腦梗塞動(dòng)脈溶栓

腦梗塞動(dòng)脈溶栓腦梗塞是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，腦梗塞的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其相關(guān)性較大的幾個(gè)疾病是：糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動(dòng)脈炎、休克、血壓下降過快過大等。病因：心源性占60%?75%,常見病因?yàn)槁孕姆款潉?dòng)，栓子主要來源是風(fēng)濕性心瓣膜病，心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落等，以及心肌梗死，心房黏液瘤，心臟手術(shù)，心臟導(dǎo)管，二尖瓣脫垂和鈣化，先天性房室間隔缺損等。非心源性如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，肺靜脈血栓或凝塊，骨折或手術(shù)時(shí)脂肪栓和氣栓，血管內(nèi)治療時(shí)血凝塊或血栓脫落等；頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見)；肺感染，敗血癥，腎病綜合征的高凝狀態(tài)等可引起腦栓塞。來源不明約30%的腦栓塞治療方案：急性期以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。緩解腦水腫梗塞區(qū)較大嚴(yán)重患者，可使用脫水劑或利尿劑。改善微循環(huán)可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環(huán)。稀釋血液①等容量血液稀釋療法通過靜脈放血，同時(shí)予置換等量液體。②高容量血液稀釋療法靜脈注射不含血液的液體以達(dá)到擴(kuò)容目的。溶栓①鏈激酶。②尿激酶?？鼓靡苑乐寡〝U(kuò)延和新的血栓發(fā)生。①肝素。②雙香豆素。擴(kuò)張血管一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑效果不肯定，對有顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重患者，有時(shí)可加重病情，故早期多不主張使用。其他本病還可使用高壓氧療法，體外反搏療法和光量子血液療法等?；謴?fù)期繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等溶栓的意義：急性腦梗塞以其高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率，極大地危害著人類的健康，其發(fā)病機(jī)制與心肌梗死一樣，均是血栓堵塞血管所致。只有盡早溶解血栓，再通閉塞的腦血管，及時(shí)恢復(fù)供血，才有可能挽救缺血腦組織，避免缺血腦組織的壞死?，F(xiàn)有的溶栓劑主要有鏈激酶（SK），尿激酶（UK）和rtPA。SK、UK為非選擇性纖維蛋白溶解劑，血漿中的纖溶酶原亦被激活，造成全身抗凝溶栓狀態(tài)，易引起出血并發(fā)癥°rtPA對血栓內(nèi)纖溶酶原親和力強(qiáng)，具有特異性局部溶栓作用，而對血循環(huán)中的纖溶酶原親和力小，全身纖溶作用不明顯，因此如患者經(jīng)濟(jì)條件許可，應(yīng)作為首選的溶栓用藥。動(dòng)脈溶栓可分為區(qū)域性和超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓。區(qū)域性動(dòng)脈內(nèi)溶栓是采用經(jīng)皮穿刺借助導(dǎo)管將溶栓劑輸注至病變所在的大血管內(nèi)，如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基動(dòng)脈內(nèi)，由于溶栓藥很少抵達(dá)血流緩慢或接近血流停止的閉塞血管，因此能到達(dá)治療靶點(diǎn)的藥物濃度較小，僅適用于顱內(nèi)外大血管栓塞或血栓形成。動(dòng)脈溶栓適應(yīng)癥1、 急性腦梗死；2、 發(fā)病在4.5h-6h以內(nèi)者（如懷疑為進(jìn)展性卒中可延至12h,基底動(dòng)脈血栓可延至48h）選擇動(dòng)脈內(nèi)局部介入溶栓；3、 年齡18-80歲；4、 腦功能損害的體征持續(xù)在一個(gè)小時(shí)以上，且比較嚴(yán)重（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明顯癱瘓等神經(jīng)定位體征者肌力低于IV級(jí)。5、 無明顯意識(shí)障礙，神志不應(yīng)差于嗜睡。但椎基底動(dòng)脈血栓形成有意識(shí)障礙者,也可采用溶栓治療。6、 腦CT無腦出血,未見明顯的與神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的低密度病灶?；蜓茉煊白C實(shí)顱內(nèi)血栓及部位。7、 家屬同意。且患者或家屬簽署知情同意書。動(dòng)脈溶栓禁忌癥：既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)4.己口服抗凝藥，且INR＞1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）血小板計(jì)數(shù)＜100，000/mm3，血糖＜2.7mmol/L（50mg）血壓：收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg妊娠不合作者三.動(dòng)脈溶栓流程有局灶定位體征患者：生化檢查（血糖、出凝血全套、血常規(guī)、急診九項(xiàng)、肌鈣蛋白）頭部CT結(jié)果：1.低密度影或正常：缺血性卒中高密度影：出血性卒中動(dòng)脈介入溶栓流程術(shù)前處理簽署同意書、商討溶栓藥（尿激酶、愛通立）、通知介入室相關(guān)人員到位術(shù)前準(zhǔn)備：備腹股溝區(qū)皮膚術(shù)前備藥：尼莫通術(shù)前用藥：NS250ml+胞二磷膽堿0.5，介入室已備有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg 碘過敏試驗(yàn)、左下肢留置留置針，如rtPA則需取藥立即通知介入室、盡快送介入室術(shù)中處理用藥方法：先按0.6mg/kg體重計(jì)算靜脈rtPA用量，先用10%靜脈推注，余量在60分鐘內(nèi)滴完；隨后行DSA檢查，造影中若發(fā)現(xiàn)閉塞血管，則在X線電視監(jiān)視下將微導(dǎo)管超選擇送到閉塞動(dòng)脈栓子近端，根據(jù)血管栓塞的部位及閉塞程度，將rtPA5?10mg溶于20ml生理鹽水內(nèi)，20?30分鐘內(nèi)緩慢注完。15分鐘后復(fù)查造影，若未達(dá)到血管再通要求，則追加rtPA10mg。再次血管造影，不論再通與否，均不再追加溶栓藥。術(shù)后處理術(shù)后處理：密切觀察生命體征，血壓控制在160/90mmHg或患者發(fā)病前水平為宜溶栓結(jié)束拔出導(dǎo)引導(dǎo)管與導(dǎo)管鞘，穿刺部位壓迫15?20分鐘，“8”字繃帶包扎。24小時(shí)內(nèi)，囑病人絕對臥床24h,24h后復(fù)查CT,不用抗凝、抗血小板藥，測顱規(guī)、NIHSS評(píng)分q1hX6，穿刺部位沙袋壓迫24小時(shí)后，觀察足背動(dòng)脈q1hX6，阿司匹林300mg/d，共10天，觀察穿刺口有無活動(dòng)性出血，以后改為維持量50?150mg/d，右下肢制動(dòng)6h實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：①治療前、后24h及1周頭顱CT；②治療前、后1、3、7d檢查凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（KPTT）、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)及大便隱血試驗(yàn)；③治療前、后7、14天血、尿常規(guī)，肝腎功能檢查四、動(dòng)脈介入溶栓注意事項(xiàng)對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA（＜0.85mg/kg），無條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶（50-80萬U）替代。出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。血壓的監(jiān)測：如果收縮壓＞185mmHg或者舒張壓