腦梗塞病人護理查房

腦梗塞病人護理一病區(qū)

李娟目錄1腦梗塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護理診斷5護理措施及護理評價6健康教育7出院指導(dǎo)概述病因腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。分類腦栓塞：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈腦血栓：顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓。

先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視

。

臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。治療措施早期溶栓：尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。腦保護治療：依達拉奉、納洛酮、神經(jīng)營養(yǎng)因子調(diào)整血壓抗血小板聚集治療：阿司匹林、氯吡格雷等。防止腦水腫：甘露醇、速尿。其他治療：抗凝、介入治療、外科治療、中藥、高壓氧。

病情介紹患者俞鳳彩，女，83歲，2018年8月22日14時40分入院。主訴：“左側(cè)肢體活動障礙2個月”。門診診斷：“大面積腦梗死”現(xiàn)病史：患者于2月前晨起突發(fā)言語不清，左側(cè)肢體活動障礙，無意識障礙，曾分別在“慈溪市人民醫(yī)院”“明州醫(yī)院”治療。于8月22日收入我院。既往史疾病史：患者“高血壓病”“糖尿病”10余年，控制不佳，“心房纖顫病史1年”。過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史。傳染病史：有肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核、等傳染病史。手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷。查體

T：36.5℃P：100次/分R：19次/分BP：121/62mmHgSPO?99%患者神志清，言語尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，口角向左歪斜，咽反射減弱，吞咽困難，心律不齊，左側(cè)肢體肌張力減低，左上肢肌力0級，左下肢1級，全身皮膚完整，骶尾部皮膚壓紅無破損，帶入胃管一根，置入長度55cm，尿管一根，留置針一枚，各管路通暢、在位。初步診斷1.腦梗死右側(cè)大腦中動脈主干心源型2.陣發(fā)性心房纖顫3.肺部感染并雙肺不張4.胸腔積液5.II型糖尿病6.高血壓病3級極高危組輔助檢查頭顱CT、胸部CT：

1.雙側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘改變，老年性腦改變；2.左肺下頁炎癥，雙肺下頁少許陳舊性病變；

胸腔積液，心影增大，動脈硬化四肢血管超聲：

未見明顯血栓目前治療8-221.一級護理，高危壓瘡防范護理，糖尿病飲食2.心電監(jiān)護，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min,監(jiān)測三餐前血糖，胃腸高營養(yǎng)治療3.抗血小板聚集、降脂、保護腦神經(jīng)、抑酸護胃、控制血壓血糖4.躁動不安，予奧氮平對癥治療8-231.上腹部疼痛，予奧美拉唑?qū)ΠY治療

2.告病重3.心率偏快，予美托洛爾穩(wěn)定心率4.為防止再次栓塞，予低分子肝素抗凝5.予運動療法及關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練目前病情1.生命體征平穩(wěn)2.神志清楚，藥物作用下躁動癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)3.上腹部疼痛緩解4.未出現(xiàn)出血，皮膚瘀斑等相應(yīng)并發(fā)癥護理診斷1.窒息：與吞咽功能障礙有關(guān)2.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)3.便秘：與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與機體需要，疾病消耗有關(guān)5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān)

6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識7.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)7.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)8.有低血糖的危險：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)9.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)10.潛在并發(fā)癥護理診斷

護理診斷1.有窒息危險：與吞咽功能障礙有關(guān)護理措施：①床頭抬高15°-30°仰臥位，頭前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起②喂食者站于患者健側(cè)，以減少食物逆流和誤吸，進食結(jié)束后抬高床頭40°~45°30min，防止食物反流

③保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，給予吸氧，支持患者呼吸、循環(huán)功能，及時清除口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，備吸引裝置

④保持口腔清潔，每日進行口腔護理2~3次，有口腔疾患時采取相應(yīng)的對癥治療，唇部干燥者可涂抹石蠟油。

2.軀體移動障礙:

與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)

護理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。

護理評價患者肢體肌力較前改善。2.便秘：與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)

護理措施1）行順時針腹部按摩，適當(dāng)增加活動量以刺激腸蠕動2）鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4）建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5）要強調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6）病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。

護理評價患者排便隔日一次基本正常。

3.營養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)護理措施1、根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習(xí)慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。2、講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時、按量進餐。3、囑患者遵醫(yī)囑正確服用降糖藥，不可隨意增加或減量。4、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔以增進食欲。5、定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。

