中風(fēng)后痙攣性偏癱的中醫(yī)辨治思路

中風(fēng)后痙攣性偏癱的中醫(yī)辨治思路

中風(fēng)是人類的三大常因素之一，也是最嚴(yán)重的致殘率。中國(guó)的患者數(shù)量逐年增加。中風(fēng)后痙攣性偏癱是中風(fēng)患者最常見的殘障表現(xiàn)之一,也是治療中最棘手的后遺癥,嚴(yán)重影響患者的日常生活能力。中風(fēng)后痙攣性偏癱為腦卒中后恢復(fù)中的必然過程,明顯的痙攣約在發(fā)病后3周出現(xiàn),痙攣一般持續(xù)3月左右,多由于誤治或失治等原因使痙攣狀態(tài)被永久地固定下來,直接影響中風(fēng)偏癱的康復(fù)療效。因此,尋找有效地緩解中風(fēng)后痙攣性偏癱的治療方法成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的重要課題之一。1辨治陰陽,使陰陰陽秘,從病機(jī)中治“偏枯鉞”中醫(yī)學(xué)陰陽理論認(rèn)為,中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)是陰陽失調(diào)所致,如《難經(jīng)·二十九難》曰:“陰蹺為病,陽緩而陰急;陽蹺為病,陰緩而陽急。”《素問·陰陽別論》曰:“三陰三陽發(fā)病,為偏枯痿易,四肢不舉”,明確指出“偏枯痿易”與陰陽經(jīng)皆有密切關(guān)系?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》又云:“大風(fēng)在身,血脈偏虛,虛者不足,實(shí)者有余,輕重不得……瀉其有余,補(bǔ)其不足,陰陽平復(fù),用針若此,疾于解惑?！泵鞔_指出針灸治病的關(guān)鍵就在于調(diào)節(jié)陰陽的偏盛偏衰,使機(jī)體轉(zhuǎn)歸于“陰平陽秘”,恢復(fù)正常的生理功能。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證,腦卒中后偏癱為陰陽失衡之“陽急陰緩”,治當(dāng)“扶陰抑陽”;而“陰急陽緩”,治當(dāng)“扶陽抑陰”,從而使“陰平陽秘”,運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)?！鹅`樞·熱病》載:“病先起于陽,后入于陰者”,應(yīng)“先取其陽,后取其陰,浮而取之”。即應(yīng)從陰引陽,從陽引陰,平調(diào)陰陽,暢達(dá)氣血。2不同疾病中13個(gè)月臨床療效按照中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)1986年制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》,腦卒中發(fā)病4周內(nèi)為急性期,4周~6月為恢復(fù)期,6月以上為后遺癥期。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,腦卒中包含腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦梗死在臨床上分為急性期(1月)、恢復(fù)期(2~6月)、后遺癥期(6月以后)。腦出血分期為急性期(1~1.5月)、恢復(fù)期(1.5~6月)、后遺癥期(6月后)。蛛網(wǎng)膜下腔出血分為急性期(1月內(nèi))、恢復(fù)期(2~3月)、后遺癥期(3月后)。腦卒中偏癱恢復(fù)理論瑞典學(xué)者Brunnstrom提出了著名的偏癱恢復(fù)6階段理論,將此過程分為弛緩(Ⅰ期)、痙攣(Ⅱ期)、共同運(yùn)動(dòng)(Ⅲ期)、部分分離運(yùn)動(dòng)(Ⅳ期)、分離運(yùn)動(dòng)(Ⅴ期)和正常(Ⅵ期)6階段,中風(fēng)后痙攣性偏癱應(yīng)屬于此6階段中的第Ⅲ、Ⅳ期及第Ⅴ期較早的階段?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中風(fēng)后痙攣性偏癱患者常表現(xiàn)出以痙攣為基礎(chǔ)的異常運(yùn)動(dòng)模式,痙攣性偏癱的肌張力變化,上肢表現(xiàn)為屈曲模式(肩腳帶后撤,下沉;肩關(guān)節(jié)內(nèi)收,內(nèi)旋;肘關(guān)節(jié)屈曲;前臂旋前;腕關(guān)節(jié)掌屈,尺偏;手指屈曲,內(nèi)收);下肢表現(xiàn)為伸肌模式(髖關(guān)節(jié)伸展,內(nèi)收,內(nèi)旋;膝關(guān)節(jié)伸展;踝關(guān)節(jié)跖屈,內(nèi)翻;趾屈曲,內(nèi)收)。臨床上出現(xiàn)上肢挎籃樣屈曲,肩下沉,臂內(nèi)旋,上肢諸關(guān)節(jié)屈曲;頸和軀干向患側(cè)屈曲;下肢強(qiáng)直外旋,骨盆上抬,足內(nèi)翻,行走呈劃圈樣步態(tài)等偏癱的特征性姿態(tài)。簡(jiǎn)而言之,上肢以屈肌痙攣為主,下肢以伸肌痙攣為主。四肢陰經(jīng)穴分布路徑多為屈肌,在上肢為主動(dòng)肌,而在下肢為拮抗肌。根據(jù)Brunnstrom偏癱恢復(fù)原理,一般上肢屈肌先恢復(fù),下肢伸肌先恢復(fù),即主動(dòng)肌先恢復(fù),因而痙攣期首先出現(xiàn)的是上肢屈曲、下肢伸展優(yōu)勢(shì)為主的共同運(yùn)動(dòng)模式,故此期的針灸治療應(yīng)以抑制痙攣為主,應(yīng)在上肢屈肌群穴位施瀉法,而于下肢屈肌群穴位施補(bǔ)法,再適當(dāng)配合肢體外側(cè)陽經(jīng)穴位的補(bǔ)瀉,陰陽經(jīng)穴相配,協(xié)調(diào)及平衡主動(dòng)肌與拮抗肌之間的張力,促進(jìn)異常運(yùn)動(dòng)模式向正常運(yùn)動(dòng)模式的轉(zhuǎn)變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“治痿獨(dú)取陽明”,但下肢陽經(jīng)循行于優(yōu)勢(shì)伸肌上,若長(zhǎng)時(shí)間“獨(dú)取”可能誘發(fā)或加劇下肢伸肌痙攣。