醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)況調(diào)查

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心臟內(nèi)科三病區(qū) 710032【摘要】目的：通過對臨床醫(yī)護人員在進行臨床護理診療工作時手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行調(diào)查分析，尋找存在的問題并提出整改措施，從而提高臨床醫(yī)護人員在進行診療操作時手衛(wèi)生依從性及合格率，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。方法： ?用方便抽樣法，在西京醫(yī)院某個病區(qū)內(nèi)，以病區(qū)醫(yī)護人員（包括醫(yī)生、護士、實習同學、護工）作為調(diào)查對象，每病區(qū)隨機抽取醫(yī)生 5人，護士 10人、實習生 5人、護工 2人，共調(diào)查22名醫(yī)護人員。由受過專職培訓(xùn)的手衛(wèi)生觀察員按照統(tǒng)一的方法，在其不知情的情況下，現(xiàn)場觀察醫(yī)護人員各項操作時洗手與手消毒的執(zhí)行情況，并做好記錄。結(jié)果：本次共調(diào)查人員 22人，手衛(wèi)生依從率為 82%。不同醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性不同，其中醫(yī)生 80%，護士 95%，實習生 80%，護工 40%。結(jié)論：醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性與接受的教育及科室培訓(xùn)有關(guān)，由于醫(yī)院感染科每年有專職人員定期下科室指導(dǎo)，科室不定時培訓(xùn)及考核，護士通過臨床實踐，洗手意識不斷強化， 故護士手衛(wèi)生依從率高于其他醫(yī)護人員， 而醫(yī)生、實習同學、護工因為不斷更換，接受培訓(xùn)較少，手衛(wèi)生意識較差?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)護人員；手衛(wèi)生；依從性預(yù)覽中看不見即可) ：.緒論背景及意義手衛(wèi)生(handhygiene)是指醫(yī)務(wù)人員洗手、 衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。其中洗手( handwashing)是指醫(yī)務(wù)人員使用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒( antiseptichandrubbing)指醫(yī)務(wù)人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程；而外科手消毒( surgicalhandantisepsis)則為外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。手衛(wèi)生研究的歷史最早可以追溯到 19世紀。1846年，奧地利產(chǎn)科醫(yī)生 IgnazSemmelweis在工作中發(fā)現(xiàn)，使用氯石灰溶液清洗雙手后接生，產(chǎn)婦的產(chǎn)褥熱病死率由 10%左右下降至 1.3%，這在當時引起了轟動， 并由此打開了關(guān)于醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生研究的閘門。 20世紀80年代是醫(yī)院手衛(wèi)生概念發(fā)展的里程碑。 1980年，美國出版了《國家手衛(wèi)生指南(第 1版)》。1985年，美國疾病控制與預(yù)防中心 (CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC)根據(jù)國內(nèi)需求頒布了《醫(yī)院環(huán)境控制與手清潔指南》 。1995年，其感染控制和流行病協(xié)會AssociationforProfessionalsinfectionControlandEpidemiology，APIC）發(fā)表《醫(yī)療機構(gòu)手清洗與消毒指南》 。2002年，《醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生指南》由 CDC再次頒布。 