第2章骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng) (PPTminimizer)

骨骼和肌肉系統(tǒng)

影像診斷學(xué)

平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院

龔長(zhǎng)春骨骼、關(guān)節(jié)及其鄰近的軟組織的疾病多而復(fù)雜，除外傷、炎癥和腫瘤等疾病外，全身各系統(tǒng)的疾病都可以引起骨骼的改變，影像學(xué)檢查都能在不同程度上反映這些疾病的病理變化。檢查技術(shù)X線檢查CT檢查MRI檢查超聲成像檢查骨骼、關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查的方法，主要以X線檢查為主，在此基礎(chǔ)上選擇性應(yīng)用CT、MRI檢查，能不斷提高疾病診斷的符合率。第一節(jié)骨骼與軟組織一、檢查技術(shù)X線檢查：常規(guī)部位正側(cè)位、斜位、軸位（切線位）、功能位，二維平面→三維立體根據(jù)臨床需要選用合適的條件觀察所選部位，含相鄰關(guān)節(jié)（定位）對(duì)稱部位盡量采用標(biāo)準(zhǔn)（相同）體位照攝特殊部位，可與診斷醫(yī)師共同制定攝影體位及條件。

膝關(guān)節(jié)正側(cè)位

腰椎正側(cè)位第一節(jié)骨骼與軟組織CT檢查平掃盡量將病變部位與其對(duì)側(cè)部分同時(shí)掃描，掃描層厚一般用5~10mm，常規(guī)掃描軟組織窗及骨窗增強(qiáng)掃描選擇性應(yīng)用，有助于腫瘤性質(zhì)的鑒別、脊髓病變等。造影掃描：疑有椎管受累時(shí)，可向硬膜囊內(nèi)注射專用的非離子對(duì)比劑，再做CT掃描，及脊髓造影CTM

腰4-5椎間盤CT軟組織窗、骨窗

膝關(guān)節(jié)CT骨窗、軟組織窗MRI檢查平掃自旋回波和快速自旋回波的T1WI和T2WI為基本掃描序列，脂肪抑制T1WI和T2WI也是常用的序列。一般而言，對(duì)一個(gè)部位至少應(yīng)有包括T1WI和T2WI在內(nèi)的兩個(gè)不同方向的切面檢查增強(qiáng)掃描其目的、意義與CT增強(qiáng)掃描相同腰椎矢狀位T1WI,T2WI超聲成像檢查對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶及軟組織的病變的定位、定量有一定的應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)骨骼檢查有較大的限度血管造影用于肢體血管疾病及良惡性骨腫瘤的診斷下肢動(dòng)脈造影第一節(jié)骨骼與軟組織二、影像觀察與分析必須聯(lián)系正常的局部解剖及局部病變的大體病理學(xué)及組織學(xué)改變必須識(shí)別局部病變圖像的密度和信號(hào)的改變，推測(cè)其病理基礎(chǔ)，進(jìn)一步分析診斷必須結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室的檢查，綜合分析正常影像學(xué)表現(xiàn)X線平片骨骼系統(tǒng)的正常X線表現(xiàn)骨的結(jié)構(gòu)與發(fā)育骨的結(jié)構(gòu)：密質(zhì)骨、松質(zhì)骨、骨髓骨的發(fā)育：包括骨化與生長(zhǎng)。骨化：膜內(nèi)化骨(顱骨、面骨)，軟骨內(nèi)化骨(軀干、四肢、顱底骨、篩骨)，骨化中心鎖骨及下頜骨則兼有膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨兩種形式的骨化

長(zhǎng)骨小兒長(zhǎng)骨：骨干、干骺端、骺和骺板骨干：骨皮質(zhì)(密質(zhì)骨)、骨髓腔干骺端：骨松質(zhì)(骨小梁彼此交叉呈海綿狀)骺：骨骺(二次骨化中心)骺板(骺盤)：骨骺與干骺端之間橫行的半透明線骨齡：在骨的發(fā)育過程中，骨的初級(jí)骨化中心和次級(jí)骨化中心的出現(xiàn)時(shí)間、骨骺與干骺斷愈合時(shí)間及其形態(tài)的變化都有一定的規(guī)律，這種規(guī)律以時(shí)間來表示，即骨齡。

成人骨骼：

骨干(骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓腔、營(yíng)養(yǎng)血管溝)骨端（關(guān)節(jié)面）子骨

