偏頭痛診斷與治療(適用于臨床醫(yī)生給醫(yī)藥代表培訓(xùn),含解說詞)

偏頭痛的診斷與治療

湖北省人民醫(yī)院吳旭頭痛是臨床常見癥狀頭痛：常見癥狀頭痛是最常見的一種疼痛癥狀；一生中沒有過頭痛經(jīng)歷的人很少；頭痛有其個人、社會、文化特性。87.359.713.423.137.76349.4294671.0非洲21.6(2studies)亞洲58.6(5studies)澳洲50.0(1study)歐洲56.1(8studies)北美53.5(3studies)南美41.3(4studies)20.055.628.568.078.862.050.077.028.763.135.937.3DentLevySakaiTakeshimaRohWangPaulinLamplNikiforowMitsikostasD’AlessandroHagenDahlofWatersO’BrienKrystSchwartzJaillardWieheMirandaLavados76.0Boardman平均:50.5中位數(shù):50成年人頭痛:患病率28.514.7成年人偏頭痛:患病率11.714.013.312.211.63.05.08.511.613.210.010.29.616.723.214.3非洲4.0(2studies)亞洲10.6(6studies)澳洲歐洲13.8(9studies)北美12.6(8studies)南美9.6(10studies)8.45.922.39.010.17.75.35.016.312.69.38.210.08.57.313.5TekleHaimanotDentSakaiTakeshimaRohAldersDeleuWangLamplZivadinovRasmussenBankLaunerHagenDahlofSteinerKrystSchwartzO’BrienStewartStewartLiptonLiptonJaillardMorilloWieheMorilloMorilloMorilloMorilloMorilloMirandaLavados15.5Lyngberg14.7Patel平均:11.2中位數(shù):10.29.3亞洲頭痛就診患者中高達66.6%是偏頭痛Shuu-JiunWang,etal.Headache2008.Vol48.1356-1365.偏頭痛診療困局Shuu-JiunWang,etal.Headache2008.Vol48.1356-1365.門診頭痛患者中偏頭痛患者較多，存在大量漏診與誤診；神經(jīng)科醫(yī)生中將偏頭痛作為研究方向的屈指可數(shù)；患者和醫(yī)生對偏頭痛的危害認(rèn)知度均不高；忽視中外指南對于偏頭痛急性發(fā)作的A級推薦治療藥物；對于曲普坦類藥物作用機制、臨床療效等知之甚少。頭痛是怎么引起的？頭痛的原因頭痛可以由顱內(nèi)外痛覺敏感結(jié)構(gòu)病變所引起顱外：皮膚、肌肉、血管、骨膜、部分五官結(jié)構(gòu)等顱內(nèi)：顱底的硬腦膜、靜脈竇、腦膜內(nèi)的動脈、部分顱底大動脈、神經(jīng)：視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、上面的3支頸神經(jīng)注意：絕大部分腦子受損是不覺得疼痛的

“頭痛是不是因為得了腦梗塞了？”“不通則痛”？

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“舉痛論”：經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。更多的頭痛用目前的醫(yī)療技術(shù)找不到“病根”