2003年以前，我國的手衛(wèi)生工作沒有得到應(yīng)有的重視 ］。當年SARS的爆發(fā)流行，暴露出我國醫(yī)院感染控制工作中的薄弱環(huán)節(jié)（手衛(wèi)生的執(zhí)行） 。此后，衛(wèi)生行政管理部門對此給予了高度重視，廣大醫(yī)務(wù)人員也認識到手衛(wèi)生對患者安全和醫(yī)務(wù)人員自身安全的重要意義。 2009年4月1日，衛(wèi)生部發(fā)布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，該規(guī)范從 2009年12月1日起施行。 《規(guī)范》主要從手衛(wèi)生基本要求、 設(shè)施、方法、效果監(jiān)測等方面給予指導(dǎo)。臨床實踐表明，醫(yī)護人員的手是醫(yī)院感染中最重要的傳播媒介之一。尤其是在 ICU病房、手術(shù)室、門急診、婦產(chǎn)科等護理單元，患者的一切相關(guān)照護均由醫(yī)護人員負責，而護理人員手的污染是造成患者交叉感染的直接和間接途徑。有調(diào)查表明，醫(yī)護人員給患者進行晨間護理、體檢、換藥等幾項操作時，雙手采樣帶菌率為 100%。醫(yī)護人員手衛(wèi)生處理可以有效去除大量暫住菌， 切斷傳播途徑， 降低醫(yī)院感染率。因此，醫(yī)護人員手部衛(wèi)生的高依從性，即按照衛(wèi)生行業(yè)標準規(guī)范洗手是預(yù)防、控制院內(nèi)感染最簡便、最有效、最經(jīng)濟的措施。雖然情勢如此嚴峻，現(xiàn)狀卻不容樂觀。目前我國不同地區(qū)間、不同級別醫(yī)療機構(gòu)間、同一醫(yī)療機構(gòu)不同科室間的醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行水平不平衡，部分醫(yī)療機構(gòu)洗手設(shè)施不完善，部分護理人員洗手意識較差， 手衛(wèi)生方法不正確。 因此，本研究主要調(diào)查醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性在本院內(nèi)的現(xiàn)狀，為提高手衛(wèi)生依從性提供一個數(shù)據(jù)性的依據(jù)。研究的目的及目標研究目的通過對臨床醫(yī)護人員在進行護理診療操作時手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行調(diào)查分析，尋找存在的問題并提出整改措施，從而提高臨床醫(yī)護人員在進行診療操作時手衛(wèi)生依從性及合格率，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。研究目標了解院內(nèi)醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性的現(xiàn)狀。關(guān)鍵詞和定義手衛(wèi)生( handhygiene)：是指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。其中洗手( handwashing)是指醫(yī)務(wù)人員使用肥皂 (皂液)和流動水洗手， 去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒( antiseptichandrubbing)指醫(yī)務(wù)人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程；而外科手消毒( surgicalhandantisepsis)則為外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。依從性( Patientcompliance/Treatmentcompliance)：也稱順從性、順應(yīng)性，指病人按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為，習慣稱病人“合作” ；反之則稱為非依從性。文獻回顧大多數(shù)醫(yī)院感染的發(fā)生是由醫(yī)務(wù)人員手部傳播造成的，如何提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率，已成為行為科學研究的熱點。護理人員在常規(guī)護理和治療操作中， 經(jīng)常與患者的身體、分泌物及各種物體的表面接觸，導(dǎo)致手部攜帶各種病原菌的可能，而護理工作者是與患者接觸機會最多，接觸時間最長的。