脊柱：頸椎7個(gè)、胸椎12個(gè)、腰椎5個(gè)、骶椎5個(gè)、尾椎4個(gè)生理曲度：頸椎、腰椎前突；胸椎、骶尾椎后突脊椎：椎體、椎弓(椎弓根、椎弓板)、棘突、橫突、上下關(guān)節(jié)突、椎間盤椎旁軟組織：頸前(咽后壁、喉后壁)；胸椎旁(椎旁線)；腰椎旁(腰大肌)

骨骼系統(tǒng)病變的基本X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)增生硬化骨膜增生骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化骨質(zhì)壞死礦物質(zhì)沉積骨骼變形周圍軟組織病變

骨質(zhì)疏松：局限性、全身性骨量減少長(zhǎng)骨、腰椎、骨盆：全身性外傷骨折或腫瘤：局限性

骨質(zhì)軟化：礦物質(zhì)含量減少腕部、下肢骨、骨盆及腰椎

骨質(zhì)破壞：局部骨質(zhì)為病理組織所代替而造成的骨組織失，如腫瘤造成骨缺損，其中全無骨質(zhì)結(jié)構(gòu)骨質(zhì)增生硬化：骨質(zhì)增生硬化是一定單位體積內(nèi)骨量的增多，如慢性骨髓炎(骨密度增高，骨骼增大，皮質(zhì)增厚致密，髓腔變窄甚至消失，骨小梁粗而密集等)

骨膜增生：骨膜受到刺激，骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)所引起的骨質(zhì)增生線狀(平行形)、層狀(蔥皮狀)、花邊狀、放射狀(垂直形)、骨膜增生及袖口征(Codman氏三角)

Codeman三角

骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化軟骨類腫瘤：骨軟骨瘤鈣化（腫瘤軟骨鈣化的X線表現(xiàn)為顆粒狀、小環(huán)狀或半環(huán)狀的致密影）關(guān)節(jié)軟骨及椎間盤鈣化：退行性

骨質(zhì)壞死骨組織局部代謝的停止，壞死的骨質(zhì)稱為死骨。慢性化膿性骨髓炎(死骨片)

礦物質(zhì)沉積鉛、磷、鉍進(jìn)入人體沉積于骨內(nèi)，形成多條橫行相互平行的致密帶，厚薄不一（氟骨癥往往表現(xiàn)為年輪狀改變）

骨骼變形變形多與大小改變并存，見于慢性骨髓炎、腫瘤等

周圍軟組織改變腫脹、腫塊、積氣、鈣化及骨化等三疾病診斷

（一）骨骼與軟組織的創(chuàng)傷骨折長(zhǎng)骨骨折X線平片骨折的基本X線表現(xiàn)：骨折斷裂處多為不規(guī)則的骨折線，骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨小梁中斷、扭曲、錯(cuò)位，嚴(yán)重者骨骼彎曲、變形、嵌入或壓縮等

骨折的類型完全性骨折：骨折線貫穿骨骼全徑不完全性骨折：骨折線不貫穿骨骼全徑根據(jù)骨折線的走向分為：線形、星形、橫行、斜行及螺旋形骨折和T形、Y形等根據(jù)骨碎片情況：撕脫性、嵌入性和粉碎性骨折腓骨橫行骨折

脛骨不完全骨折脛骨螺旋骨折脛骨斜行骨折前臂粉碎性骨折骨折的對(duì)位和對(duì)線關(guān)系向內(nèi)外或前后移位上下端重疊或分離骨折端成角旋轉(zhuǎn)移位

骨折端的嵌入： 嵌入性骨折

兒童骨折骨骺分離青枝骨折

骨折的愈合愈合良好(從骨折至骨痂形成，對(duì)位、對(duì)線良好)

骨折的并發(fā)癥骨折延遲愈合或不愈合骨折畸形愈合外傷性骨折疏松骨關(guān)節(jié)感染骨缺血壞死關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)退行性變骨化性肌炎常見部位的骨折Colles骨折肱骨髁上骨折股骨頸骨折股骨頸骨折

