心血管病防治-屈百鳴

心血管疾病的防治

浙江省人民醫(yī)院

屈百鳴

中國慢性心衰的流行病學

過去40年，心衰引起死亡增加6倍患病率0.9%，約400萬患者老齡化、心血管危險因素增加心衰基本特點：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、住院率高、治療費高《歐洲心臟協(xié)會2012慢性心力衰竭診斷和治療指南》

HF的定義:HF是由于心臟結構或功能異常，導致心臟不能以與代謝組織需要相適應的速率輸送氧氣的一種臨床綜合征。引起典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）。誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂、妊娠、輸液過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當：洋地黃量不足或中毒高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血

心力衰竭的基本機制：心肌重構

胚胎基因表達，心肌收縮力降低，壽命縮短細胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加心肌肌重增加、心室容量增加，心室形態(tài)改變

“心肌重構機制：神經(jīng)內(nèi)分泌激活慢性心衰的治療關鍵：抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活！交感神經(jīng)、RAAS、細胞因子

激活心肌重構2012ESC心力衰竭的分類和診斷HF-REF的診斷需要滿足3個條件1．HF的典型癥狀2．HF的典型體征3．LVEF降低HF-PEF的診斷需要滿足:除以上1,2外LVEF正?；蜉p度降低，LV無擴大相關的結構性心臟病變（LV肥厚/LA大）和/或舒張功能不全收縮和舒張功能不全的比較2012ESC心衰較典型癥狀體征癥狀典型氣促端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難運動耐力降低疲勞、乏力，運動后恢復時間延長體征較特異頸靜脈壓升高肝頸靜脈回流征第3心音（奔馬律）心尖搏動側(cè)面移位心臟雜音踝部水腫2012ESC心衰不典型癥狀及體征不太典型不太特異夜間咳嗽外周水腫（骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（≥2kg/W）肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動過速腫脹感抑郁脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（≥16次/分意識模糊（尤其是老年人）肝大腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥心力衰竭的分期：四個階段-A期：前心衰階段：高危人群B期：前臨床階段：器質(zhì)心臟病C期：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D期：難治性心衰，需要特殊干預治療：終末期心衰2013ACC/AHA指南

心功能分期與NYHA心功能分級比較心衰的慢病管理

以人群為基礎，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程。強調(diào)預防、保健、醫(yī)療等多學科的合作。提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率，控制局部經(jīng)費。2006年發(fā)表的中國心血管報告指出，中國現(xiàn)患腦卒中病例700萬，現(xiàn)患心肌梗死病例200萬，現(xiàn)患心力衰竭病例400萬。據(jù)2007年底的統(tǒng)計，中國心血管病引起的死亡已經(jīng)占到疾病死亡人數(shù)的44％左右。醫(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護理與康復社區(qū)衛(wèi)生服務共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控制體系全科?？拼_定本社區(qū)人口數(shù)確定應管理人數(shù)基線調(diào)查調(diào)查結果上網(wǎng)錄入人群分類人群分類管理隨訪隨訪錄入報病注銷新入人群統(tǒng)計分析評估每年齡組隨機抽取10人進行健康知識調(diào)查健康人群高危人群心衰人群心血管急性事件腦血管急性事件遷出死亡健康人群高危人群心衰人群分層、分級管理心衰慢病管理的操作流程三級醫(yī)院專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生患者專業(yè)防治機構衛(wèi)生協(xié)理員健康管理專員社區(qū)醫(yī)院每個社區(qū)配備一個團隊，由一位責任醫(yī)生、一位健康管理專員、一位社區(qū)公共衛(wèi)生助理員和患者及家屬組成。健康管理專員負責信息收集、計劃執(zhí)行、患者隨訪、患者教育和團隊溝通的具體工作，同時負責向責任醫(yī)生及時反饋患者信息以便調(diào)整和執(zhí)行計劃，其余成員共同協(xié)助工作。建立心衰慢病管理的團隊模式1、評估患者，包括危險因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（電子表格，卡片等）3、生活方式的建議（戒煙、飲食等）4、安排隨訪給予系統(tǒng)的建議和治療，并且隨訪等5、臨床評估委員會根據(jù)患者評估，選取合適的方案臨床路徑管理“臨床路徑管理”是指針對一個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術、治療、護理等醫(yī)療服務。從2010年起，中國50家醫(yī)院將推行仿照工業(yè)流水線設計的“臨床路徑管理”，112個病種有了“標準流程圖”。

臨床路徑管理-實施意義實施意義保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制縮短住院周期，降低費用。

慢性心力衰竭臨床路徑

適用對象：第一診斷為慢性心衰（Ⅲ、Ⅳ級,18歲以上）診斷依據(jù)。1.典型的癥狀：呼吸困難、踝部腫脹和疲乏2.典型的體征：頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位、浮腫。3.輔助檢查：超聲心動圖提示LVEF降低或舒張功能減退；BNP升高。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》

《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》治療方案的選擇及依據(jù)。1.一般治療：①消除心衰的誘因②積極治療和控制基礎心血管病變③限鹽、限制液體入量、低脂、戒煙等④加強心理疏導和減少各種精神刺激2.藥物治療3.非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等治療。標準住院日為7-14天。進入路徑標準。1.第一診斷必須符合慢性心力衰竭2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。必需的檢查項目。血常規(guī)、尿常規(guī)。糞便常規(guī)及潛血試驗肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、糖化血紅蛋、心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、超敏CRP、傳染性疾病篩查。心電圖、心電監(jiān)測、胸片及心臟彩超。出院標準。1.癥狀緩解。2.生命體征穩(wěn)定。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.原發(fā)病得到有效控制。變異及原因分析。1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈介入治療。4.合并嚴重感染不易控制者。5.等待外科手術。除外病例1、外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、臨床藥物與器械試驗的病例3、非心源性心力衰竭和各種疾病的終末情況4、心功能Ⅰ、Ⅱ級的病例5、18歲以下的病例6、同一疾病30日內(nèi)重復入院7、心臟外科手術后8、新生兒心力衰竭9、產(chǎn)科手術和操作10、住院24小時出院或死亡的病例。心力衰竭（HF）質(zhì)量控制指標(十項)實施左心室功能評價?；颊呷朐?4小時內(nèi)與出院前均有左心室功能評估記錄(NYHA心功能分級及EF值）。到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑＋鉀劑（60分鐘內(nèi)）。到達醫(yī)院后即刻使用（ACEI）或（ARB）（24小時內(nèi)）。到達醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑。HF質(zhì)量控制指標(十項)醛固酮拮抗劑（重度心衰）。住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示。出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示。非藥物心臟同步化治療（有適應癥）。為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。平均住院日/住院費用HF-1左心室功能（LVEF）評估患者入院24小時與出院前均有左心室功能評估記錄。主要是LVEF和NYHA心功能分級2013指南I類推薦在初始評估表現(xiàn)為HF的患者時，應當做一次帶多普勒的2維超聲，以評估心室功能、心臟大小、室壁厚度、室壁運動和瓣膜功能。（證據(jù)水平：C）病程記錄及臨床路徑表應記錄上述內(nèi)容。HF-2入院后盡早使用利尿劑+鉀劑有適應癥，無禁忌癥者。指南ⅠA類推薦：所有心衰有液體潴留者必須最早使用利尿劑。緩解癥狀最迅速住院60分鐘內(nèi)獲得治療。延遲治療原因：患者自身原因、醫(yī)師下達醫(yī)囑延遲、護理流程原因、藥品供給合理使用利尿劑是治療HF成功的關