范圍全面展開(kāi)。二、醫(yī)院實(shí)施DRG支付的意義DRG支付能夠促使醫(yī)院整合內(nèi)部各項(xiàng)資源，如人力資源，耗材，藥品，醫(yī)療機(jī)器使用效率等，不斷提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，同時(shí)，壓縮降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提高內(nèi)部運(yùn)營(yíng)效率和水平，提升患者滿意度，這樣既能使人民群眾從中獲得真正的實(shí)惠又能保證公立醫(yī)院的效益水平，兼顧了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，有利于促使醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)健康穩(wěn)定的發(fā)展。三、醫(yī)院實(shí)施DRG存在的難點(diǎn)1、醫(yī)療人員參與度不夠，地方術(shù)語(yǔ)集不規(guī)范國(guó)家積極推進(jìn)DRG收付費(fèi)改革，但因許多醫(yī)院尚未真正使用DRG收付費(fèi)制度且宣傳力度不大，導(dǎo)致很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG相關(guān)制度和知識(shí)了解甚少；統(tǒng)一的臨床編碼和分組標(biāo)準(zhǔn)作為DRG收付費(fèi)模式分組的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和基本工具，目前這些工具的使用狀況還較為混亂，地方術(shù)語(yǔ)集廣泛存在，又整理不佳，無(wú)法準(zhǔn)確上傳和上報(bào)數(shù)據(jù)，又缺乏推進(jìn)DRG相關(guān)的具體配套方案和措施，沒(méi)有專門的推進(jìn)、實(shí)施和監(jiān)管的機(jī)構(gòu)以及部門，沒(méi)有相關(guān)法律法規(guī)和文件，缺乏完善的醫(yī)院配套系統(tǒng)、統(tǒng)一的病案編碼，這些因素均制約著公立醫(yī)院目前難以形成一個(gè)完整有效的DRG運(yùn)營(yíng)體系。2、依據(jù)診斷分組總額付費(fèi)不利于新技術(shù)的應(yīng)用、開(kāi)展和推廣以往醫(yī)院內(nèi)執(zhí)行按項(xiàng)目收費(fèi)時(shí)，新技術(shù)和新產(chǎn)品的實(shí)施和推廣能為醫(yī)院整體帶來(lái)更多的效益，投入與產(chǎn)出呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)關(guān)系；醫(yī)?；饘?duì)于DRG付費(fèi)更多的是參考CMI情況，然而新技術(shù)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)意味著更高的投入成本，基于控費(fèi)總額及治療效果無(wú)法保證的情況下未必會(huì)給醫(yī)療人員帶來(lái)正向的激勵(lì)作用，反而可能會(huì)嚴(yán)重削弱醫(yī)護(hù)人員硏發(fā)新技術(shù)、新產(chǎn)品的熱情和積極性、創(chuàng)新性，不利于整體醫(yī)療水平的提升。3、病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量不高，填報(bào)真實(shí)性無(wú)法保證DRG收付費(fèi)制度下，住院病人依據(jù)疾病入組情況支付定額的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與定額醫(yī)療費(fèi)用相比較，超過(guò)的費(fèi)用由醫(yī)院自掏腰包，自行墊付；結(jié)余的費(fèi)用算作盈余，歸醫(yī)院所有。與按病種收費(fèi)相比，DRG的劃分更加細(xì)致入微，考慮到了不同的并發(fā)癥對(duì)收費(fèi)組合的影響程度及大小。因此，醫(yī)生可能會(huì)為了增加收入或效益，隨意填寫(xiě)或歪曲病案信息，增強(qiáng)并發(fā)癥的程度，讓“小病”變“疑難病”或“大病”。與此同時(shí)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量依然有待進(jìn)一步改善和提高，例如，主要診斷和該項(xiàng)手術(shù)操作編碼填寫(xiě)錯(cuò)誤或者有遺漏，均可能會(huì)導(dǎo)致疾病分組結(jié)果有瑕疵或者存在錯(cuò)誤。4、大型醫(yī)院集聚效應(yīng)依舊顯著，不利于分級(jí)診療推廣DRG是基于以質(zhì)量為中心的付費(fèi)控制模式，醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療技術(shù)的強(qiáng)弱程度決定著醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付總額的高低和多少。