醫(yī)院感染管理辦法

2023/9/25Wuanhua1醫(yī)院感染管理辦法2023/9/25Wuanhua2一、醫(yī)院感染預防與控制工作的重要性

與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關與醫(yī)院的效率、效益密切相關與醫(yī)院診療技術的發(fā)展相關與突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關2023/9/25Wuanhua3與醫(yī)院的效率、效益密切相關

延長病人住院時間

——外科傷口感染的病人住院日延長8.2天，產(chǎn)科手術延長3天，普通外科手術延長9.9天，整形外科手術延長19.8天（WHO，2002）

——據(jù)美國Jarvis于2000的報道，泌尿系統(tǒng)感染延長1-4天，外科手術感染延長7-8天，每例傷口的治療費用為400—2600美元；醫(yī)源性肺炎延長7-30天（Jarvis,2000);2023/9/25Wuanhua4

——武漢同濟大學病例對照研究結(jié)果表明，平均每例病人延長住院時間10.37天;

——中山大學附一院、中南大學附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對照研究結(jié)果表明，延長住院時間15－18天；

——復旦大學中山醫(yī)院對1999年12月——2001年2

月SICU氣管插管或氣管切開患者的研究表明：

VAP延長住院時間31天。

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——武漢同濟大學病例對照研究結(jié)果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元;

——中山大學附一院、中南大學附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對照研究結(jié)果表明，平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費用2400－3200元；

——復旦大學中山醫(yī)院對1999年12月——2001年2月SICU氣管插管或氣管切開患者的研究表明,每例病人增加醫(yī)療費用18368.1元。

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預防和控制醫(yī)院感染，成為全球患者安全聯(lián)盟活動的主題:

2002年5月第55屆世界衛(wèi)生大會通過了WHA55.18決議，呼吁WHO成員國密切關注患者安全問題。建立和加強增進患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量所必須的科學系統(tǒng)。

2004年5月第57屆世界衛(wèi)生大會，審議《關于患者安全工作的進展報告》，成立“患者安全國際聯(lián)盟”WorldAllianceForPatientSafety。

2023/9/25Wuanhua7二、我國醫(yī)院感染面臨的問題

管理層面：監(jiān)管力度和效果不夠；醫(yī)院的重視程度不夠；預防和控制措施不夠。2023/9/25Wuanhua8

技術層面：基礎性工作薄弱；全員性參與薄弱；感染預防、控制與臨床實踐脫節(jié)。專業(yè)人員隊伍方面：知識結(jié)構(gòu)和專業(yè)水平需要不斷提高；隊伍的穩(wěn)定與發(fā)展仍面臨主、客觀問題。

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宿州事件回放：

2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。經(jīng)調(diào)查，該起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機構(gòu)合作，嚴重違反診療技術規(guī)范，造成手術患者的醫(yī)源性感染所致。該事件性質(zhì)惡劣，后果嚴重，社會影響極壞。2023/9/25Wuanhua10

——手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環(huán)境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求。

2023/9/25Wuanhua11關于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，給病人帶來痛苦和損害，造成重大經(jīng)濟損失，引起社會各界和國內(nèi)外的強烈反響。現(xiàn)將有關情況通報如下：該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時向上級衛(wèi)生行政部門報告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達30余人的情況下，才于5月25日報告深圳市衛(wèi)生局。深圳市衛(wèi)生局指示停止手術，查找原因。經(jīng)深圳市衛(wèi)生局、廣東省衛(wèi)生廳組織國內(nèi)外有關專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對其余病人的治療和對全部手術病人的追蹤觀察仍在繼續(xù)進行中。深圳市衛(wèi)生局對有關責任人進行了嚴肅處理，院長陳一臻被免去院長職務，直接責任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關人員由醫(yī)院進行處理。

2023/9/25Wuanhua12此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達到滅菌效果。該院長期以來，在醫(yī)院感染管理和控制方面存在的嚴重缺陷，是這次感染人數(shù)多、后果嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生的根本原因，綜合起來，有以下幾點：一、醫(yī)院領導對醫(yī)院感染管理工作缺乏認識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責任不落實。醫(yī)院感染管理委員會成員、各科室兼職監(jiān)控人員沒有落實，醫(yī)院感染管理委員會形同虛設，工作不到位。二、對有關醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力。該院的醫(yī)院感染預防意識淡薄，在醫(yī)院感染監(jiān)測和控制措施等環(huán)節(jié)存在嚴重疏漏，違反了衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中關于消毒劑配制、有效濃度監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測的規(guī)定。三、有關工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神。戊二醛用于手術器械滅菌濃度應為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)。由于有關人員對病人極端不負責任，直接導致這起醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。四、部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術的基本原則。6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術室浸泡手術刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關規(guī)定。此外，深圳市惠澤公司JL—強化戊二醛的使用說明書不標有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑引發(fā)嚴重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。2023/9/25Wuanhua13西安交大醫(yī)院院內(nèi)感染事故致死8名新生兒事件

