循證醫(yī)學考試重點匯總

循證醫(yī)學(EBM)：故意識地、明確地、審慎地運用既有最佳的證據并參酌個人的實踐經歷和人們的價值取向，進行醫(yī)學實踐。關鍵思想：最佳證據、患者的價值取向、詳細的醫(yī)療環(huán)境。實踐循證醫(yī)學“五部曲”：①確定擬弄清的臨床問題②檢索有關的醫(yī)學文獻③嚴格的文獻評價④應用最佳成果于臨床決策⑤總結經驗與評價能力PICOS原則：P指特定的患病的人群I干預C對照組或另一種可用于比較的干預措施O結局S研究設計檢索和搜集證據的基本環(huán)節(jié)：①分析提出的臨床問題②選擇檢索方式與數據庫③制定檢索方略④判斷評估檢索到的證據⑤再次檢索檢索式：①布爾邏輯檢索(AND、OR、NOT)②位置運算符(WITH、NEAR、IN)③范圍運算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6個)④截詞檢索(包括截詞符*和通配符?)⑤優(yōu)先檢索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR)⑥限定字段檢索：字段標識符即字段名詞即字段釋義證據評價的基本要素：真實性的嚴格評價、臨床意義的嚴格評價、臨床合用性的嚴格評價真實性評價的角度：①研究設計的原因②研究對象的原因③觀測成果的原因④資料的搜集與整頓的原因⑤系統(tǒng)分析的原因評價臨床意義的效果指標：1.事件發(fā)生率：例如痊愈率，有效率，殘疾率，病死率，藥物不良反應率，發(fā)病率，患病率等等。這些事件在不一樣的組別則分別表達為：①試驗組事件發(fā)生率(EER)②對照組事件發(fā)生率(CER)③預期事件發(fā)生率(PEER)：即假如患者在不接受任何治療的狀況下，延期事件發(fā)生的概率。2.絕對危險減少率(ARR)：即試驗組的事件發(fā)生率與對照組的事件發(fā)生率的絕對差值。例如：試驗組病死率10%，對照組為15%，則ARR＝|10%-15%|＝5%3.相對危險減少率(RRR)：即為ARR被CER清除所得的商數值的％例如：RRR＝(CER－EER)/CER＝(0.15－0.10)／0.15＝33%4.防止一例不良事件的發(fā)生需要治療的總例數(NNT)例如：應用溶栓療法治療急性心肌梗死患者需要65例，才可獲得防止一例死亡的效果，NNT＝1/ARR5.絕對危險增高率(ARI):常用于表達試驗組與對照組發(fā)生藥物不良反應或嚴重事件發(fā)生率的絕對差值，AEI＝EER－CER(%)6.相對危險增高率(RRI):即為ARI被EER清除所得商值的百分率：RRI＝(EER－CER)/EER7.治療多少例患者才發(fā)生一例副作用(NNH),NNH＝1/ARI8.相對危險度(RR)：用于觀測某種危險原因暴露組事件發(fā)生率的比值比，其用于前瞻性的對照研究，一般RR≥2方有臨床意義9.比值比(OR)：用于回憶性病例－對照研究或系統(tǒng)評價中表達暴露組與非暴露組事件發(fā)生比值的相對比，其意義與RR相近10.可信區(qū)間(CL)：為了有助于判斷上述指標的真實范圍，應用有關的記錄學措施，計算對應的95%的可信區(qū)間，其分布范圍越窄，其精度越高。11.有關診斷性試驗臨床意義的評價指標：敏感度，特異度，精確度，陽性預測值，陰性預測值等干預效果測試的指標正效負效1.事件率(ER)：有效、治愈率等事件率(ER)：不良反應率2.絕對危險減少率(ARR)絕對危險增高率(ARI)3.相對危險減少率(RRR)相對危險增高率(RRI)4.防止一例不良事件的發(fā)生需要治療的總例數(NNT)治療多少例患者才發(fā)生一例副作用(NNH)診斷性試驗常用指標：1.敏感度(SEN)：診斷性試驗檢測為陽性的病例，在用金標精確定為“有病”的病例中所占的比例，稱敏感度。敏感度越高，則假陰性的病例越少，有助于篩查對應的疾病。SEN＝a/(a+c)2.特異度(SPE)：診斷性試驗檢測為陰性的病例，在用金標精確定為“無病”的病例中所占的比例，稱特異度。特異度越高，則假陽性的病例越低，尤其有助于確定診斷。SPE＝d/(b+d)3.患病率(PREV)：經診斷性試驗檢測的所有病例中，真正“有病”患者所占比例，PREV＝(a+c)/(a+b+c+d)4.陽性預測值(+PV)：診斷性試驗檢測為陽性的所有病例中，用金原則診斷為“有病”病例所占的比例。+PV＝a/(a+b)5.