干燥綜合征病因病機及分期辨治體會

干燥綜合征病因病機及分期辨治體會

干燥綜合征是一種慢性的自然生態(tài)疾病，主要以眼淚、唾液腺等外分生物而入。其病理機制主要是由于自身免疫的異常反應(yīng),通過各種細胞因子和炎癥介質(zhì)造成外分泌腺體大量淋巴細胞、漿細胞和單核細胞浸潤,使腺體細胞破壞、功能喪失。主要表現(xiàn)為干燥性角膜結(jié)膜炎、口腔干燥癥或伴發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其它風(fēng)濕性疾病,并可通過炎性細胞和血管炎改變累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及肌肉、關(guān)節(jié)等造成多系統(tǒng)、多器官受損。該病屬祖國醫(yī)學(xué)“燥證”、“消渴”等范疇,由于該病經(jīng)常有關(guān)節(jié)癥狀,又屬于“痹證”范疇(近年全國中醫(yī)痹病專業(yè)委員會所著《痹病論治學(xué)》稱本病為“燥痹”)。1997年國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中統(tǒng)一稱之為“干燥病”。近年來,筆者收治干燥綜合征患者多例,采用分階段辨證治療,且以“治燥莫離脾”為法貫穿治療始終,收效滿意。現(xiàn)將干燥綜合征的病因病機及分期辯治體會介紹如下。1“干燥綜合征”中醫(yī)模式《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》:“燥勝則干”;劉河間的病機十九條補充論述了“諸澀枯涸,干勁皸揭,皆屬于燥”;清·喻嘉言認為“燥之為病,內(nèi)感外傷宜分”把內(nèi)燥和外燥區(qū)別開來;葉天士、吳鞠通等指出內(nèi)燥多指內(nèi)傷津血干枯之證,燥邪有入上、中、下三焦之分,從溫病三焦論治。雖然本病病因病機可分為外燥和內(nèi)燥兩種,但“干燥綜合征”有別于一般“燥證”?！额愖C治裁》云:“燥有外因、有內(nèi)因……因于內(nèi)者,精血奪而燥生”,提示本病的發(fā)病和致病過程雖然錯綜復(fù)雜,究其本質(zhì)是津液代謝失調(diào),失去了滋潤濡養(yǎng)之功,津血虧耗所致。葉天士云:本病“初病在氣,久病在血”。初期表現(xiàn)為口眼干燥,口鼻皴揭,皮毛焦枯;久則邪毒蘊伏于五臟六腑,暗傷陰津,而致血行澀滯,瘀血內(nèi)生,而見皮膚瘀斑;陰虛燥熱,久則燥瘀搏結(jié),繼而燥勝成毒,燥、瘀、毒互結(jié)為患,阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),則關(guān)節(jié)腫痛,甚或變形、僵硬。本病虛實夾雜,纏綿難愈。尤以陰虛為本,燥熱為標。津血虧虛是內(nèi)燥的根本,口眼干燥是其表象?？傆山蛞捍x失調(diào)所致,病變臟腑涉及到肺、脾、腎和三焦。故各醫(yī)家均以肺、脾、肝、腎四臟虧虛,三焦氣化不利,兼與燥毒、血瘀相博為辨治要點。肺居上焦,主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,為水之上源,具有調(diào)節(jié)津液代謝的作用。若肺失宣肅,可使津液生成、敷布障礙,出現(xiàn)一系列干燥之象,多見于疾病早期,一般系統(tǒng)性損害較輕。