良性嬰兒癲癇49例臨床分析

良性嬰兒癲癇49例臨床分析

癲癇通常在兒童時期發(fā)病率很高。據(jù)估計，兒童時期出現(xiàn)的癲癇通常是癥狀或復(fù)發(fā)，有相關(guān)的原因，預(yù)后不良。但臨床上發(fā)現(xiàn)有部分嬰兒期發(fā)病的局灶性癲癇無病因可尋,且癲癇家族史陽性率高,預(yù)后良好。2010年國際抗癲癇聯(lián)盟(InternationalLeagueAgainstEpilepsy,ILAE)在癲癇綜合征分類中將嬰兒期起病良性局灶性癲癇分為良性嬰兒癲癇(benigninfantileepilepsy,BIE)和良性家族性嬰兒癲癇(benignfamilialinfantileepilepsy)。本病家族性與非家族性病例臨床表現(xiàn)、腦電圖(EEG)特點和預(yù)后并無區(qū)別,鑒別惟一要點是有無家族史。近年來,有關(guān)家族性與非家族性BIE報道逐漸增多,可見BIE并非為一種少見的癲癇類型。本研究總結(jié)了49例BIE臨床特征、EEG特點,并對患兒的治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行隨訪。現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病房年齡分布2005年9月至2011年5月北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科神經(jīng)門診或病房就診BIE患兒49例,其中男21例、女28例;起病年齡3~13個月,中位數(shù)6.0個月,其中≤6個月28例(57.1%)、6~12個月20例(40.8%)、>12個月1例(2.1%)。24例(49.0%)有驚厥家族史,其中熱性驚厥家族史7例、無熱驚厥家族史17例;15例有BIE家族史。1.2輔助檢查1.3入選標(biāo)準(zhǔn)及病例選擇病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)首發(fā)年齡3~20個月;(2)有或無BIE家族史;(3)起病前后智力運動發(fā)育正常;(4)局灶性發(fā)作或局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作,發(fā)作可呈叢集性(即24h內(nèi)發(fā)作≥2次),但無癲癇持續(xù)狀態(tài);(5)發(fā)作間期EEG背景正常,無典型癲癇樣放電,睡眠期可有Rolandic區(qū)小棘波;(6)頭顱影像學(xué)檢查無異常;(7)排除低血鈣、低血糖等代謝紊亂導(dǎo)致的驚厥。本研究對每1例入選患兒首次就診時建立登記表,記錄年齡、性別、出生日期、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話、臨床發(fā)作表現(xiàn)、家族史、視頻EEG結(jié)果和頭顱影像學(xué)(CT或MRI)檢查結(jié)果,并定期隨訪(隨訪內(nèi)容包括用藥名稱、劑量、藥物療效、副反應(yīng)及發(fā)育情況),末次隨訪年齡≥2歲。確診標(biāo)準(zhǔn):(1)符合上述入選標(biāo)準(zhǔn);(2)對抗癲癇藥物療效好,末次發(fā)作年齡<20個月;(3)停用抗癲癇藥后不再復(fù)發(fā);(4)隨訪至2歲后智力運動發(fā)育正常。對符合上述確診標(biāo)準(zhǔn)的患兒納入研究。2結(jié)果2.1兒童癲癇土地發(fā)作情況本組患兒觀察到的發(fā)作表現(xiàn)包括以下幾種:(1)全身發(fā)軟、肌張力減低、運動減少或停滯,反應(yīng)減低或凝視無動,有時呼之有反應(yīng);(2)雙眼向一側(cè)凝視,可伴眼瞼眨動或一側(cè)面肌、口角抽動,一側(cè)肢體抽動或向一側(cè)偏轉(zhuǎn)性發(fā)作,可有口唇發(fā)紺,意識可清楚或難以判斷,可伴顏面潮紅、喉中發(fā)聲或咂嘴、流涎、吞咽等口部自動癥表現(xiàn);(3)可繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作。發(fā)作持續(xù)時間1~5min,1日內(nèi)可反復(fù)發(fā)作,多表現(xiàn)為叢集性發(fā)作,即短暫連續(xù)發(fā)作,連續(xù)發(fā)作可持續(xù)1~3d,并在數(shù)周內(nèi)復(fù)發(fā)。