膽石癥的診斷與治療及病例分析醫(yī)學(xué)課件

膽石癥膽石癥膽道解剖1、膽囊的大小和容積

8~12cm×3~5cm，40~60ml2、膽囊壁厚度

一般小于3mm，將≥4mm定義為膽囊壁增厚3、膽管直徑肝內(nèi)膽管：0.30~0.35cm，超過(guò)0.5cm視為病理狀態(tài)膽總管：0.6~0.8cm，超過(guò)1cm視為病理狀態(tài)4、膽囊三角

有膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、膽囊淋巴結(jié)、副右肝管通過(guò)膽道解剖1、膽囊的大小和容積膽石癥的診斷與治療及病例分析醫(yī)學(xué)課件膽石癥的診斷與治療及病例分析醫(yī)學(xué)課件膽道生理1、成人每日分泌膽汁量800~1200ml，可經(jīng)膽囊濃縮5~10倍（PTCD）2、每日膽囊分泌量20ml粘液，即白膽汁（PTBD）3、血膽紅素正常值TBil5.13~22.24umol/L(0.3mg/dl~1.3mg/dl)

DBil1.70~8.55

umol/L(0.1mg/dl~0.5mg/dl)4、血漿淀粉酶正常值

≤125U/L膽道生理1、成人每日分泌膽汁量臨床表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素

部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表現(xiàn)（黃疸、膽道擴(kuò)張、肝區(qū)脹痛）感染的表現(xiàn)（高熱寒戰(zhàn)、休克、神經(jīng)癥狀）迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)

飽脹不適、惡心嘔吐、膽絞痛臨床表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素膽石癥的主要并發(fā)癥急性膽囊炎急性膽管炎膽源性胰腺炎Mirizzi綜合征膽囊胃腸道瘺膽石癥的主要并發(fā)癥急性膽囊炎病例

×××，男性，45歲突發(fā)右上腹痛2小時(shí)患者進(jìn)食羊肉串后，突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，伴惡心，疼痛向右肩部放射，無(wú)腹脹、腹瀉，自食去痛片無(wú)好轉(zhuǎn)。既往體健病例×××，男性，45歲

結(jié)果一

PE：體溫正常，右上腹深壓痛，肌緊張（－），Murphyssign（±），腸鳴音正常血Rt：WBC7.5*109/L，N70%肝功、胰功正常B-us：膽囊增大9.0*4.0cm，膽囊多發(fā)結(jié)石，最大1.5cm，膽囊頸部見(jiàn)1.0cm結(jié)石嵌頓結(jié)果一PE：體溫正常，右上腹深壓痛，肌緊張（－），M

結(jié)果二

PE：體溫37.8。C，右上腹壓痛明顯，肌緊張（±），Murphyssign（＋），腸鳴音正常血Rt：WBC12.0*109/L，N80%肝功、胰功正常B-us：膽囊增大9.0*4.2cm，膽囊壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，最大1.5cm結(jié)果二PE：體溫37.8。C，右上腹壓痛明顯，肌緊張（結(jié)果一與結(jié)果二的比較結(jié)果一與結(jié)果二的比較急性膽囊炎的手術(shù)治療盡量選擇擇期手術(shù)，尤其是病程3天以上的老年人、糖尿病、免疫力低下的有明確腹膜炎體征的懷疑膽囊穿孔的體溫較高，血像較高，感染難以控制的膽囊直徑大于5.0cm全身情況難以耐受急診手術(shù)的，可考慮PTBD急性膽囊炎的手術(shù)治療盡量選擇擇期手術(shù)，尤其是病程3天以上的手術(shù)方式OC

順行性、逆行性切除（哪種更安全？）LC

適應(yīng)癥：一般狀況較差不能勝任開(kāi)腹手術(shù)禁忌癥：感染嚴(yán)重（急性化膿性、急性壞疽性膽囊炎），肝膽管、膽總管有結(jié)石手術(shù)方式OC

結(jié)果三患者經(jīng)保守治療后3天，出現(xiàn)中上腹疼痛癥狀，持續(xù)性，并向背部放射。PE：體溫38.0。C，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（－），Murphyssign（±），腸音正常結(jié)果三患者經(jīng)保守治療后3天，出現(xiàn)中上腹疼痛癥狀，持續(xù)性，并

