主動脈夾層的護理

急診科主動脈夾層的護理學(xué)習(xí)內(nèi)容

案例

疾病相關(guān)知識

急救護理2病例一〔急外〕患者丁家毅，男性，46歲，因“突發(fā)上腹疼痛〞于三月五日一時來我科：神志清楚，面色差，上腹壓痛，給予心電監(jiān)護，HR:100次/分；SPo2:96%;左上肢BP:140/96mmHg，右上肢BP:143/87mmHg.遵醫(yī)囑建立靜脈通道，靜脈滴入抗炎和解痙藥既往有高血壓病史輔助檢查：1:19腎臟彩超提示未見明顯異常；1:23心臟彩超示左室肥厚、升主動脈近端增寬1:41胸、腹部平片顯示未見明顯異常3:30腹部大血管B超示：Ⅲ型主動脈夾層尿常規(guī)，心電圖3治療：1.擴管降壓：硝普鈉25mg以2ml/h泵入2.解痙鎮(zhèn)痛：杜冷丁50mg肌注3.請心內(nèi)科會診，告病危，建議住院治療收入心內(nèi)科繼續(xù)治療4病例二〔急外〕患者馮佑清，男性，50歲，因“胸痛，腰背部疼痛半天〞在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗炎、補液、對癥治療效果不佳，于3月1日4點來我科，入院時患者神志清，精神差，面色蒼白，心電監(jiān)護：T=36.2℃;HR=92次/分；R=19次/分；BP=90/50mmHg處理：建立靜脈通路，靜滴平衡液．完成相關(guān)輔助檢查〔心臟彩超〕。5彩超結(jié)果：升主動脈明顯增寬；心包積液入院診斷：主動脈夾層治療：4點收入心內(nèi)科給予補液止痛對癥治療。4點30行胸腹主動脈CTA檢查提示：升主動脈膨大，并見局限性小破口，多考慮為升主動脈夾層，伴心包積液；雙側(cè)胸腔積液7點急診全麻下行升主動脈置換術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入心胸外科繼續(xù)治療。