本組患兒中部分性發(fā)作26例(53.1%),部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作23例(46.9%);有叢集性發(fā)作39例(79.6%),最多1例1日內(nèi)發(fā)作15次,叢集性發(fā)作多出現(xiàn)在清醒期。本組有無家族史發(fā)作表現(xiàn)無明顯區(qū)別。均未發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。4例患兒記錄到臨床發(fā)作:例1監(jiān)測到清醒期4次后顳區(qū)起源的部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作,表現(xiàn)為頭眼向左側(cè)偏轉(zhuǎn),左眼瞼眨動,全身不規(guī)則或節(jié)律性抖動,伴咂嘴、發(fā)作后期口唇紫紺,同期EEG為雙側(cè)顳區(qū)不規(guī)則慢波,波幅漸高、頻率漸慢,之后擴散至雙側(cè)顳區(qū)或全導(dǎo),最后多數(shù)限局在左側(cè)顳區(qū),全程持續(xù)3~5min(圖1a~b);發(fā)作間期多量雙側(cè)后顳區(qū)、枕區(qū)棘波、尖波、多棘慢波不同步發(fā)放(見圖1c)。例2監(jiān)測到清醒期5次右側(cè)顳區(qū)起源的部分性發(fā)作,表現(xiàn)顏面青紫,雙眼向左側(cè)或右側(cè)凝視,偶伴左側(cè)面部肌肉抖動及左上肢節(jié)律性抖動,同期EEG為右側(cè)顳區(qū)起源的低-高波幅快波逐漸增多,演變?yōu)椴灰?guī)則棘波、棘慢波并波及左側(cè)顳區(qū),持續(xù)1~3min;發(fā)作間期雙側(cè)后顳、中央?yún)^(qū)為主散發(fā)多灶性棘波、棘慢波。例3監(jiān)測到清醒期2次左側(cè)中顳區(qū)起源的部分性發(fā)作,表現(xiàn)頭向左側(cè)偏轉(zhuǎn),雙眼左斜,口唇發(fā)紺,持續(xù)約2min;發(fā)作間期雙側(cè)后顳區(qū)散在棘波,左右不同步。例4監(jiān)測到清醒期2次左側(cè)額區(qū)起源的部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作,表現(xiàn)為突然憋氣、口唇發(fā)紺、吐沫伴四肢僵硬,同期EEG表現(xiàn)為左側(cè)額區(qū)低波幅8~10Hz快波節(jié)律,并迅速波及各導(dǎo),持續(xù)約1min,之后波幅漸高、頻率漸慢,全程持續(xù)約2min;發(fā)作間期未監(jiān)測到異常放電。2.3抗癲癇藥治療控制時間本組49例中5例因短期內(nèi)發(fā)作后無復(fù)發(fā),未用抗癲癇藥物治療,隨訪期間亦無復(fù)發(fā);其余44例均給予口服抗癲癇藥物單藥治療,發(fā)作均控制,包括應(yīng)用丙戊酸鈉22例、奧卡西平11例、苯巴比妥5例、左乙拉西坦4例、托吡酯2例。4例首選左乙拉西坦治療無效,改用奧卡西平(2例)或丙戊酸鈉(2例)后發(fā)作控制。末次發(fā)作年齡6個月內(nèi)13例(30.2%),12個月內(nèi)39例(90.7%)。末次發(fā)作年齡>12個月10例均系未開始用抗癲癇藥治療患兒,明確診斷后給予抗癲癇藥單藥治療,發(fā)作均控制。44例服藥療程為2~24個月,平均(12.5±9.9)個月,其中療程≤6個月10例、6~12個月9例、12個月以上25例(其中療程≥18個月9例)。本組所有患兒末次隨訪年齡在2歲以上,停藥后隨訪時間為6~77個月,均無復(fù)發(fā)。3其他起證及治療原則BIE既往也稱為嬰兒良性部分性癲癇或良性嬰兒驚厥。本病最早由Fukuyama等于1963年報道,以后1987年Watanabe等對BIE作了詳細(xì)描述,1992年Vigevano等報道了家族性BIE。本病2001年已得到ILAE的認(rèn)可,為一類與遺傳因素有關(guān)的良性局灶性癲癇綜合征。本組患兒一、二級親屬年幼時有驚厥病史24例(49.0%),其中15例有BIE家族史,支持遺傳因素在本病發(fā)病中起重要作用。目前發(fā)現(xiàn)主要有2個致病基因(SCN2A和PRRT2)導(dǎo)致良性家族性嬰兒癲癇。本研究組正在對有BIE家族史的患兒進(jìn)行上述基因突變篩查。本研究結(jié)果顯示,該病高峰起病年齡在6個月左右,多在12個月內(nèi)起病,與國外文獻(xiàn)報道一致。