如果在進行護理活動后，對手的清洗或消毒不夠充分，就容易導(dǎo)致手上的病原微生物傳播給下一個患者，容易導(dǎo)致醫(yī)院感染，影響患者健康，增加患者醫(yī)療費用。因此，加強醫(yī)院護理人員手衛(wèi)生的管理工作，是有效預(yù)防和控制感染，保障醫(yī)護人員職業(yè)安全的重要舉措。本部分從 3方面對目前我國手衛(wèi)生狀況進行綜述。 1.4.1護理人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀醫(yī)護人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀：黃松峰研究表明 90%以上的護理人員接受過手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)， 70%的護理人員認為洗手很重要，是最簡單易行、可阻止傳染病傳播的有效手段之一。護士進行靜脈輸液操作時手衛(wèi)生現(xiàn)狀： 周艷霞等研究表明靜脈輸液操作時護士對正確的洗手方法和自我防護知識的知曉率達 100%，徐仲漩調(diào)查認為靜脈輸液操作對手衛(wèi)生概念認識知曉率 85.1%；標準隔離措施知曉 70.1%；洗手指征知曉率 90.1%，李桂蓮等研究表明護理人員輸液前后洗手的依從性 39.6%。綜上所述，醫(yī)護人員對手衛(wèi)生認識度很高，但在操作前主動洗手意識薄弱，醫(yī)護人員主動洗手依從性差的現(xiàn)象普遍存在 ］，洗手依從性低是國內(nèi)外普遍存在的現(xiàn)象。 國內(nèi)報道平均為 12.95%～16.36%，國外報道為 48%。操作前的洗手依從性明顯低于操作后，有些護理人員往往只注意操作后洗手，而忽略了操作前洗手及給 2個患者進行護理之間洗手。手衛(wèi)生意識較差，手衛(wèi)生執(zhí)行手法不正確。據(jù)報道，我國每年由院內(nèi)感染導(dǎo)致的額外醫(yī)藥費用高達 150多億元，因醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生原因造成的感染約占總數(shù)的 30%。如何正確有效地洗手，達到標準預(yù)防，從而控制醫(yī)院感染的發(fā)生是目前感控領(lǐng)域亟待解決的問題。護理人員手衛(wèi)生依從性的重要性及現(xiàn)狀高依從性的重要性 臨床實踐表明，醫(yī)護人員的手是醫(yī)院感染中最重要的傳播媒介之一。尤其是在一些特殊的護理單元，患者的一切相關(guān)照護均由醫(yī)護人員負責，而醫(yī)護人員手的污染是造成患者交叉感染的直接和間接途徑。有調(diào)查表明，醫(yī)護人員給患者進行晨間護理、體檢、換藥等幾項操作時，雙手采樣帶菌率為 100%。醫(yī)護人員手衛(wèi)生處理可以有效去除大量暫住菌， 切斷傳播途徑， 降低醫(yī)院感染率。規(guī)范洗手是預(yù)防、控制院內(nèi)感染最簡便、最有效、最經(jīng)濟的措施。我國醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性的現(xiàn)狀 雖然情勢如此嚴峻，現(xiàn)狀卻不容樂觀。目前我國不同地區(qū)間、不同級別醫(yī)療機構(gòu)間、同一醫(yī)療機構(gòu)不同科室間，不同層次的醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行水平不平衡，部分醫(yī)療機構(gòu)洗手設(shè)施不完善，部分醫(yī)護人員洗手意，但多數(shù)集中于對“洗手” 、“衛(wèi)生手消毒”的依從性或兩者之間效果對比的研究， 而“外科手消毒”研究的數(shù)量相對較少。但通過文獻回顧對比的結(jié)果看，在臨床工作中后者的執(zhí)行效果確實較前兩者好。影響護理人員手衛(wèi)生依從性的相關(guān)因素主觀因素（1）手衛(wèi)生知識缺乏，認識存在誤區(qū) 中國疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)表明，我國有約 61%的醫(yī)護人員沒有參加過任何手衛(wèi)生方面的培訓(xùn)。在實施的問卷調(diào)查中，各地醫(yī)護人員對調(diào)查項目知曉率最高為 61.00%，最低為 44.06%，調(diào)查內(nèi)容包括手衛(wèi)生概念、洗手方法、自我防護原則，以及標準隔離措施。這一情況對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的執(zhí)行造成了嚴重的障礙。