診斷學(xué)教學(xué)課件：咳嗽與咳痰

咳嗽與咳痰

教學(xué)內(nèi)容咳嗽的概念咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)（性質(zhì)、時間、節(jié)律、音色、痰的性狀及量）病因與發(fā)生機(jī)制、伴隨癥狀咳嗽、咳痰的問診要點

定義咳嗽(cough):喉部或氣管的黏膜受到刺激時迅速吸氣，隨即強(qiáng)烈的呼氣，聲帶振動產(chǎn)生,是一種反射性防御動作?？忍?expectoration):借助氣管、支氣管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽時的用力呼氣將氣道內(nèi)的痰液排出的過程?？人詫?dǎo)致多種不適98%57%

45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠肌肉骨骼疼痛多汗疲勞不自在感生活方式改變聲音嘶啞尿失禁

一、發(fā)病機(jī)制二、病因三、臨床表現(xiàn)四、伴隨癥狀炎癥理化因素其他

迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)

咳嗽中樞（延腦）舌下神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)

聲門膈肌其他呼吸肌

關(guān)閉快速收縮

咳嗽

咳嗽發(fā)生機(jī)制示意圖了解咳嗽的過程病因1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.中樞神經(jīng)因素5.其他因素病因呼吸道疾病1、感染最常見2、理化因素3、過敏病因呼吸道疾病-感染病因呼吸道疾病-感染病因呼吸道疾病-理化因素病因胸膜疾病病因心血管疾病病因中樞神經(jīng)因素腦炎、腦膜炎其他因素所致慢性咳嗽藥物性咳嗽、胃食管反流病習(xí)慣性、心理性咳嗽痰液的成分滲出液（紅、白細(xì)胞）粘液漿液塵埃組織破壞產(chǎn)物臨床表現(xiàn)（－）咳嗽性質(zhì)干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽無痰或痰量甚少咳嗽有痰液急性炎癥、氣道異物、腫瘤等。肺炎、慢性炎癥等臨床表現(xiàn)（二）咳嗽的時間發(fā)作性咳嗽夜間咳嗽長期的慢性咳嗽清晨或夜間改變體位時加劇突發(fā)性咳嗽臨床表現(xiàn)(三）咳嗽節(jié)律單聲微咳陣發(fā)性咳嗽連續(xù)性咳嗽吸煙者氣道異物、支氣管腫瘤支氣管、肺部炎癥臨床表現(xiàn)(四）咳嗽音色咳嗽聲音嘶啞金屬音咳嗽雞鳴樣咳嗽咳嗽聲音低微或無聲臨床表現(xiàn)(五）發(fā)作性特征及誘發(fā)因素支氣管哮喘（陣發(fā)性咳嗽、呼氣性哮鳴）—粘凍樣痰變異性哮喘—變應(yīng)原、油煙冷空氣或劇烈運動臨床表現(xiàn)(六）體位影響1.支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、大量胸腔積液2.胃食管反流、心功能不全臨床表現(xiàn)（七）痰液的性質(zhì)粘液性漿液性膿性急性慢支氣管炎、支氣管哮喘等肺水腫化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染呼吸道粘膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡血性臨床表現(xiàn)（八）痰液的氣味、顏色惡臭痰厭氧菌鐵銹色肺炎鏈球菌肺炎磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌感染黃綠或翠綠色銅綠假單胞菌感染痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出真菌粉紅色泡沫樣痰肺水腫大量漿液泡沫痰肺泡癌臨床表現(xiàn)（九）痰量少–急性呼吸道炎癥多–支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺痰液多，靜置后分層泡沫漿液或漿液膿性壞死物質(zhì)痰量減少，但全身毒血癥狀加重

-支氣管引流不暢，痰液潴留小結(jié)咳嗽性質(zhì)、時間、節(jié)律、音色、發(fā)作特征、體位痰液性質(zhì)、顏色、氣味、痰量伴隨癥狀

（－）咳嗽伴有胸痛肺炎、胸膜炎等（二）咳嗽伴有呼吸困難

COPD、大量胸腔積液等（三）咳嗽伴大量膿痰支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等伴隨癥狀