陽性似然比(+LR)：診斷性試驗中，真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在“無病”例數中比例的比值，稱陽性似然比。表明診斷性試驗陽性時患病與不患病機會的比值，比值越大則患病的概率越大。+LR＝［a/(a+c)］÷［b/(b+d)］＝SEN/(1-SPE)假設性檢查的措施：1基本思想：把握“小概率事件在一次抽樣試驗中是幾乎不也許發(fā)生”的原理2環(huán)節(jié)：①建立假設、選用單側或雙側檢查，確定檢查水準②選擇合適檢查措施，計算記錄量③確定p值并做出推斷結論3注意事項：①使用兩個前提通過對樣本的分析去推斷總體各樣本資料對其總體應界良好的代讀性②不能判斷差異的大?、劢Y論不能絕對論④措施與科技設計、資料分布特性有關系統(tǒng)評價：是一種全新的文獻綜合措施，指針對某一詳細臨床問題，系統(tǒng)、全面地搜集既有已刊登或未刊登的臨床研究采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和措施，篩選出符合質量原則的文獻，進行定性或定量合成，得出可靠的綜合結論，同步，伴隨新的臨床研究成果的出現(xiàn)進行及時更新特性論述性文獻綜述系統(tǒng)評價研究的問題波及的范圍常較廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻來源常未闡明，不全面明確，常為多渠道檢索措施常未闡明有明確的檢索方略原始文獻的評價常未闡明，有潛在偏倚有明確的選擇原則原始文獻的評價評價措施不統(tǒng)一有嚴格的評價措施成果的合成多采用定性措施多采用定量措施結論的推斷有時遵照研究根據多遵照研究根據成果的更新未定期更新定量根據新試驗進行更新單個試驗質評要點—評價工具1.RCT的質量評價工具：Cochrane偏倚風險評估工具2.觀測性研究評價工具：NOS量表（1）隊列研究（2）病例對照研究（3）橫斷面研究：AHRQ清單3.非隨機試驗性研究評價工具：MINORS量表4.診斷性研究評價工具：QUADAS-2工具5.動物性試驗評價工具：CAMARADES清單mate分析觀測樹的指標相對危險度RR比值比OR絕對危險度AR均數差值MD原則化均數差值SMDmeta分析的實質:①計算平均值的措施(加權平均數)②通過評估平均值來估計共同療效③運用所有可得的資料從而增長估計的精確性。異質性檢查(meta分析前必要工作):meta分析盡管制定了嚴格的文獻納入及排除原則，最大程度地控制了異質性來源。但由于某些潛在混雜原因仍然存在，如研究對象，設計方案以及記錄分析模型上的差異等，均可導致異質性，若此時將成果強行合并在一起，勢必會出現(xiàn)問題。因此，meta分析之前，應進行異質性檢查，并根據異質性檢查成果，來決定與否估計合并效應量;若異質性過于明顯，則應探討異質性的來源并進行對應處理。異質性檢查措施重要有：Q檢查法與目測圖形法等。Q檢查法的無效假設為所有納入研究的效應量均相似（即H0:θ1=θ2=…=θk），則Q定義為:Q=Σwi(θi-θ平均)2，θ平均=ΣWiθi/ΣWi,深入轉化為Q=Σ(i=1~k)Wiθi2－(ΣWiθi)2/ΣWi其中Wi為第i個研究的權重值。θi為第i個研究的效應量，θ平均為合并效應量。k為納入的研究個數。Q服從于自由度為k-1的χ2分布。若Q＞χ2(1-α)下標，則P＜α，表明納入研究間的效應量存在異質性，可深入計算異質指數I2=[Q-(k-1)]/Q*100%,定量描述異質程度。(I2檢查前必須計算Q值)。異質性:由于納入同一種meta分析的所有研究都存在差異，因此將meta分析中不一樣研究間的多種變異稱之為異質性。異質性分類:臨床異質性，措施學異質性，記錄學異質性。Forest圖(森林圖):是以OR及其95%可信區(qū)間繪制而成，橫坐標為效應量尺度，以O為中心(對于OR或RR則以1為中心)，縱坐標為原始文獻的編號，按照一定的次序將各個研究成果依次繪制到圖。森林圖可用于描述每個研究的成果及其特性，展示研究間成果的差異狀況。①當研究RR/OR的95%CI包括了1，即在森林圖中其95%CI的橫線與無效豎線相交時，可認為試驗組/觀測組發(fā)生率與對照組發(fā)生率相等，試驗/觀測組暴露原因無效。②當RR/OR＜1(或其對應的95%CI上、下限均＜1時)即在森林圖中其對應的95%CI橫線不與無效豎線相交，且該橫線落在