手衛(wèi)生知識的缺乏導(dǎo)致了其依從性降低。臨床工作中，部分醫(yī)護人員認為洗手次數(shù)對患者治療效果影響不大，甚至覺得洗手與醫(yī)院感染沒有直接相關(guān)性。當患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染時，很少有人會認為感染的發(fā)生可能是由于醫(yī)護人員沒有洗手所致。個別人還存在用戴手套來代替洗手的行為。美國 APIC提出手套僅能作為輔助物使用，并不能代替洗手。據(jù)調(diào)查，醫(yī)用橡膠手套不可見滲透率達 3%～52%，乙烯手套達 4%～63%。換言之，戴手套并不能完全屏蔽病原微生物而充分保護醫(yī)務(wù)人員以及防止交叉感染。這些現(xiàn)象表明，目前我國多數(shù)護理人員對手衛(wèi)生知識的認知僅處于初級階段，沒有內(nèi)化成自我信念貫徹于工作實踐中。（2）自我防護意識強，對患者保護意識弱 醫(yī)護人員在不同的操作境遇下表現(xiàn)出手衛(wèi)生依從性的差別。在臨床工作中，操作后洗手通常被重視，而操作前洗手卻經(jīng)常被忽視或省略，特別是在無菌操作和侵入性操作前。根據(jù)報道，醫(yī)護人員無論多忙，其如廁前后、飲水或就餐前均會洗手，尤其是下班前洗手依從性最高，有的人會認真洗兩遍手，包括袋中的鑰匙都要沖洗干凈。究其原因，大多醫(yī)護人員預(yù)防患者院內(nèi)感染意識較弱，但自我防護意識較強。此外，醫(yī)護人員多為女性，她們對自己手部的健康很注重。而頻繁洗手對皮膚造成的刺激以及不舒適的干燥感也是影響其依從性的原因之一?？陀^因素（1）醫(yī)護人力配置不足 工作繁忙是目前影響醫(yī)護人員洗手依從性的重要因素。但追根究底，醫(yī)護人力資源配置不足是其根本原因。近十年來，我國護理人才隊伍有了快速發(fā)展。至 2007年，全國醫(yī)院總床護比超過了 1978年衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院組織編制原則 （試行草案） 》要求（1：0.4），達到了 1：0.42。但是隨著生物―心理―社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變以及各類衛(wèi)生需求的增加，現(xiàn)有的護理人力資源配置很難滿足高質(zhì)量醫(yī)療護理的需求。為了完成現(xiàn)有臨床工作，醫(yī)護人員奔波在不同的崗位與操作之中，在治療高峰時連續(xù)進行各種操作，常常是完成了多個操作過程后才洗手。尤其在急診科、外科以及重癥監(jiān)護室等快節(jié)奏科室。（2）醫(yī)院設(shè)施投入欠缺 在手衛(wèi)生的實施措施中，洗手仍是許多醫(yī)院采用的主要方式。但目前有些醫(yī)院洗手設(shè)施陳舊，已不能滿足手衛(wèi)生的需求。例如：洗手肥皂不能保持干燥、手觸式水龍頭開關(guān)污染嚴重、干手設(shè)施缺乏等，這些均直接導(dǎo)致護理人員洗手依從性不高。雖然近幾年速干手消毒劑在國內(nèi)全面推廣使用，但因其刺激手部皮膚，潔手效果并不理想，許多醫(yī)護人員很少使用。因此，提供率高而使用率低是很多醫(yī)療機構(gòu)共存的現(xiàn)象。在洗手后的干手環(huán)節(jié)，熱風吹干或使用一次性紙巾是較理想的方式。但前者消耗時間長而后者成本高且提供不足，也是導(dǎo)致依從性低的重要原因。還有部分護理人員長期習慣用工作服擦干手，這樣造成的二次污染比干手的沾菌率更高，完全失去了洗手的意義。3）監(jiān)管機制顯效不明 目前，我國大部分醫(yī)院院內(nèi)感染的管理、監(jiān)督和指導(dǎo)工作是由醫(yī)院感染管理科負責的，但是基于以下兩方面的原因，其效果并不明顯：一方面，由于手衛(wèi)生制度管理的要求并不完善和細化，工作人員沒有在臨床工作中感受到良好的洗手氛圍和認識到手部衛(wèi)生的重要性；另一方面，由于醫(yī)療機構(gòu)中專職從事醫(yī)院感染管理的人員編制缺乏，很難做到隨時隨地對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生進行有效監(jiān)督和常規(guī)測評。缺乏有效的監(jiān)管也使醫(yī)護人員在手衛(wèi)生的執(zhí)行過程中產(chǎn)生了懈怠心理。 當前，手衛(wèi)生已然為國際社會共同關(guān)注和認可的控制醫(yī)院感染的重要措施。