本組79.6%患兒發(fā)病初期有叢集性發(fā)作,但并不演變?yōu)榘d癇持續(xù)狀態(tài),支持叢集性發(fā)作是其重要特點。BIE患兒發(fā)作表現(xiàn)為局灶性發(fā)作或局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作,但在病史記錄中部分家長描述患兒發(fā)作表現(xiàn)為意識喪失、雙眼上翻、四肢抽搐等全面性發(fā)作表現(xiàn),可能與發(fā)作初期家長未觀察到局灶性發(fā)作表現(xiàn)或患兒局灶性發(fā)作很快泛化為全面性發(fā)作有關(guān),故僅憑家長提供病史,有時不易對發(fā)作準(zhǔn)確分類。Okumura等報道13例BIE患兒記錄到臨床發(fā)作,EEG顯示發(fā)作起源于顳區(qū)6例、枕區(qū)5例,頂區(qū)2例;本組中有4例患兒通過視頻EEG記錄到局灶起源的發(fā)作,起源部位包括顳區(qū)3例、額區(qū)1例;Kaleyias等報道發(fā)作起源于顳區(qū)5例,起源于中央?yún)^(qū)3例;Nelson等報道3例起源于顳區(qū)、1例起源于枕區(qū)、2例為多灶性起源。上述研究支持本病發(fā)作多數(shù)起源于顳區(qū),少數(shù)可起源于額區(qū)、頂區(qū)或枕區(qū),多灶性起源少見。本病發(fā)作期EEG表現(xiàn)為限局性低電壓、重復(fù)性θ節(jié)律或棘波、棘慢波節(jié)律,可泛化到一側(cè)半球或全導(dǎo)。本組16例(32.7%)發(fā)作間期EEG有癇樣放電,發(fā)作間期放電多位于雙側(cè)額、中央?yún)^(qū),少數(shù)位于枕、后顳區(qū),在一側(cè)額區(qū)及枕區(qū)亦可記錄到放電,多數(shù)患兒發(fā)作間期EEG正常。在文獻(xiàn)報道本病的EEG中,叢集性發(fā)作過后的發(fā)作間歇期清醒和睡眠EEG多在正常范圍。1992年Vigevano等曾報道在叢集性發(fā)作過程中的間歇期EEG可見單側(cè)性慢波、枕區(qū)棘波等。本組VEEG監(jiān)測到發(fā)作的例1、例2和例3患兒,在叢集性發(fā)作間期均發(fā)現(xiàn)后頭部有局灶性放電,支持Vigevano等觀點。由于本病預(yù)后為良性,原則上對于發(fā)作稀少和發(fā)作表現(xiàn)輕的病例可不用抗癲癇藥物治療。但在臨床工作中,由于以下多方面原因終止治療并不容易做到:(1)多數(shù)病例會出現(xiàn)癲癇反復(fù)發(fā)作;(2)在第1次叢集性發(fā)作未經(jīng)治療患兒中,可再次出現(xiàn)叢集性發(fā)作或孤立性發(fā)作;(3)除家族性病例外,散發(fā)病例發(fā)病初期診斷較困難,需長期隨訪才能確診。由于本病患兒發(fā)作本質(zhì)上均為局灶性起源,治療原則應(yīng)首選對局灶性發(fā)作有效藥物,但由于患兒發(fā)作間期EEG多正常,而根據(jù)發(fā)作期表現(xiàn)判斷發(fā)作類型有時很困難,故臨床醫(yī)生常選擇廣譜抗癲癇藥(如丙戊酸)。本組22例選擇丙戊酸治療,占用藥患兒總數(shù)52.3%(23/44),發(fā)作均控制。文獻(xiàn)[13-14]報道用卡馬西平、丙戊酸、苯巴比妥和唑尼沙胺治療BIE均有效。本組多數(shù)選用丙戊酸或奧卡西平單藥治療均取得很好療效,90.7%末次發(fā)作年齡在12個月內(nèi),診斷后用藥發(fā)作均消失。由于本病主要在嬰兒期發(fā)病,丙戊酸和奧卡西平在國內(nèi)有糖漿或混懸液制劑,更方便患兒服用。本組有4例患兒首選左乙拉西坦治療無效,改用奧卡西平或丙戊酸鈉后發(fā)作控制,其原因尚不清楚,推測可能與其發(fā)病遺傳背景不同有關(guān),尚待進(jìn)一步研究證實。由于本病為自限性,患兒末次發(fā)作年齡一般不超過2歲,故服抗癲癇藥療程一般為1年。有家族史的患兒停藥時間可參照家系其他成員的末次發(fā)作年齡而定。綜上所述,BIE臨床特點為多在1歲以內(nèi)起病,常表現(xiàn)為叢集性發(fā)作,智力運動發(fā)育正常,EEG發(fā)作間期不易監(jiān)測到癲癇樣放電,單藥治療效果好。上述特點為BIE的早期識別提供了重要依據(jù)。對本病的認(rèn)識有助于對患兒進(jìn)行合理治療,避免不必要的復(fù)雜檢查及長期或多藥治療。所有患兒均有4h視頻EEG檢查結(jié)果和頭顱CT或MRI檢