6病例三〔急內(nèi)〕患者，男性，53歲。否認既往疾病史。本次進食肉塊時有哽噎病癥，強行吞咽后出現(xiàn)劍突下疼痛，性質(zhì)描述不清，持續(xù)不能緩解，伴惡心，無嘔吐。12h后鮮血樣便4次，具體量不詳，遂來院。查體：T37℃，Bp220／100mmHg。神清，步入病房，查體合作，心肺無異常。腹軟，劍突下壓痛(+)，反跳痛(～)，腸鳴音活潑7～8次／分。雙腎叩痛(一)。輔助檢查：大便OB(+++)I尿B(+十+)，Pro(+)WBC22．9×109／L；ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波低平；7該患者擬“消化道出血，消化性潰瘍〞收住消化內(nèi)科，給予止血、抑酸、解痙、降壓等對癥治療48h后，腹痛緩解，血壓控制130～150／75～100mmHg。但患者大，小便隱血始終未消除，遂行胃鏡及病理檢查，示慢性淺表性胃炎，未見出血灶。上腹部CT檢查欲排除腹腔腫瘤時，無意中發(fā)現(xiàn)腹主動脈夾層可能。故進一步行腹主動脈彩超檢查示近端內(nèi)徑21mm，中端內(nèi)徑16mm，遠端內(nèi)徑14.4mm，腎動脈分叉水平血流信號加速，呈五彩鑲嵌狀，PSVl4s。MRI示左腎上極水平段腹主動脈夾層動脈瘤(DebakeyⅢ)8病例四〔急內(nèi)〕患者，男，61歲。2021年5月4日因“胸痛3小時入院?；颊咝毓呛蟪掷m(xù)性牽扯樣疼痛，伴有后背痛、上腹劍突下痛及右側(cè)腰痛。自訴有腦梗死、尿路結(jié)石及腰椎間盤突出病史，患高血壓病5年，血壓最高180／100mmHg，間斷服用降壓靈，未正規(guī)隨訪及監(jiān)測血壓。查體T36．2℃，R20次／分，P89次／分，BP190/108mmHg；9急性重病容，神清，陣陣呻吟，坐臥不安；球結(jié)膜無水腫，口唇輕度紫紺，頸靜脈無充盈，肝頸征(一)；胸廓無畸形，雙肺呼吸音減低，未聞及干濕噦音；心界不大，HR89次／分，律齊，A2>P2，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，后背胸椎兩側(cè)可聞及收縮期雜音；劍下腹肌緊張，壓痛(+)無反跳痛，肝脾肋下未及，移濁(一)，右腎區(qū)叩痛(+)；雙下肢無水腫。10血常規(guī)：WBC9．39×10’／L，Ne90％，Hgb144g／L，PLT77×109／L；凝血功能、肝腎電解質(zhì)正常；屢次復(fù)查心肌酶、肌鈣蛋白正常；尿常規(guī)：J尿蛋白(+)。心電圖提示竇律，左室高電壓，Vl-V4點上移，V5、V6T波倒置，連續(xù)觀察心電圖無動態(tài)演變。腹部彩超提示膽囊壁膽固醇沉積。胸片示雙肺紋理增多、模糊，右下肺見少許斑片影，左心室大，主動脈迂曲。心臟彩超提示：左房大，左室肥厚，主動脈稍寬，主動脈瓣退變伴輕一中度關(guān)閉不全。CTA提示：DebakeyⅢ型主動脈夾層動脈瘤，右腎見楔形低密度區(qū)，肝臟見多個小囊腫，前列腺鈣化。11主動脈夾層主動脈夾層(AorticDissecctionAD)系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內(nèi),導(dǎo)致血管壁分層發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為0.5～1萬/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病2000例ＡＤ最常發(fā)生在50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲以下的比較罕見,此時應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。40歲以下的ＡＤ患者50%發(fā)生于妊娠婦女12發(fā)病機制本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層別離。主要易患因素高血壓，主動脈粥樣硬化：約占70%～90%主動脈中層病變：Marfan綜合征、EhlersDanlos綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄壁中血腫蔓延妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等13ThoracicaaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery14主動脈夾層典型病理改變15主動脈夾層典型病理改變16病理分型分類方法

對受累主動脈的部位及范圍進行定義

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類17DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動脈,累及主動脈弓或以遠(25%~50%)Ⅱ型夾層僅累及升主動脈(14%)

Ⅲ型夾層起自降主動脈,并向遠端擴展,罕有逆行累及主動脈弓(60.5%)18Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不管起源，所有累及升主動脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動脈的夾層為Ｂ型19解剖分型

解剖分類為近端夾層和遠端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型遠端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

20解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型A型B型21臨床表現(xiàn)

病程急性期起病2周以內(nèi)為急性期慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層2周～2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)死亡約25%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一22臨床表現(xiàn)胸痛心血管系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)病癥泌尿系統(tǒng)病癥神經(jīng)系統(tǒng)病癥其他罕見的臨床表現(xiàn)23胸痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)病癥為突發(fā)性劇烈“撕裂樣〞或“刀割樣〞胸痛,持續(xù)不緩解，硝酸甘油無效,與急性心肌堵塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位胸前：升主動脈肩胛間：降主動脈24心血管系統(tǒng)表現(xiàn)血壓變化高血壓：80%～90%有高血壓，特別是累及腎動脈時低血壓：常見于近端動脈夾層心包填塞：積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反響引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎主動脈瓣關(guān)閉不全及返流急性心肌梗死肢體無脈，血壓不對稱休克、暈厥252627消化系統(tǒng)病癥腹痛14%惡心，嘔吐間歇嘔血，便血28泌尿系統(tǒng)病癥腎絞痛5%血尿10%腎功能衰竭：是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄,造成急性腎衰竭29神經(jīng)系統(tǒng)病癥神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等發(fā)病機制無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口,或夾層動脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。30其他罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難31臨床表現(xiàn)