（四）咳嗽伴咯血

支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌等（五）咳嗽伴發(fā)熱

呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張并感染等（六）咳嗽有哮鳴音

支氣管哮喘、COPD等（七）咳嗽伴杵狀指

支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等1、性別、發(fā)病年齡2、起病的急緩和病程長短3、咳嗽的性質(zhì)4、痰顏色和性狀5、伴隨癥狀問診要點病例陳xx，男性，50歲，主因“發(fā)熱、咳嗽3天”就診。

需要了解哪些信息？1.年齡、性別、職業(yè)、生活及過敏史、既往病史及用藥有關(guān)的危險因素和治療過程。2.咳嗽的時間、性質(zhì)、節(jié)律、誘發(fā)因素、痰量、性狀以及伴隨癥狀。3.體格檢查尋找線索。4.輔助檢查。咳嗽的分類咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周咳嗽的原因--急性咳嗽最常見的病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘咳嗽的原因--亞急性咳嗽最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等咳嗽的原因—慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）------占門診慢性咳嗽的70%～95%思考題什么是咳嗽、咳痰？不同時間和性質(zhì)的咳嗽有什么意義？不同顏色、氣味和量的痰液有什么意義？如何對咳嗽、咳痰的患者進(jìn)行問診？咯血首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科林蕊艷（hemoptysis）

教學(xué)內(nèi)容咯血的概念咯血的常見病因臨床表現(xiàn)、咯血與嘔血的鑒別、問診要點咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出喉定義

一、發(fā)病機(jī)制二、病因三、臨床表現(xiàn)四、伴隨癥狀支氣管疾病：

支氣管擴(kuò)張癥病因支氣管肺癌肺結(jié)核肺部疾?。悍窝锥獍戟M窄

心血管疾?。貉“鍦p少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血

血液?。褐夤芗膊?/p>

損傷支氣管黏膜毛細(xì)血管通透性增高黏膜下血管破裂

發(fā)病機(jī)制毛細(xì)血管通透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂動靜脈瘺破裂

肺部疾病肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

心血管疾病臨床表現(xiàn)1.年齡青壯年40歲以上吸煙兒童慢性咳嗽伴低色素貧血肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄支氣管肺癌特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥臨床表現(xiàn)2.咯血量小量中等量大量<100ml/日100~500ml/日>500ml/日或一次咯血100~500ml空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)3.咯血顏色鮮紅色鐵銹色痰磚紅色膠凍樣痰暗紅色漿液性粉紅色泡沫痰粘稠暗紅色血痰伴隨癥狀

（－）咯血伴發(fā)熱肺炎、肺膿腫等（二）咯血伴胸痛

肺炎球菌肺炎、肺栓塞等（三）咯血伴嗆咳

支氣管肺癌等伴隨癥狀

（四）咯血伴膿痰

支氣管擴(kuò)張、肺膿腫（五）咯血伴皮膚黏膜出血

血液病等（六）咯血伴杵狀指支氣管擴(kuò)張等（七）咯血伴黃疸

鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎等口腔與鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別

咯血

嘔血

病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道肺炎，肺癌，心臟病出血，急性糜爛出血性胃炎，胃癌出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便沒有、若咽下較多時可有有，可為柏油樣便、嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別（重點）【問診要點】

1、確定是否咯血

2、發(fā)病年齡及咯血性狀

3、伴隨癥狀

4、個人史、既往史輔助檢查3.支氣管鏡檢查

2.X線檢查1.血常規(guī)、凝血機(jī)制的檢查、腫瘤細(xì)胞、肺吸蟲卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。思考題什么是咯血？常見病因是什么？如何判斷咯血的程度？如何鑒別咯血與嘔血？咯血常見的并發(fā)癥有哪些？如何對咯血病人進(jìn)行問診？發(fā)紺（cyanosis）首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院內(nèi)科教研室林蕊艷