結(jié)果三血Rt：WBC14.0*109/L，N83%血ALT89u/L，TBil1.3mg/dl，DBil0.7mg/dl，血P-Amy1100u/LB-us：膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管0.8cm，胰腺稍飽滿結(jié)果三血Rt：WBC14.0*109/L，N83%急性膽源性胰腺炎解剖基礎(chǔ)膽囊多發(fā)小結(jié)石(<3mm)膽囊管寬(>3mm)胰膽管匯合的共通管較長(zhǎng)(>5mm)急性膽源性胰腺炎解剖基礎(chǔ)診斷誘因：膽石癥病史、酗酒、暴飲暴食、ERCP后…臨床表現(xiàn)胰腺炎：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓及休克；血、尿淀粉酶短時(shí)間內(nèi)升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。膽道梗阻：存在膽道系統(tǒng)的活動(dòng)性病變(梗阻和／或感染)肝功能異常診斷誘因：膽石癥病史、酗酒、暴飲暴食、ERCP后…急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克、全身并發(fā)癥癥狀（ARDS、急性腎衰竭、心功能不全...）、感染體征：腹部壓痛、肌緊張、腸鳴音減弱、腹部腫塊（并發(fā)假性囊腫或膿腫時(shí)）、Grey-Turner征/Cullen征（血液、胰酶及壞死組織液穿過(guò)筋膜與肌層滲入腹壁）輔助檢查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血鈣下降（脂肪壞死，分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合），B超、CT急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休MarkersforInjuryofPancreasSerumamylase:

GoldstandardforAPTissueorigin:pancreas,salivaryglandsExcretion:urine;half-life:2hrsTiming:elevatedafter6hrs,peakedat24hrs,decreasedat48~72hrs.Specificity:100%(>3×N);70%(>N)MarkersforInjuryofPancreasExtentofamylase

isnotparalleltoseverity,~10%ofpatientsneverhavehyperamylasemia(includingfatalcases)Amylasemeasurementisveryvaluableforidentifyingascitesorpleuraleffusionofpancreaticorigin.Urineamylasemayremainelevatedfor7-10daysinAP.Itisalsousefulforthediagnosisofmacroamylasemia,whenCamylase/CCris<1%(N

4%)Srumlipase:mayremainelevatedfor7-14daysinAP.ExtentofamylaseisnotparCT掃描嚴(yán)重程度分級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)E級(jí)CT掃描嚴(yán)重程度分級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)E級(jí)膽道梗阻的臨床表現(xiàn)黃疸：腫大的胰頭壓迫膽總管可造成暫時(shí)性的阻塞性黃疸，如黃疸持續(xù)不退且逐漸加深多為膽總管或壺腹部嵌頓性結(jié)石引起其它膽道梗阻表現(xiàn)肝功能異常：肝酶、膽紅素升高B超膽道梗阻的臨床表現(xiàn)黃疸：腫大的胰頭壓迫膽總管可造成暫時(shí)性的阻B超的作用發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、彌漫性胰腺低回聲胰腺鈣化、胰管擴(kuò)張膽囊/膽管結(jié)石、膽管擴(kuò)張腹腔積液假性囊腫的發(fā)現(xiàn)與追蹤B超的作用發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、彌漫性胰腺低回聲Significantbuttransienthyperbiliru-binemiaSignificantbuttransientelevationofALPUltrasonographyrevealsgallstonesALT/ASTelevated,fluctuation>50%within24hrsSerumamylase2000~4000U/LIfelevationofamylaselasts>7-10days,shouldbeconsidered:obstructionofpancreaticduct.HintsforBiliaryPancreatitisSignificantbuttransienthype急性膽源性胰腺炎的診斷要點(diǎn)要點(diǎn)急性發(fā)作的劇烈而持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐，血清淀粉酶升高（≥3倍），影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)學(xué)改變，排除其它急腹癥；存在膽道梗阻癥狀，肝功能異常，B超提示膽總管或壺腹部結(jié)石；病情評(píng)估：APACHE-II標(biāo)準(zhǔn)、Ranson標(biāo)準(zhǔn)、CTSI評(píng)分（CT分級(jí)+壞死范圍評(píng)分）急性膽源性胰腺炎的診斷要點(diǎn)要點(diǎn)治療原則：遵循“個(gè)體化”