大型醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)、醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)，人民群眾在看病時(shí)更加信任和愿意前往，同時(shí)短期內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)法在核心技術(shù)和醫(yī)療水平、機(jī)器設(shè)備、醫(yī)療人員自身素質(zhì)和技術(shù)水平上趕超大型醫(yī)院，因此，DRG支付制度的改革未必能改變大型醫(yī)院自身的集聚效應(yīng)和現(xiàn)象，不利于分級(jí)診療政策的落地實(shí)施和推廣。5、未考慮價(jià)格水平的影響現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院采用DRG支付方式一般使用歷史成本法，即根據(jù)往年該醫(yī)院該診斷組住院患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支付情況來(lái)確定現(xiàn)行DRG支付成本標(biāo)準(zhǔn)。然而實(shí)際上，DRG的成本標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)該一成不變，而應(yīng)該隨著宏觀調(diào)控，通貨膨脹或通貨緊縮、物價(jià)水平等相關(guān)因素的變化而有所變化和調(diào)整。因此，我國(guó)公立醫(yī)院DRG支付結(jié)算時(shí)應(yīng)當(dāng)要實(shí)時(shí)地或周期性地根據(jù)價(jià)格水平波動(dòng)進(jìn)行DRG成本標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)時(shí)調(diào)整和更新。6、DRG增大了醫(yī)院資金的管理風(fēng)險(xiǎn)DRG的特點(diǎn)是定額標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)付制和總額控制，醫(yī)院對(duì)超出定額的費(fèi)用需要自行承擔(dān)，這無(wú)形中增大了醫(yī)院資金的管理風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，之前醫(yī)院實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目寸費(fèi)，只要提供醫(yī)療服務(wù)，就會(huì)有醫(yī)療收入，所以相當(dāng)一部分醫(yī)院會(huì)選擇擴(kuò)張型戰(zhàn)略，但是這樣可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的情況出現(xiàn)。在實(shí)行DRG付費(fèi)后，每個(gè)病種都有固定的費(fèi)用，這就強(qiáng)制要求醫(yī)院由注重?cái)?shù)量轉(zhuǎn)變到注重質(zhì)量上來(lái)，通過(guò)綜合考慮醫(yī)療機(jī)器的使用及效能分析、藥品的用法和用量、是否手術(shù)或者保守治療等，細(xì)化管理住院成本，對(duì)醫(yī)院資金使用效率提出更高更精細(xì)化的要求。7、病種臨床路徑質(zhì)量控制可能不到位，醫(yī)療質(zhì)量安全可能存在隱患DRG是根據(jù)臨床路徑在住院期間必須給患者提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。醫(yī)院可能通過(guò)其他多種方式達(dá)到醫(yī)療控費(fèi)的目的，例如縮短患者住院天數(shù)或?qū)⑵浞纸獾阶≡呵暗臋z查處置中另行收取費(fèi)用，醫(yī)療質(zhì)量安全可能會(huì)被打折扣或者受到一定程度的影響。8、不太規(guī)范的臨床路徑導(dǎo)致分組未必準(zhǔn)確DRG存在一個(gè)假設(shè)，即住院費(fèi)用與資源消耗是呈現(xiàn)正相關(guān)，即臨床路徑是規(guī)范的，然而，目前國(guó)內(nèi)許多公立醫(yī)院并沒(méi)有規(guī)范臨床路徑，因此單純以住院費(fèi)用作為分類的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定程度的偏差和錯(cuò)誤。四、解決途徑和方法1、加大政策培訓(xùn)宣傳力度，不斷完善本地術(shù)語(yǔ)與編碼的對(duì)接統(tǒng)一醫(yī)院應(yīng)通過(guò)定期組織大型培訓(xùn)和實(shí)時(shí)答疑解惑，讓醫(yī)務(wù)人員更好地掌握和運(yùn)用DRG；此外，應(yīng)持續(xù)完善本地CCHI編碼庫(kù)，不斷梳理本地術(shù)語(yǔ)與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)的對(duì)接和統(tǒng)一；開(kāi)展省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與《中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼》的對(duì)接，全面實(shí)現(xiàn)服務(wù)操作與項(xiàng)目收費(fèi)“兩碼合一”，便于規(guī)范病案首頁(yè)診斷術(shù)語(yǔ)與服務(wù)操作，為未來(lái)DRG在公立醫(yī)院的全方位覆蓋做好準(zhǔn)備和鋪墊。