脊柱骨折X線平片：椎體壓縮呈楔形，骨皮質(zhì)嵌壓，有時(shí)有碎片，嚴(yán)重者后突成角、移位或棘突撕脫，橫突骨折CT：顯示椎骨骨折類型，骨折片移位，椎管變形，椎管內(nèi)有無碎骨片及血腫，重點(diǎn)觀察骨折對(duì)脊髓、神經(jīng)根的影響脊柱骨折可見到以下情況爆裂骨折單純壓縮骨折骨折脫位椎間盤損傷韌帶斷裂脊髓損傷骨折引起頸髓損傷2.椎間盤突出其中腰椎間盤突出最多，約占90%，其次為頸椎間盤突出，胸椎間盤突出少見。病史常有外傷史或反復(fù)慢性損傷史、職業(yè)病史。X線改變：椎間隙的改變：以腰椎為例前寬后窄（正常）→前后等寬→前窄后寬。椎體的改變→椎體后緣的磨角樣改變。髓核向椎體脫出稱為schmorl結(jié)節(jié)（中央型突出）CT根據(jù)椎間盤變形的程度由輕到重可分為椎間盤變性→椎間盤膨出→椎間盤突出3.肌腱和韌帶損傷X線不能直接顯示，CT尤其是MRI能直接顯示，可見其邊緣模糊、腫脹、失去正常形態(tài)甚至碎片狀。膝關(guān)節(jié)半月板撕裂.診斷主要依據(jù)MRI,但關(guān)節(jié)鏡檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。骨與軟組織的感染化膿性骨髓炎常由金黃色葡萄球菌進(jìn)入骨髓所致感染途徑血行感染附近軟組織或關(guān)節(jié)直接延伸開放性骨折或火器傷進(jìn)入急性化膿性骨髓炎X線平片：軟組織改變肌肉間隙模糊、消失皮下組織與肌間的分界模糊皮下脂肪層改變骨骼的改變骨質(zhì)破壞，平行形骨膜反應(yīng)，骨質(zhì)增生，骨質(zhì)壞死，死骨感染一般不能穿過骺軟骨而浸入關(guān)節(jié)。

慢性化膿性骨髓炎X線平片：骨質(zhì)增生、硬化，骨膜花瓣?duì)钤錾歉纱植冢撬枨蛔冋跋?，骨破壞及死骨以及膿腔形成。皮質(zhì)厚、邊緣硬、髓腔窄。

特殊慢性化膿性骨髓炎的影像學(xué)表現(xiàn)慢性骨膿腫(Brodie膿腫)，即慢性局限性骨髓炎硬化型骨髓炎(Garre骨髓炎)慢性局限性骨髓炎

骨結(jié)核X線平片長(zhǎng)骨結(jié)核：骨骺及干骺端局限性骨疏松與骨破壞及泥沙樣死骨，易發(fā)生在關(guān)節(jié)的非持重面。（偏心）骨干結(jié)核：掌骨、跖骨囊性骨質(zhì)破壞(骨“氣鼓”征)脊椎結(jié)核：椎體塌陷變扁或楔形，椎間盤破壞，間隙變窄，后突畸形，椎體融合，軟組織冷性膿腫或鈣化

骨與軟組織腫瘤及腫瘤樣病變良惡性骨腫瘤的鑒別診斷良性骨腫瘤良性骨腫瘤

骨巨細(xì)胞瘤部位：股骨下端、脛骨上端、橈骨下端年齡：20~40歲X線平片偏側(cè)性破壞，常侵犯骨端，直達(dá)骨性關(guān)節(jié)面，瘤區(qū)分為分房型和溶骨型，偏側(cè)性膨大，無鈣化、無骨膜反應(yīng)、無軟組織腫塊皂泡樣改變惡性提示：有明顯的侵襲性表現(xiàn)；骨膜新生骨較顯著，可有codman三角；有較大的軟組織腫塊超出骨性包殼的輪廓；患者年齡較大，疼痛持續(xù)加重，腫瘤突然生長(zhǎng)迅速并有惡病質(zhì)。骨囊腫部位：長(zhǎng)骨干骺端，股骨上段、肱骨上段多見X線平片：卵圓形或圓形透亮區(qū)，有時(shí)呈多囊狀、無骨嵴、稍膨脹性骨破壞CT：圓形或卵圓形的缺損區(qū)、無硬化緣MRI：囊內(nèi)信號(hào)與水一致原發(fā)性惡性骨腫瘤骨肉瘤年齡：多見于青年，11~20歲部位：股骨下端，脛骨、肱骨上端，干骺端為好發(fā)部位X線平片成骨型：以增生為主，腫瘤骨，象牙質(zhì)變?nèi)芄切停阂匀芄切云茐臑橹?，常形成骨膜三角混合型：兩者并存隱性骨轉(zhuǎn)移全身性疾病的骨骼改變代謝性疾病維生素D缺乏性佝僂病X線平片：尺橈骨遠(yuǎn)端(干骺端)、下肢骨、肋骨3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

巨人癥與肢端肥大癥X線平片：長(zhǎng)骨、雙手、頭顱側(cè)位(蝶鞍)CT與MRI：鞍內(nèi)腫瘤

垂體性侏儒X線平片：骨齡遲、骨骼小，頭顱正側(cè)位(含牙齡)，脊椎正側(cè)位CT及MRI