非手術(shù)治療手術(shù)指征：在非手術(shù)治療過(guò)程中病情不緩解且有加重趨向者胰腺壞死感染、胰腺膿腫胰腺假性囊腫存在膽道系統(tǒng)嚴(yán)重梗阻或感染治療原則：遵循“個(gè)體化”急性膽源性胰腺炎的治療無(wú)膽道梗阻或膽管炎的類型：主要采用非手術(shù)治療。待急性炎癥消退后，再處理膽道病變，作膽囊切除術(shù)，必要時(shí)作膽道探查。有膽道梗阻或膽管炎的病人：應(yīng)早期或急診手術(shù)解除膽道梗阻，處理膽道病變?nèi)缒懣偣芮虚_(kāi)取石，行T管引流；若膽囊未切除，應(yīng)同時(shí)切除膽囊。若有條件，也可以作內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)、取石。急性膽源性胰腺炎的治療無(wú)膽道梗阻或膽管炎的類型：主要采用非手

結(jié)果四患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴高熱，體溫最高39.0。C，伴寒顫。PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（－），Murphyssign（±）結(jié)果四患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚

結(jié)果四血Rt：WBC20.0*109/L，N90%血ALT110u/L，TBil4.5mg/dl，DBil3.0mg/dl，血P-Amy86u/LB-us：膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管1.5cm，下段顯示不清結(jié)果四血Rt：WBC20.0*109/L，N90%

結(jié)果四患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴高熱，體溫最高39.0。C，伴寒顫。PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（－），Murphyssign（±）結(jié)果四患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚

結(jié)果四血Rt：WBC20.0*109/L，N90%血ALT110u/L，TBil4.5mg/dl，DBil3.0mg/dl，血P-Amy86u/LB-us：膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管1.5cm，下段顯示不清結(jié)果四血Rt：WBC20.0*109/L，N90%膽石癥的診斷與治療及病例分析醫(yī)學(xué)課件急性膽管炎診斷臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管炎：感染癥狀為主，疼痛和黃疸比較輕，重癥可出現(xiàn)感染性休克肝外膽管炎：常由于肝外膽管梗阻伴發(fā)炎癥導(dǎo)致，臨床上可進(jìn)展到“急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）”

急性膽管炎診斷急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱腹痛黃疸

寒戰(zhàn)高熱腹痛黃疸感染性休克意識(shí)障礙

Charcot’s三聯(lián)征病情進(jìn)一步發(fā)展，感染持續(xù)，黃疸加重Reynolds五聯(lián)征急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：Charcot’s三聯(lián)征病實(shí)驗(yàn)室檢查：感染的表現(xiàn)：血WBC上升，可有血培陽(yáng)性淤疸的表現(xiàn)：血膽紅素上升，直膽為主尿膽紅素陽(yáng)性，糞膽原和尿膽原多陰性ALP上升影像學(xué)檢查：超聲：表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張，結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊增大等ERCP檢查：疑難病例實(shí)驗(yàn)室檢查：重癥急性膽管炎的診斷Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、意識(shí)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)，1983)Charcot三聯(lián)征+休克Charcot三聯(lián)征+6項(xiàng)中2項(xiàng)1、神智障礙2、脈搏>120/min3、體溫>39oC或<36oC4、白細(xì)胞>20x109/L5、膽汁為膿性6、切開(kāi)膽管時(shí)膽管內(nèi)壓力明顯增高重癥急性膽管炎的診斷Reynolds五聯(lián)征：重癥急性膽管炎的處理早診斷、早處理是關(guān)鍵——緊急手術(shù)！原則：膽管減壓、解除梗阻、通暢引流對(duì)癥支持：抗休克、抗感染治療膽管減壓引流非手術(shù)途徑：PTBD、ENBD手術(shù)途徑：膽總管切開(kāi)探查(或取石)引流