特點多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診疼痛出血及壓迫病癥32臨床表現(xiàn)

體征與檢查血壓與脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征臟器供血缺乏、夾層形成的壓迫病癥、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群。33臨床表現(xiàn)

頭臂或鎖骨下動脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動脈－腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血腎動脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈－對側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動脈或無名動脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見破入食道－嘔血34造成猝死的常見原因心包填塞冠狀動脈壓閉/撕裂導(dǎo)致的急性心梗夾層破裂肝腎功能衰竭腸壞死/腹膜炎35常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價值目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)計算機體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。影像學(xué)診斷

36突出優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準(zhǔn)備及操作費時,已少用于急診主動脈造影37CT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認為是診斷主動脈夾層別離的金標(biāo)準(zhǔn)CT、MRI38經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為59%～85%,特異性為77%食管超聲心動圖(TEE)目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性到達98%～99%,特異性達77%～97%39血管內(nèi)超聲是最近開展的一項新技術(shù),可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層別離的范圍。血管內(nèi)超聲40

幾種影像檢查對AD診斷作用的評估41幾種影像檢查對AD實用性的評估42診斷要點

①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解②疼痛伴休克樣證候,而血壓反而升高或正?；蛏越档廷鄱唐趦?nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等⑤胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)那么⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)43治療

藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療44治療藥物治療無并發(fā)癥的遠端動脈夾層孤立性主動脈弓夾層慢性穩(wěn)定性動脈夾層45治療藥物治療止痛：嗎啡、派替啶降壓：硝普鈉；妊娠改用肼苯達嗪５mgiv受體阻滯劑：拉貝洛爾１０mgiv，每１０分鐘增加２０mg至總量達３００mg；艾司洛爾３０mgiv后3mg／min滴注，必要時１mg／３～５分鐘，最大劑量<10mg／次46手術(shù)手術(shù)治療指征近端夾層別離首選手術(shù)治療遠端夾層別離伴以下情況需選手術(shù)治療進展的重要臟器損害局部壓迫病癥直徑大于5厘米動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成)主動脈瓣反流逆行進展至升主動脈馬凡綜合征的夾層別離觀察并無顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間假設(shè)出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,那么必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速開展,使局部ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。47手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動脈替換：腹主動脈替換：胸、腹主動脈替換：全替換主動脈替換：主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：48優(yōu)點導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,多數(shù)患者能耐受防止了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療49導(dǎo)管介入治療方法對無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成局部50治療預(yù)后總死亡率７０％～８０％１／４２４小時死亡１／２７天內(nèi)死亡３／４一個月內(nèi)死亡９０％一年內(nèi)死亡51

急救護理一般護理一旦疑心為主動脈夾層，應(yīng)絕對臥床休息，給予心電監(jiān)護，吸氧，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、心電圖、神志、尿量等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報及時處理。給予低鹽低脂清淡易消化的飲食，囑其床上排便，勿用力，必要時給予大量蘇打口服保持排便通暢，防止病情加重；給予生活護理，做好心理護理為病人提供安靜、舒適、整潔的就醫(yī)環(huán)境，使得患者情緒穩(wěn)定，配合治療，利于疾病的康復(fù)。52急救護理鎮(zhèn)靜止痛由于主動脈夾層血腫進一步伸延，表現(xiàn)為前胸、后背部劇烈疼痛，并向肩背或腹部放射，疼痛呈撕裂或切割樣，一般止痛藥物難以緩解，可使用杜冷丁50mg~100mg肌肉注射，或嗎啡5mg~10mg靜脈注射，以到達鎮(zhèn)靜的作用，使患者減輕焦慮及恐懼的心理，假設(shè)疼痛仍未緩解，表示血腫在進一步伸延。53急救護理控制血壓主動脈夾層的主要病因是高血壓，且主動脈夾層發(fā)生后常出現(xiàn)四肢血壓不對稱，應(yīng)嚴密監(jiān)測