教學(xué)內(nèi)容發(fā)紺的概念發(fā)紺的發(fā)生機(jī)制發(fā)紺的病因與分類發(fā)紺的臨床表現(xiàn)及問診要點。發(fā)紺學(xué)習(xí)目標(biāo)了解發(fā)紺的發(fā)生機(jī)制掌握發(fā)紺的概念、病因與臨床表現(xiàn)發(fā)紺的問診要點定義發(fā)紺（cyanosis）也稱紫紺，指血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚黏膜青紫。在皮膚較薄、色素較少、毛細(xì)血管豐富的末梢部位明顯，如舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床。發(fā)生機(jī)制1.血液中血紅蛋白氧合不全，脫氧血紅蛋白增多。—脫氧血紅蛋白絕對量>50g/L2.血液中含有異常血紅蛋白，使部分血紅蛋白失去攜氧能力—高鐵血紅蛋白>30g/L__硫化血紅蛋白>5g/L病因與臨床表現(xiàn)血液中脫氧血紅蛋白增多—中心性發(fā)紺—周圍性發(fā)紺—混合性發(fā)紺血液中存在異常血紅蛋白衍生物—高鐵血紅蛋白血癥—硫化血紅蛋白血癥病因與臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺—產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低—類型肺性發(fā)紺心性發(fā)紺病因與臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺—產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低—類型

肺性發(fā)紺原因：肺通氣、肺換氣或彌散功能障礙，使氧氣不能進(jìn)入或進(jìn)行交換。---呼吸道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺氣腫、肺炎、胸腔積液、積氣。心性發(fā)紺原因：肺內(nèi)氣體交換障礙；心臟與大血管間有異常分流，>1/3心排血量---心力衰竭、發(fā)紺型先天性心臟病病因與臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺特點：全身性發(fā)紺：四肢、顏面、舌、口腔黏膜、軀干皮膚---發(fā)紺部位皮膚溫暖---常伴杵狀指（趾）、紅細(xì)胞增多病因與臨床表現(xiàn)周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型---淤血性周圍性發(fā)紺---缺血性周圍性發(fā)紺---周圍毛細(xì)血管收縮病因與臨床表現(xiàn)淤血性周圍性發(fā)紺原因：體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，組織內(nèi)氧被過多攝取---右心衰竭、縮窄性心包炎病因與臨床表現(xiàn)缺血性周圍性發(fā)紺原因：循環(huán)血量不足、心排血量減少、周圍血管痙攣性收縮---嚴(yán)重休克、雷諾病病因與臨床表現(xiàn)周圍毛細(xì)血管收縮---寒冷或接觸低溫水病因與臨床表現(xiàn)周圍性發(fā)紺特點---肢體末梢與下垂部位發(fā)紺：肢端、耳垂、鼻尖---發(fā)紺部位皮膚溫度低---按摩或加溫后發(fā)紺可消失病因與臨床表現(xiàn)混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺并存常見于---左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭---心胸疾病合并周圍循環(huán)衰竭病因與臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性肢體末梢與下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫?zé)o變化消失杵狀指常有少見紅細(xì)胞數(shù)增多正常動脈血氧飽和度降低正常高鐵血紅蛋白血癥產(chǎn)生原因：Fe2+

被Fe3+

取代，失去與氧結(jié)合的能力常見于---服用某些藥物：伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、苯丙砜、磺胺類---進(jìn)食大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜病因與臨床表現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥特點：急驟出現(xiàn)，暫時性，病情危重經(jīng)氧療青紫不減，靜脈血呈深棕色靜脈注射亞甲藍(lán)或大劑量VitC，可使青紫消退病因與臨床表現(xiàn)硫化血紅蛋白血癥產(chǎn)生原因---有致高鐵血紅蛋白血癥的化學(xué)物質(zhì)存在---便秘或服用含硫藥物，在腸內(nèi)形成大量硫化物，作用于血紅蛋白，產(chǎn)生硫化血紅蛋白特點：持續(xù)時間長，一旦形成不能恢復(fù)病因與臨床表現(xiàn)發(fā)紺對患者的影響：----呼吸困難