課件存放處外科總論休克

第十章 外科休克(SurgicalShock)首都醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院陳宏

目的通過病理生理學(xué)——理解休克了解休克監(jiān)測與治療循環(huán)系統(tǒng)輸送氧、營養(yǎng)底物——細(xì)胞功能、代謝轉(zhuǎn)運(yùn)CO2——肺；代謝產(chǎn)物——肝、腎循環(huán)重要功能——通過微循環(huán)向細(xì)胞提供維持其功能和代謝所需氧和營養(yǎng)底物循環(huán)系統(tǒng)組成

休克微循環(huán)血流灌注不足導(dǎo)致細(xì)胞不能獲得足夠氧和營養(yǎng)物質(zhì)從而引起細(xì)胞功能和代謝紊亂的綜合征缺氧——細(xì)胞氧合障礙；無氧代謝血流灌注不足原因泵功能不足前負(fù)荷不足心肌收縮力不足后負(fù)荷過大心率過快或過慢血容量不足低血容量血管舒縮異常過度擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管阻力降低維持組織血流灌注依賴循環(huán)3部分容量泵血管張力3部分之一或之幾功能障礙——休克休克連續(xù)、進(jìn)行性病理生理過程三期代償期失代償期終末期（不可逆）

微循環(huán)改變(1)

微循環(huán)收縮期(代償期)(2)

微循環(huán)擴(kuò)張期(失代償期)(3)

微循環(huán)衰竭期(終末期)休克代償代償機(jī)制:血管收縮心排量增加維持心腦血流呼吸頻率和通氣量增加尿量減少休克的代償代償機(jī)制維持心腦灌注臨床休克早期表現(xiàn)心率加快皮膚/腎臟灌注減少皮溫/尿量降低意識(shí)狀態(tài)改變興奮,焦慮

休克的代償其他臨床表現(xiàn)正常血壓,脈壓縮小

血壓降低=休克晚期表現(xiàn)輕度體位性低血壓(15to25mmHg)甲床毛細(xì)血管再充盈時(shí)間稍延長呼吸頻率加快

代償酸中毒休克失代償微循環(huán)改變毛細(xì)血管前括約肌舒張毛細(xì)血管后括約肌相對(duì)收縮灌>流——微循環(huán)血液淤滯血漿漏入組織間隙——容量、細(xì)胞氧合降低靜水壓內(nèi)皮損傷休克失代償心臟影響回心血流下降/心排量降低血壓下降冠脈血流降低心肌缺血心肌氧合功能障礙心肌收縮力下降心排量/血壓進(jìn)一步降低休克失代償代償功能喪失臨床表現(xiàn)低血壓甲床毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（>2秒）心率明顯加快脈細(xì)速煩躁不安,意識(shí)淡漠、模糊微循環(huán)衰竭期(休克終末期)毛細(xì)血管后括約肌舒張血管張力喪失回心血量急劇下降心排量/血壓進(jìn)行性降低嚴(yán)重缺氧頑固性代謝性酸中毒

微循環(huán)衰竭期低血流速和低體溫致微循環(huán)內(nèi)血液淤滯內(nèi)皮細(xì)胞損害激活凝血機(jī)制彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)毛細(xì)血管堵塞MODS/細(xì)胞死亡

休克終末期臨床表現(xiàn)意識(shí)模糊,語言混亂,昏迷瞳孔散大，反射遲鈍脈緩,細(xì),不規(guī)律血壓進(jìn)行性降低;舒張壓為零皮膚濕冷,花斑,紫紺呼吸緩,淺,不規(guī)律體溫迅速降低休克終末期不可逆休克導(dǎo)致:急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)急性腎功能衰竭(AKI)急性肝功能衰竭(AHF)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)多器官功能衰竭(MODS)死亡休克癥狀體征緣于：組織低灌注機(jī)體代償反應(yīng)休克

癥狀與體征煩躁不安,焦慮意識(shí)障礙反應(yīng)遲鈍淺、快呼吸為何有上述表現(xiàn)?提示:考慮組織低灌注情景惡心,嘔吐口干、口渴尿量減少休克

癥狀與體征休克不是低血壓!血壓降低是休克的晚期表現(xiàn)!休克分類低血容量性休克分布性休克感染性休克心源性休克梗阻性休克低血容量休克低血容量休克=低血容量創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性血液丟失

陰道消化道生殖、泌尿燒傷腹瀉嘔吐利尿出汗第三間隙丟失胰腺炎腹膜炎腸梗阻分布性休克血管收縮舒張調(diào)節(jié)紊亂致血流分布異常器官內(nèi)/器官間分布異常血流分布異常致組織灌注降低心排量/總血容量可正?！M織灌注卻不足感染性休克機(jī)體對(duì)侵入微生物的循環(huán)反應(yīng)血管收縮/舒張紊亂，血流分布異常血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加感染性休克組織低灌注兩個(gè)主要原因？炎癥介質(zhì)/細(xì)胞因子毛細(xì)血管滲漏(capillaryleak)監(jiān)測指標(biāo)：充分、安全、有效、合理心率、脈搏、血壓、尿量CVP、MAP、PAWP（靜態(tài)）ITBI、CI、EVLW、GEDV（靜態(tài)）PPV、SVV、SPV、PLRT（動(dòng)態(tài)）ScvO2

、Phi、乳酸、堿剩余休克監(jiān)測1.中心靜脈壓2.肺動(dòng)脈嵌壓3.心排量&心排指數(shù)4.DO2(氧供)andVO2(氧耗)5.動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈乳酸7.凝學(xué)機(jī)制