2008年9月，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件。該事件后果嚴重，影響惡劣。現(xiàn)將有關情況通報如下：一、事件發(fā)生情況、主要問題及處理結(jié)果西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。我部于9月23日接到關于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實地調(diào)查。經(jīng)專家組調(diào)查，認為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強。該院對《醫(yī)院感染管理辦法》及有關醫(yī)院管理的規(guī)定執(zhí)行不力，醫(yī)院管理工作松懈，在醫(yī)療安全保障方面存在紕漏；醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度不健全，沒有全面落實診療技術規(guī)范和醫(yī)院感染管理的工作制度；部分醫(yī)務人員工作責任心不強，思想麻痹。

2023/9/25Wuanhua14二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責。該院對預防和控制醫(yī)院感染工作不重視，未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定建立醫(yī)院感染管理責任制，尚未建立獨立的醫(yī)院感染管理部門并履行相應的職責。該院的感染控制工作隸屬于醫(yī)務部，削弱了醫(yī)院感染管理的力度，加之醫(yī)院感染管理人員配置不足，難以高質(zhì)量完成預防和控制醫(yī)院感染的各項管理、業(yè)務工作，難以保證對醫(yī)院感染的重點部門和環(huán)節(jié)實施監(jiān)督檢測、檢查和指導。三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件。該院沒有按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，不能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)，更沒有分析感染源、感染途徑，無法采取有效的處理和控制措施。醫(yī)院新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報告，存在瞞報重大醫(yī)院感染事件的事實。四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件的新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷。新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據(jù)對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。2023/9/25Wuanhua15

政府衛(wèi)生行政部門、社會公眾對醫(yī)院感染問題高度關注。特別是社會和公眾對醫(yī)療安全、費用的關注和重視程度不斷提高。

2023/9/25Wuanhua16三、《醫(yī)院感染管理辦法》起草思路

（一）調(diào)整范圍：各級各類醫(yī)療機構(gòu)都必須按照《辦法》的規(guī)定加強醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染的預防與控制工作。2023/9/25Wuanhua17（二）加強全國、各省（自治區(qū)、直轄市）和醫(yī)療機構(gòu)各層級的組織管理。

——衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組。職責包括：研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制的技術性標準和規(guī)范；對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導；對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查；完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

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——省級地方衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術性工作。

——各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當設立專門的部門或者人員，負責組織、指導、協(xié)調(diào)和監(jiān)督本機構(gòu)醫(yī)院感染的預防與控制工作。

住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會；住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立獨立的醫(yī)院感染管理部門；該部門兼具管理和業(yè)務技術職能；2023/9/25Wuanhua19

——各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的播散。

2023/9/25Wuanhua20三、注重醫(yī)院感染預防與控制措施

——醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，通過有效的監(jiān)測，分析醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

——醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范；醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。

——醫(yī)療機構(gòu)應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、無菌操作技術和職業(yè)安全防護工作符合規(guī)定要求，降低醫(yī)院感染的危險因素。2023/9/25Wuanhua21

——醫(yī)療機構(gòu)應當制定醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全；

——醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定；

——醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照抗菌藥物應用的原則，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。

——發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報告、控制和處理措施。2023/9/25Wuanhua22四、注重人員培訓

——各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

——建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術水平。

——醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。2023/9/25Wuanhua23

——醫(yī)療機構(gòu)應當制定并實施對各級各類專業(yè)技術人員、管理人員、工勤人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。

——醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。2023/9/25Wuanhua24

醫(yī)院感染是可以預防和控制的，美國SENIC的調(diào)查研究顯示，通過預防、控制措施的實施，1/3的感染是可以預防的。2023/9/25Wuanhua25中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號

《醫(yī)院感染管理辦法》已于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2006年9月1日起施行。

部長高強二○○六年七月六日2023/9/25Wuanhua26第一章總則

第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。2023/9/25Wuanhua27第一章總則

第三條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照《職業(yè)病防治》及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。第四條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。2023/9/25Wuanhua28第二十七條申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記有下列情形之一的，不予登記：（一）不符合《設置醫(yī)療機構(gòu)批準書》核準的事項；（二）不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》；（三）投資不到位；（四）醫(yī)療機構(gòu)用房不能滿足診療服務功能；（五）通訊、供電、上下水道等公共設施不能滿足醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)；（六）醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度不符合要求；（七）消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現(xiàn)場抽查考核不合格；（八）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則