“頭痛醫(yī)頭”？頭痛的分類原發(fā)性頭痛目前無法找到頭痛病源每種原發(fā)性頭痛就是一種疾?。―isorder）繼發(fā)性頭痛頭痛是由某種疾病導(dǎo)致的一種癥狀疾病與頭痛存在因果關(guān)系第一部分：原發(fā)性頭痛1．偏頭痛2．緊張型頭痛3．三叉自主神經(jīng)性頭痛（叢集性頭痛）4．其他原發(fā)性頭痛第二部分：繼發(fā)性頭痛5．緣于頭頸部損傷的頭痛6．緣于頭頸部血管病變的頭痛7．緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛8．緣于某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷的頭痛9．緣于感染的頭痛10．緣于內(nèi)環(huán)境紊亂的頭痛11．緣于頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口或其他頭頸部結(jié)構(gòu)病變的頭面痛12．緣于精神疾病的頭痛第三部分：痛性腦神經(jīng)病、其他面部疼痛和其他類頭痛13．痛性腦神經(jīng)病和其他面部疼痛14．其他類頭痛常見的原發(fā)性頭痛發(fā)作鑒別偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作時間特點頭痛持續(xù)4～72小時頭痛持續(xù)30分鐘到7天頭痛持續(xù)15～180分鐘發(fā)作隔天1次到每日8次頭痛特征至少有下列的2項特征至少有下列的2項特征1.單側(cè)性2.搏動性3.中度或重度疼痛4.走路或爬樓等日常體力活動會加重頭痛或頭痛時避免此類活動1.雙側(cè)性2.壓迫/緊縮（非搏動）性3.輕度或中度疼痛4.不因走路或爬樓等日常體力活動而加重單側(cè)眶部、眶上或顳部中度或極重度疼痛伴隨癥狀至少符合下列1項特征符合下列2項至少有下列1項1.惡心和/或嘔吐2.畏聲和畏光1.無惡心或嘔吐（可有食欲不振）2.無畏聲或畏光，或僅有其中之一1.同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚2.同側(cè)鼻塞和/或流涕3.同側(cè)眼瞼水腫4.同側(cè)額面部出汗5.同側(cè)瞳孔縮小和/或瞼下垂6.躁動或感覺不安什么樣的頭痛是偏頭痛？偏頭痛的臨床特點女性多見

發(fā)病年齡30-50歲父母常有偏頭痛史反復(fù)發(fā)作年齡患病率（％）偏頭痛誘因勞累、緊張、睡眠異常（缺乏/過多）、氣候變化、飲食因素（誤餐、特殊食物）、月經(jīng)等都可能引發(fā)頭痛；誘因不是病因；不同患者的誘因不一樣。慢性發(fā)作性疾病多種發(fā)病機制和復(fù)雜的病理生理發(fā)作期

頭痛伴隨癥狀功能致殘發(fā)作間期

再發(fā)的恒定誘因焦慮腦功能改變,如感覺遲鈍或超敏傷（害）感閾下降TGS=trigeminalsystem;TNC=trigeminalnucleuscandalis.BigalMEetal.Neurology.2008;71:848–855;BrandesJL.Headache.

2008;48:430–441;CoppolaGetal.Cephalalgia.2007;27:1429–1439;GoadsbyPJetal.NEnglJMed.2002;346:257–270;HautSRetal.LancetNeurol.2006;5:148–157;LovatiCetal.Headache.

2008;48:272–277;PietrobonD.Neuroscientist.2005;11:373–386.皮質(zhì)事件腦干神經(jīng)肽類三叉神經(jīng)節(jié)腦膜和其他外周結(jié)構(gòu)三叉神經(jīng)脊束尾核偏頭痛概述偏頭痛發(fā)作：前驅(qū)癥狀多在頭痛前數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為疲乏、注意力不集中、頸部發(fā)僵、抑郁、多動、欣快、話多、易激惹、困倦、不安、畏光、畏聲、言語表達差、哈欠、貪食、發(fā)冷、食欲不振、懶散、腹瀉、便秘、口渴，多尿等。頭痛之前或伴隨頭痛出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括視覺、體感、運動或言語的異常；視覺癥狀最多見，表現(xiàn)為視物模糊、閃光、暗點、亮點亮線等，典型的閃光性暗點。癥狀多持續(xù)5-20分鐘，一般不超過60分鐘，完全可逆。偏頭痛發(fā)作：先兆期偏頭痛發(fā)作：頭痛期逐漸加重，不經(jīng)治療一般持續(xù)4小時到1天，部分患者超過3天。約60%