故宜調(diào)和陰陽而治之。針刺療法作為中醫(yī)學(xué)的重要治法,用于治療腦卒中后遺癥已有悠久的歷史,是中醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)后偏癱的一種重要方法,有簡(jiǎn)、廉、便等特點(diǎn),療效確切,通過針灸治療可以改善患者的臨床癥狀,是一種安全綠色的療法,深受廣大臨床醫(yī)師及患者歡迎。針灸治療偏癱是以中醫(yī)學(xué)理論為依據(jù)選方配穴,在此基礎(chǔ)上,引用康復(fù)醫(yī)學(xué)理論以指導(dǎo)選穴,通過針刺疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)整臟腑,起到整體與局部兼治的作用?，F(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)認(rèn)為,以毫針深刺偏癱側(cè)抗痙攣肌肉(拮抗肌)肌腹部穴位,通過本體感覺神經(jīng)啟動(dòng)牽引反射引起相應(yīng)的拮抗肌收縮,使痙攣肌亢進(jìn)的肌張力降低,達(dá)到抑制痙攣的目的。3治瀉下陽病陰治瀉熱主要穴位:(1)體針:上肢取極泉、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲池、合谷;下肢取風(fēng)市、伏兔、陰陵泉、陽陵泉、足三里、懸鐘、三陰交,用手法補(bǔ)瀉并留針。刺法:極泉、內(nèi)關(guān)、風(fēng)市、伏兔、陽陵泉、足三里、懸鐘行瀉法;曲池、外關(guān)、合谷、陰陵泉、三陰交行補(bǔ)法。(2)頭針:取患者癱瘓對(duì)側(cè)頭皮的運(yùn)動(dòng)區(qū)、顳三針,留針并加電,疏密波。辨證配穴:肝陽上亢加太沖、太溪;風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷;痰熱腑實(shí)加內(nèi)庭、豐隆;氣虛血瘀加氣海、血海;陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪、風(fēng)池。療程:均留針30min,每5min運(yùn)針1次。每天治療1次,連續(xù)治療5天后休息2天再針,10次為1療程。選穴的方義:極泉為心包絡(luò)之絡(luò)穴,內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴,以疏通血脈、調(diào)理心神;絡(luò)穴與通陽維脈之八脈交會(huì)穴的外關(guān)合用,以通調(diào)相表里及聯(lián)絡(luò)經(jīng)脈之氣機(jī);曲池、合谷、風(fēng)市、伏兔通經(jīng)活絡(luò)止痙,調(diào)理局部經(jīng)氣;陰陵泉為脾經(jīng)之合穴,有健脾化濕、益氣養(yǎng)陰、增強(qiáng)經(jīng)氣和四肢肌肉之功能;懸鐘為足少陽膽經(jīng)穴、八會(huì)穴之髓會(huì),陽陵泉為足少陽膽經(jīng)穴、膽之下合穴、八會(huì)穴之筋會(huì),以柔筋止痙;足三里為足陽明經(jīng)合穴、下合穴,以資氣血生化、濡養(yǎng)四肢;三陰交為足三陰交會(huì)穴,可滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)。4針刺補(bǔ)瀉瀉瀉、張血牢擷取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科主任莊禮興教授治療腦卒中偏癱驗(yàn)案1例:范某,男,62歲。因“左側(cè)肢體乏力半年余”于2011年4月25日就診。自訴半年前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力、活動(dòng)不利、麻木,伴頭暈,無嘔吐。頭顱CT示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。予抗凝、降脂及針灸(以陽經(jīng)穴為主)等治療后,未見明顯好轉(zhuǎn),遂來就診。診見:左側(cè)肢體乏力,肌張力增高,左上肢屈曲、內(nèi)收、肌力Ⅱ+級(jí),左下肢髖關(guān)節(jié)外旋,踝關(guān)節(jié)稍內(nèi)翻、呈偏癱步態(tài)、肌力Ⅲ-級(jí);伸舌左偏,舌淡暗、苔薄白,脈弦細(xì)。辨證為氣虛血瘀,給予調(diào)和陰陽刺法治療。頭針取右側(cè)顳三針、運(yùn)動(dòng)區(qū),予電針、疏密波;體針取左上肢內(nèi)側(cè)的極泉、內(nèi)關(guān)以及左下肢外側(cè)風(fēng)市、伏兔、陽陵泉、足三里、懸鐘及血海,行瀉法;取左上肢外側(cè)的外關(guān)、曲池、合谷以及左下肢內(nèi)側(cè)的陰陵泉、三陰交及氣海,行補(bǔ)法。經(jīng)針灸治療5次后,左側(cè)肢體肌張力明顯下降。連續(xù)治療10次后,肌張力基本正常。5針刺加康復(fù)治療,能增強(qiáng)患下肢功能針灸治療中風(fēng)后痙攣性偏癱,療效獨(dú)特,已為廣大臨床醫(yī)生所應(yīng)用,但不少臨床醫(yī)生往往只知針灸而忽視了康復(fù)理論,盲目地憑經(jīng)驗(yàn)辦事,缺乏腦卒中的運(yùn)動(dòng)模式概念,使患者的痙攣加重,體位姿勢(shì)得不到正確的