2023/9/25Wuanhua29第二章組織管理第五條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

2023/9/25Wuanhua30第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。

住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。

其他醫(yī)療機構(gòu)應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。2023/9/25Wuanhua31醫(yī)院感染管理委員會第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。

2023/9/25Wuanhua32醫(yī)院感染管理委員會8項職責醫(yī)院感染管理委員會的職責是：（一）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；（二）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

2023/9/25Wuanhua33醫(yī)院感染管理委員會8項職責（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

2023/9/25Wuanhua34醫(yī)院感染管理委員會8項職責（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題；（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；（八）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。

2023/9/25Wuanhua35醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：（一）對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；（二）對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

2023/9/25Wuanhua36醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；

2023/9/25Wuanhua37醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責（六）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理；（八）對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

2023/9/25Wuanhua38醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。2023/9/25Wuanhua39衛(wèi)生部醫(yī)院感染預防與控制專家組第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是：

（一）研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術性標準和規(guī)范；

（二）對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導；

（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調(diào)查、分析；

（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查和業(yè)務指導；

（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

2023/9/25Wuanhua40第二章組織管理第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術性工作。2023/9/25Wuanhua41第三章預防與控制第十一條醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。

2023/9/25Wuanhua42《消毒管理辦法》第十二條醫(yī)療機構(gòu)應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求：

（一）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。2023/9/25Wuanhua43第三章預防與控制第十三條醫(yī)療機構(gòu)應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。2023/9/25Wuanhua44手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手或者使用速干手消毒劑：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液等物質(zhì)污染后。2023/9/25Wuanhua45手衛(wèi)生規(guī)范第十四條醫(yī)務人員在下列情況時應當進行手消毒：（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和感染性疾病科病房等重點部門前后；（三）接觸被傳染性的血液、體液和分泌物以及傳染性致病微生物污染的物品后；（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（五）需要雙手保持較長時間抗菌活性時。2023/9/25Wuanhua46總則手衛(wèi)生的管理與基本要求手衛(wèi)生設施一般手衛(wèi)生與外科手消毒監(jiān)測（采用結(jié)果監(jiān)測還是依從性監(jiān)測？何時監(jiān)測？洗手后還是操作前？）手衛(wèi)生規(guī)范2023/9/25Wuanhua47第三章預防與控制第十四條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。第十五條醫(yī)療機構(gòu)應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。2023/9/25Wuanhua48第三章預防與控制第十六條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。2023/9/25Wuanhua49第三章預防與控制第十七條醫(yī)療機構(gòu)應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

醫(yī)療機構(gòu)應當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。2023/9/25Wuanhua50如何開展醫(yī)院感染監(jiān)測？監(jiān)測目標（監(jiān)測內(nèi)容）監(jiān)測計劃實施監(jiān)測（前瞻性）分析監(jiān)測結(jié)果總結(jié)監(jiān)測結(jié)果運用分享監(jiān)測結(jié)果（反饋非常重要）2023/9/25Wuanhua51第三章預防與控制第十八條醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；

（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。2023/9/25Wuanhua52如何識別醫(yī)院感染暴發(fā)？線索來源調(diào)查方法確定暴發(fā)控制暴發(fā)總結(jié)經(jīng)驗2023/9/25Wuanhua53第三章預防與控制第十九條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告：

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。2023/9/25Wuanhua54第三章預防與控制第二十條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。

2023/9/25Wuanhua55第三章預防與控制第二十一條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預防控制機構(gòu)應當及時進行流行病學調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。

2023/9/25Wuanhua56第三章預防與控制第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據(jù)情況指導醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應的技術支持。2023/9/25Wuanhua57第四章人員培訓第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術水平。

2023/9/25Wuanhua58醫(yī)院感染專職人員應該具備的素質(zhì)專職或兼職醫(yī)師專職護士兼職護士專職或兼職檢驗人員管理人員培訓是我們獲得醫(yī)院感染控制武器（力量）的最重要手段之一2023/9/25Wuanhua59第四章人員培訓第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應當制定對本機構(gòu)工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。2023/9/25Wuanhua60如何做好人員培訓？培訓計劃培訓內(nèi)容培訓師資培訓記錄培訓效果（考核）培訓技巧不斷培訓外出學習與進修醫(yī)院支持2023/9/25Wuanhua61第四章人員培訓第二十七條醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。2023/9/25Wuanhua62第五章監(jiān)督管理第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當按照有關法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。2023/9/25Wuanhua63第五章監(jiān)督管理第二十九條對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況；

（二）針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施；

（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況；

（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況；

（五）現(xiàn)場檢查。

2023/9/25Wuanhua64第五章監(jiān)督管理第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。第三十一條醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。2023/9/2