的頭痛發(fā)作以單側(cè)為主，可左右交替發(fā)生；約40%

為雙側(cè)頭痛。頭痛多位于顳部(太陽穴)，也可位于前額、枕部或枕下部。頭痛程度多為中至重度，性質(zhì)多樣但以搏動性最具特點。頭痛常影響患者的生活和工作，行走、登樓等日常活動均可加重頭痛，故患者多喜臥床休息。偏頭痛發(fā)作：頭痛期常伴有食欲下降，約2/3的患者伴有惡心，重者嘔吐；常伴有感知覺增強,表現(xiàn)為對光線、聲音和氣味敏感，喜歡黑暗、安靜的環(huán)境。其他較為少見的表現(xiàn)有頭暈、直立性低血壓、易怒、言語表達困難、記憶力下降、注意力不集中等。部分患者在發(fā)作期會出現(xiàn)痛覺超敏現(xiàn)象，對一些正常的非致痛性刺激（梳頭、枕枕頭等）感到疼痛。國際偏頭痛分型（ICHD-Ⅲ）中國偏頭痛流行病學(xué)調(diào)查WHO“減輕頭痛治療負擔(dān)全球戰(zhàn)略”中國項目組偏頭痛流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)偏頭痛規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)——

《中國偏頭痛診斷治療指南》（2011版）A.符合B-D項特征的至少5次發(fā)作B.頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無效)持續(xù)4～72小時C.至少有下列中的2項頭痛特征1.單側(cè)性2.搏動性3.中或重度疼痛4.日?；顒?如走路或爬樓梯)會加重頭痛或頭痛時避免此類活動D.頭痛過程中至少伴隨下列1項1.惡心和(或)嘔吐2.畏光和畏聲E.不能歸因于其它疾病無先兆偏頭痛中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17,(2):65-85偏頭痛規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)——

《中國偏頭痛診斷治療指南》（2011版）A.符合B-D特征的至少2次發(fā)作B.先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，沒有運動無力癥狀：1.完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點、亮線)和/或陰性表現(xiàn)(如視野缺損)2.完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和/或陰性表現(xiàn)(如麻木)3.完全可逆的言語功能障礙C.至少滿足下列的2項1.同向視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2.至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘3.每個癥狀持續(xù)5~60分鐘D.在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項E.不能歸因于其它疾病有先兆偏頭痛中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17,(2):65-85偏頭痛快速篩查量表ID-migraine(1)近3月內(nèi)是否有1天因頭痛導(dǎo)致社會、職業(yè)、學(xué)習(xí)或日?；顒邮苡绊?(2)頭痛時有惡心或胃部不適嗎?(3)頭痛時怕光嗎?ID-migraine中有≥2個肯定回答者為陽性，問卷的診斷預(yù)期值為93%，診斷的敏感性為81%、特異性為75%。中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17,(2):65-85偏頭痛的危害及疾病負擔(dān)？——腦結(jié)構(gòu)的改變——患者日常生活的影響偏頭痛伴有小的皮層梗死CurrOpinNeurol2014,27:309–314腦白質(zhì)異常和梗死樣損害增加Neurology2013;81:1260偏頭痛是腦結(jié)構(gòu)異常的一個危險因素偏頭痛不僅僅是頭痛偏頭痛是缺血性中風(fēng)的一項獨立危險因素偏頭痛是皮質(zhì)下白質(zhì)病變的危險因素兒童頻繁的偏頭痛發(fā)作有可能引起語言能力的下降偏頭痛與許多疾病“共病”： 癲癇、精神疾?。ㄒ钟簟⒔箲]、躁狂、驚恐發(fā)作等）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕夯虻脱獕?、卵圓孔未閉、雷諾綜合癥、心絞痛、二尖瓣脫垂、中風(fēng)等）、眩暈、功能性腸病、哮喘、骨骼肌肉疼痛、特發(fā)性震顫等等Leadingcausesofyearsoflifelivedwithdisability(YLDs)inallagesTheWorldHealthReport2001世界衛(wèi)生組織（WHO）將偏頭痛列為最“致殘”的疾病之一??！偏頭痛的治療明確診斷；對患者進行疾病認(rèn)識教育；制定適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)和調(diào)整患者的期望值，讓病人積極參于治療；擬訂治療計劃，進行個體化治療；根據(jù)具體患者頭痛的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀，頭痛對患者的影響程度，患者對具體藥物的反應(yīng)與耐受情況以及患者的合并癥(心臟病、妊娠、未控制的高血壓)等選擇治療方案；鼓勵患者尋找和避免誘發(fā)因素。偏頭痛治療通則StephenD.Silberstein.偏頭痛循證指南—美國神經(jīng)病學(xué)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)