FormulaNormalValuesCI=CO/BSA2.8~4.2L/min/m2SV=CO·1000/HR50~110ml/beatSI=SV/BSA30~65ml/beat/m2LVSWI=1.36·(MAP-PCWP)·SI/10045~60g·m/m2RVSWI=1.36·(PAP-CVP)·SI/1005~10g·m/m2SVR=(MAP-CVP)·80/CO900~1400dyne·sec·cm-5SVRI=(MAP-CVP)·80/CI1500~2400dyne.sec.cm-5.m2PVR=(PAP-PCWP).80/CO150~250dyne.sec.cm-5PVRI=(PAP-PCWP).80/CI250~400dyne.sec.cm-5.m2

FormulaNormalValuesArterialO2contentCaO2=(1.39.Hb.SaO2)+(0.0031.PaO2)18~20ml/dLMixedvenousO2contentCvO2=1.39.Hb.SvO2+0.0031.PvO213~16mL/dlArteriovenousO2contentdifferenceavDO2=CaO2-CvO24~5.5mL/dLPulmonarycapillaryO2contentCcO2=1.39.Hb.ScO2+0.0031.PcO219~21mL/dLPulmonaryshuntfractionQs/Qt=100.(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)2~8percentO2deliveryDO2=10.CO.CaO2800~1100mL/minO2consumptionVO2=10.CO.(CaO2-CvO2)150~300mL/minCVP、PAWP——影響因素多、爭議CVP(8-12mmHg)CVP降低——容量不足？/增加？CVP升高——容量增加？順應(yīng)性？胸腔壓？腹壓？（12-15mmHg?）CVP/PAWP結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷CVP+組織灌注不改善降低輸液速度CritCareMed2007;35:64–68CritCareMed2004;32:691–699CurrOpinCritCare2005;11:156–171依據(jù)Frank-Starling理論：低前負(fù)荷——反應(yīng)性好高前負(fù)荷——反應(yīng)性差對(duì)液體治療反應(yīng)性？治療初始點(diǎn)心肌收縮功能動(dòng)態(tài)指標(biāo)——補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)（Loading）CVP：2-5法則30min內(nèi)：500-1000ml晶體液/300-500ml膠體液10-15min內(nèi)：250ml晶體液或膠體液ΔCVP<2mmHg:繼續(xù)ΔCVP2-5mmHg:減速或暫停觀察10min繼續(xù)ΔCVP>5mmHg:停止直腿抬高實(shí)驗(yàn)4min——ΔCVP>2mmHg混合(中心)靜脈血氧飽和度決定因素：氧輸送COSaO2Hb血流灌注——分布？凝血/纖溶？氧攝取、利用細(xì)胞代謝細(xì)胞功能酸堿平衡SvO2:70-75%；SvO2

95-93%ScvO2混合(中心)靜脈血氧飽和度SvO2——灌注？缺氧(乳酸?)？SvO2——低灌注、缺氧擴(kuò)容增加心排提高HCT>30%維持SaO2降低氧需？抑制SIRS？？pHi值意義胃黏膜氧張力計(jì)（Tonometry）根據(jù)漢德森—哈塞耳巴克公式：pHi=6.1+lgHCO3-/0.03PsCO2pHi>7.32-7.35持續(xù)pHi<7.32超過24小時(shí)預(yù)后不良pHi局限性：1、動(dòng)脈HCO3-可能與黏膜HCO3-不同2、十二指腸液逆流PsCO2>PtCO2四種不同類型休克血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異

注：MAP：平均動(dòng)脈壓；PAWP：肺動(dòng)脈楔壓；CO：心排量；SVR：體循環(huán)阻力；SVO2：混合靜脈血氧飽和度休克一般治療建立靜脈通路

輸注液體

兩條大口徑靜脈導(dǎo)管輸注乳酸鈉林格氏液調(diào)定BPto90-100mmHg必要時(shí)給予血管活性藥物勿忘原發(fā)疾病治療維持體溫正常必要時(shí)蓋毯避免輸注冷液體液體治療目的糾正低血容量狀態(tài)改善組織血流灌注和氧合水平腸粘膜灌注/屏障/抑炎/細(xì)菌移位減輕或避免器官功能損害降低早期病死率CO↓/MAP↓—氧輸送↓—細(xì)胞代謝、功能障礙—MODS給予合理的液體治療糾正循環(huán)紊亂白蛋白滲漏進(jìn)入組織間隙,引起組織水腫,細(xì)胞缺氧組織間隙靜水壓力增加主張使用膠體主張使用晶體液液體治療雙刃劍不足:器官功能損害、死亡過度:器官功能損害、死亡輸入液體哪兒去了？皮膚、軟組織？肺？腸道？ACS？貫穿液體治療：評(píng)價(jià)治療反應(yīng)性判斷血容量狀態(tài)/是否液體治療制訂液體治療目標(biāo)/方案（個(gè)體差異）指導(dǎo)液體治療判斷是否達(dá)標(biāo)/“終點(diǎn)”（不再從繼續(xù)擴(kuò)容中獲益）最大程度減少液體治療副作用擴(kuò)容不足或過量——危害液體治療反應(yīng)性

確立目標(biāo)（首要CI

）

目的（改善組織灌注/氧合）

CritCareMed2008;36(1):296-327感染性休克早期處理液體復(fù)蘇要達(dá)到的指標(biāo)(<6小時(shí))：中心靜脈壓8-12mmHg；平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；尿量≥0.5mlkg-1hr-1；中心靜脈或混合靜脈氧飽和度≥70%；糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡。休克一般治療氣道開放,清理,維護(hù)氣管插管休克一般治療吸高濃度氧

氧=休克重要治療方法必要——輔助機(jī)械通氣

一般吸氧無效定容張力性氣胸——減壓休克