脾居中焦,主運化,為后天之本,氣血生化之源,具有柔潤九竅、四肢百骸之功。若脾失健運,水濕代謝障礙,濕邪阻礙氣機,升降失常,脾失轉(zhuǎn)輸之職,可引起機體水液代謝與輸布、飲食精微轉(zhuǎn)輸與利用的障礙,造成盡管有常量或超量飲食攝入體內(nèi),但不能正常利用而成本病。肝居中焦,藏血,主疏泄,調(diào)節(jié)控制著人體的陰陽平衡。肝的疏泄功能正常,肝氣調(diào)達,氣血平和,津液充足,且肝主藏血,體陰用陽,開竅與目。若肝陰不足,目失之濡潤則眼干澀,淚少甚至無淚。又肝藏血,腎藏精,精血同源,互生互化。若肝腎功能異常則精血互化失職,精血不足,津液枯竭,則燥象由生。腎居下焦,《素問·逆調(diào)論》云:“腎者水臟,主津液”,腎氣壯實則津液充足,腎氣虛衰則全身津液也衰,因為五液的化生賴腎陰的涵養(yǎng)和腎陽的蒸騰氣化?，F(xiàn)代研究表明,“干燥綜合征”與遺傳因素相關(guān),屬先天稟賦不足,這與中醫(yī)腎為先天之本理論相吻合?！端貑枴れ`蘭秘典論》:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。三焦是水液的通路,有疏通水道,運行水液的功能。由于人體內(nèi)津液的輸布,是通過脾的運化,肺的宣發(fā)肅降,腎的蒸騰氣化,以三焦為通道而布達全身。故若三焦“決瀆”之職失常也可由此生本病。2兼見狀表現(xiàn)在胃不和腎不穩(wěn)定的病機中,方指征物為早期:以上焦內(nèi)燥為主。病位在肺。肺陰不足,或肺失宣肅,津液生成、敷布障礙為發(fā)病主要機理,癥見口干、眼干、鼻干;或有腮腺腫脹,伴發(fā)熱,周身不爽。并可有干咳無痰或痰少粘稠,難以咳出,舌紅苔干,脈浮數(shù)。此期影像學(xué)檢查可有輕度肺間質(zhì)病變。治宜養(yǎng)陰潤肺,佐以健脾。方以桑杏湯或養(yǎng)血潤膚湯加味。藥用桑葉、杏仁、荊芥、板藍根、桔梗、蘆根、沙參、麥冬,天花粉、黃芪、白術(shù)、人參、五味子、升麻、茯苓、甘草、神曲、當歸、生地、阿膠。中期輕證:以中焦內(nèi)燥為主。病位在脾胃。病機為脾胃陰虛,不能受納水谷、化生氣血,水濕運化失司。癥見舌干口燥,干嘔呃逆,饑不欲食,食必引飲,胃脘隱痛,大便干結(jié),舌紅少津,脈細稍數(shù)。此期可有萎縮性胃炎和貧血的表現(xiàn)。治宜健脾益胃,養(yǎng)陰生津。方以玉女煎合八珍湯加味。藥用北沙參、太子參、麥冬、生地、玉竹、石膏、熟地黃、知母、牛膝、冰糖、甘草、冬桑葉、生扁豆、天花粉、地骨皮、梨皮、白芍、生山楂、木瓜、甘草、五味子、烏梅、火麻仁、郁李仁。中期重證:以中焦燥毒為主。病位在肝。病機為肝陰不足,目失濡潤。癥見眼干澀,淚少甚至無淚,口干口苦,少食腹脹;肝主筋,肝血虛無以養(yǎng)筋,見關(guān)節(jié)腫痛;木旺克土,可有噯氣納呆,少食腹脹;陰虛動風(fēng)則可有偏癱或抽搐。舌紅苔少,脈沉弦或細數(shù)。此期可有肝功能受損。治宜養(yǎng)血柔肝,潤燥解毒,佐以健脾。方以一貫煎或滋水清肝飲加味。藥用生地黃、北沙參、太子參、麥冬、山藥、山茱萸、枸杞子、女貞子、當歸、川楝子、白芍、白術(shù)、土茯苓、白花蛇舌草、梔子、丹皮、蒲公英、澤蘭、赤芍、桃仁、紅花、蜈蚣、浙貝母、龍骨、牡蠣、瓜蔞、阿膠、雞血藤等。