2、加快醫(yī)院信息化建設(shè)，優(yōu)化電子病歷醫(yī)院應(yīng)積極開(kāi)展信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷優(yōu)化和完善電子病歷信息系統(tǒng)建設(shè)。電子病歷與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷相比能自動(dòng)生成住院患者的個(gè)人信息、以往病史、病情、過(guò)敏藥物及就診結(jié)果、治療效果等相關(guān)信息，使醫(yī)療人員的工作效率更高、信息傳遞速度更加準(zhǔn)確、更加快捷。此外，電子病歷系統(tǒng)能夠?qū)εR床醫(yī)生錄入的相關(guān)病人信息進(jìn)行自動(dòng)索檢并及時(shí)快速發(fā)現(xiàn)其中可能存在的疏漏及錯(cuò)誤，有助于病歷信息質(zhì)量的改善和提升。3、不斷提高病案首頁(yè)信息的規(guī)范性、準(zhǔn)確性及完整性公立醫(yī)院臨床醫(yī)生忙于救治病人或者開(kāi)展手術(shù)，只能利用加班時(shí)間填寫(xiě)病案首頁(yè)，在疲憊狀態(tài)下，容易出現(xiàn)住院患者病情診斷與所填內(nèi)容不符、診斷誤寫(xiě)、遺漏、編輯錯(cuò)誤等情況和問(wèn)題，在一定程度上造成了病案首頁(yè)信息質(zhì)量不高，內(nèi)容的失真。這就要求臨床醫(yī)生在做病情診斷時(shí)嚴(yán)格按照規(guī)范和制度流程進(jìn)行，充分考慮病因、并發(fā)癥、病理等相關(guān)內(nèi)容，填寫(xiě)病案首頁(yè)時(shí)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定要求，始終遵循相關(guān)制度及準(zhǔn)則，同時(shí)要重視流程管理，從診療開(kāi)始就要求臨床醫(yī)生對(duì)住院患者作出準(zhǔn)確的診療判斷和分組，正確規(guī)范填寫(xiě)主要診斷流程和手術(shù)操作步驟；病案人員要熟悉編碼的相關(guān)內(nèi)容，從臨床醫(yī)生填寫(xiě)的病案信息進(jìn)行準(zhǔn)確的DRG編碼。另外，做好公立醫(yī)院數(shù)據(jù)上傳工作，負(fù)責(zé)信息的人員要做好接口工作，將病案信息準(zhǔn)確及時(shí)上傳。4、強(qiáng)化對(duì)病案質(zhì)控審核，健全醫(yī)療質(zhì)控監(jiān)管機(jī)制鼓勵(lì)醫(yī)生認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，與科室績(jī)效和個(gè)人績(jī)效掛鉤，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、完整性。發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，整合醫(yī)院碎片化的信息，建立統(tǒng)一的病案信息監(jiān)管控制體系，另外，醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門定期抽調(diào)病歷進(jìn)行審核、檢查，對(duì)病歷中出現(xiàn)的錯(cuò)誤及時(shí)指出并解決，不定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，全院通報(bào)病歷質(zhì)控情況，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)部門、病案部門對(duì)臨床病案質(zhì)控的審核和監(jiān)管。最后，還可以建立多環(huán)節(jié)的邏輯檢驗(yàn)體系，在人工檢查之前進(jìn)行機(jī)器檢查，最大限度地減少出錯(cuò)的可能性。5、不斷優(yōu)化和改進(jìn)臨床路徑，規(guī)范診療流程臨床路徑是DRG收付費(fèi)改革的重要基礎(chǔ)，要根據(jù)住院患者疾病的發(fā)病機(jī)制及并發(fā)癥等實(shí)際情況科學(xué)合理地制定智能化、高效率的臨床路徑，并將其及時(shí)納入醫(yī)療質(zhì)控監(jiān)管體系，定期評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)，不斷提升質(zhì)量，從而形成有效的科學(xué)的閉環(huán)管理?？茖W(xué)合理高效的臨床路徑不僅可以約束和規(guī)范診療行為，減少甚至杜絕醫(yī)生檢查的隨意性，還可以有效提高醫(yī)院的成本管控效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理高效利用。6、加強(qiáng)頂層支付政策方案設(shè)計(jì)，有效應(yīng)對(duì)分級(jí)診療難題DRG本質(zhì)上是基于醫(yī)療價(jià)值進(jìn)行付費(fèi)，在目前分級(jí)診療格局的大背景下，建議定價(jià)時(shí)，一方面應(yīng)摒棄不同等級(jí)不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)定價(jià)的思路，統(tǒng)一施行“同病同質(zhì)同價(jià)”支付原則和方針；另一方面，在政策制定上加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜力度，另外，鼓勵(lì)高素質(zhì)醫(yī)