護理評價

患者進食情況好，體重?zé)o明顯變化4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān)護理措施：加強心理護理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護理評價：病人能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。5.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識護理措施：

1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓，糖尿病對健康的危害；

2）指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物；

3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；

4）告訴病人有關(guān)降壓藥及降糖藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，血糖的方法；

5）定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護理評價：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、高血壓、糖尿病的相關(guān)知識。6.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)

護理措施1、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。3、呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。4、恢復(fù)期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。

護理評價患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。7.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，或意識改變有關(guān)護理措施：1、保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。2、按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。3、洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。

4、講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導(dǎo)患者避免誘因的方法，如自我調(diào)適，保持心理平衡，避免急躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時動作緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動作，防止摔倒。5、外出時要有人陪伴。護理評價：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象8.有低血糖的危險：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護理措施：1、遵醫(yī)囑定時服用降糖藥，不得隨便停服、漏服或調(diào)整劑量2、進食規(guī)律，食物搭配均勻，定時定量進餐3、教會病人使用血糖儀檢測血糖4、適當(dāng)進行有氧運動5、告知患者可隨身攜帶糖塊護理評價患者未發(fā)生低血糖9.皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān)護理措施：

①臥氣墊床，保持床單位平整、清潔、干燥、無皺褶、無渣屑，便后及時擦洗，及時更換衣褲。

②建立翻身記錄卡，加強翻身拍背Q2h，局部減壓，正確翻身及放取便器時注意動作輕柔，避免托、拉、拽等動作，防止損傷皮膚，必要時應(yīng)用防壓瘡貼。

③每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品，保持皮膚清潔干燥。④靜脈輸注刺激性藥品時注意保護靜脈。⑤進食高蛋白高維生素類食物。10.潛在并發(fā)癥護理措施：①高血糖：控制血糖，遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測血糖變化。②心律失常：心電、血壓監(jiān)測，密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔及肢體的變化。③上消化道出血：可并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，引起胃腸道出血，遵醫(yī)囑給予預(yù)防性措施，密切觀察。④腦梗后出血：密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔變化。健康指導(dǎo)

1．心理指導(dǎo)要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。

2．飲食指導(dǎo)⑴以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。⑶適當(dāng)飲茶。因為茶中含有兒茶酚胺、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導(dǎo)致血壓升高。

3．休息、活動指導(dǎo)⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應(yīng)取平臥位，頭部不宜抬高。⑵病情許可及早進行床上、床邊及下床活動，主動運動患肢。4．服用降壓藥時，要定時服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。定時檢測血壓。

5.遵醫(yī)囑定時定量服用降糖藥，飲食規(guī)律，定時檢測血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生，出院指導(dǎo)1.保持良好的生活習(xí)慣，按時作息。適量運動與體育鍛煉；減輕體重，控制脂肪食物；予以清淡飲食；戒煙酒、忌暴飲暴食。2.保持情緒穩(wěn)定，避免過度操勞。3.注意治療短暫性腦缺血發(fā)作、高脂血癥、糖尿病、心臟病等，消除栓子來源，防止復(fù)發(fā)。一旦發(fā)現(xiàn)手指麻木無力或短暫失明或短暫的說話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等，應(yīng)去醫(yī)院就診。

主要內(nèi)容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規(guī)范與流程護理查房質(zhì)量的評價護理查房的方法與流程護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務(wù)查房和護理行政查房，護理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉?、個案查房、教學(xué)查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質(zhì)量查房。護理三級查房者為責(zé)任護士(管床護士)、責(zé)任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理業(yè)務(wù)查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎(chǔ)上，對責(zé)任護士的治療護理進行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護理專家、上級護師通過責(zé)任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士?？谱o理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護一體化，避免醫(yī)護分離護理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫(yī)者對患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護士、查房者、全體醫(yī)護都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責(zé)任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護理措施落實的效果，對責(zé)任護士的護理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見護理業(yè)務(wù)查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護理業(yè)務(wù)查房與護理質(zhì)量檢查混淆，避免只評價不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護士對話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護士不對患者健康問題進行互動指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護理查房的規(guī)范與流程護理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻《***學(xué)院學(xué)報》****.12**