晚期:以下焦燥毒為主。病位在腎。病機為肝腎虧虛,精血不足,津液枯竭,燥象由生。癥見耳鳴,五心煩熱,腰膝酸軟,骨蒸潮熱,尿少而赤,舌紅苔少或無,可伴裂紋,脈細數(shù)無力。此期可有腎小管酸中毒,腎功能損害征象。治宜補腎填精,潤燥解毒,佐以健脾。方以六味地黃湯或三甲復(fù)脈湯加味。藥用:生地黃、熟地黃、百合、山藥、山茱萸、丹皮、枸杞子、知母、生龜板、生牡蠣、麥冬、火麻仁、生鱉甲、炙甘草、生白芍、阿膠、土茯苓、白花蛇舌草、敗醬草、紫草、玄參、梔子、蒲公英、澤蘭、赤芍、桃仁、紅花、蜈蚣、水牛角,太子參、白術(shù)、當歸、山藥、石斛。臨床所見,干燥綜合征往往不以單純陰虛出現(xiàn),常陰損及陽,病久兼陽氣虛衰證,癥見畏寒肢冷,納少腹脹,關(guān)節(jié)酸痛,舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,或舌暗淡,苔少,脈沉細。此時治療,應(yīng)在大量補陰藥物中加入少許補陽藥,如鹿角膠、熟附片、仙靈脾、補骨脂等,使陽生陰長,共同起到生津潤燥的作用。3養(yǎng)血氣陰之理—“治燥莫離脾”筆者臨床體會,治療干燥綜合征健脾不可忽視?！案稍锊　币越蜓澤?津液代謝失調(diào)為基本病機,病變臟腑雖定位肺、脾、肝、腎與三焦。但尤以脾土關(guān)系密切。因為脾為中焦樞紐,居三焦之要,具有受納運化水谷精微,化生氣血之功,是津液賴以生成的基礎(chǔ)。從本病發(fā)病機制來看,雖與先天稟賦有密切關(guān)系,但先天之本有賴于后天之資養(yǎng),所以調(diào)理后天脾胃可以彌補先天稟賦之不足。從疾病發(fā)展規(guī)律來看,由內(nèi)燥轉(zhuǎn)為燥毒,疾病由上焦經(jīng)中焦傳入下焦,中期輕證是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵階段。早期在肺,子病可盜母氣,此期佐以健脾,運用培土生金法,既能防病深入,又可治療肺陰不足;病至中期重證,內(nèi)燥化毒,燥毒入肝,肝陰不足,陰虛陽亢,木旺更易克伐脾土,故治當實脾,以使氣血生化有源,肝陰得養(yǎng),燥毒可清;病至晚期,病位病變雖主要及腎,但冀健脾養(yǎng)血以生精,可使病情轉(zhuǎn)歸。4中焦燥毒,肝陰虧虛劉某,女,57歲,2006年1月19日就診?？诟?眼干,皮膚干燥18個月,伴齲齒,少食腹脹,大便干。檢查:身體瘦弱,雙手近端關(guān)節(jié)及Bouchard結(jié)節(jié)伴輕度壓痛,舌質(zhì)紅干,苔薄,脈細。血液檢查抗核抗體全套:抗SSA(+)、抗SSB(+);dsDNA(-);RF(-);ALT:82u/L;SMA(-);肝炎病毒全套檢測(-):雙手正位攝片:輕度骨質(zhì)疏松;淚流量減少,角膜熒光染色雙眼(+)。診斷:原發(fā)性干燥綜合征。證屬中期重證(中焦燥毒,肝陰虧虛)。治以養(yǎng)血柔肝,潤燥解毒,佐以健脾。方擬一貫煎合八珍湯加味。藥用生地黃10g,北沙參10g,太子參10g,麥冬10g,枸杞子10g,山藥10g,山茱萸10g,女貞子10g,當歸10g,川楝子10g,白芍10g,白術(shù)10g,土茯苓15g,白花蛇舌草15g,梔子10g,丹皮10g,蒲公英30g,紫草6g,雞血藤15g。14劑,每日1劑,水煎服。藥后口干和眼干減輕,納谷轉(zhuǎn)馨