毋庸諱言，提高醫(yī)務(wù)人員，尤其是護理人員手衛(wèi)生依從性對促進我國醫(yī)院感染控制水平具有重要意義。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了21世紀醫(yī)療質(zhì)量改進目標即“清潔的醫(yī)護，更安全的醫(yī)護” 。我們只有不斷強化護理人員手衛(wèi)生意識，規(guī)范手衛(wèi)生行為，優(yōu)化手衛(wèi)生方法，改善手衛(wèi)生條件，才能提高醫(yī)護手衛(wèi)生的依從性，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，最終保障患者和護理人員自身的安全。.研究方法研究設(shè)計非實驗描述性研究研究對象西京醫(yī)院某個病區(qū)內(nèi)，以病區(qū)護醫(yī)護人員作為調(diào)查對象。研究工具及方法研究工具醫(yī)院設(shè)計的手衛(wèi)生依從性調(diào)查表，用于調(diào)查人員對醫(yī)護的洗手行為進行統(tǒng)一記錄。研究方法由受過專職培訓(xùn)的手衛(wèi)生觀察員按照統(tǒng)一的方法，在醫(yī)護人員不知情的情況下，現(xiàn)場觀察醫(yī)護人員在進行各項操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，洗手或手衛(wèi)生消毒指征及方法的規(guī)定均依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求。研究步驟查閱相關(guān)護理人員手衛(wèi)生依從性的文獻，進行科研設(shè)計，按照設(shè)計，進行調(diào)查表的制作以及測試，調(diào)查對象的抽取，正式進行手衛(wèi)生依從性的觀察、 判斷，收集處理數(shù)據(jù)， 分析。.研究結(jié)果護理人員手衛(wèi)生基本情況本次共調(diào)查護理人員 22人，護理人員應(yīng)完成手衛(wèi)生次數(shù)為50次，實際按七步洗手法完成手衛(wèi)生次數(shù) 31次，手衛(wèi)生依從率為 82%。不同手衛(wèi)生時機醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性比較表1不同手衛(wèi)生時機醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性比較手衛(wèi)生指正 應(yīng)洗手次數(shù)（次） 實際洗手次數(shù)（次） 依從率

%） 合格數(shù)合格率接觸患者前 11763.6685.7無菌操作前 8787.5685.7接觸血液體液后 121191.6981.8接觸患者后 9777.7457.1接觸患者周圍環(huán)境后 10990666.6合計5041823175.6不同醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性表2不同職稱護理人員手衛(wèi)生依從性比較人員類別 觀察人數(shù) 手衛(wèi)生時機 執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)從率（ %） 合格數(shù)合格率醫(yī)生52016801168.7護士102019951789.4實習同學 55480250護工25240150合計225041823175.6.討論82%，82%，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本病區(qū)醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率為且不同職稱、不同手衛(wèi)生時機醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率有所不同，護士手衛(wèi)生依從率較高，從以上調(diào)查結(jié)果可以得出，醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性與接受的教育及科室培訓(xùn)有關(guān)，由于醫(yī)院院感科每年有專職人員定期下科室指導(dǎo)，科室不定時培訓(xùn)及考核，護士通過臨床實踐，洗手意識不斷強化，故護士手衛(wèi)生依從率高于其他醫(yī)護人員。實習同學、醫(yī)生、護工因為人員的不斷更換接受的培訓(xùn)教育較少，其手衛(wèi)生從性較低，因其直接參與病人的治療和護理工作，這一群體的手衛(wèi)生狀況也不容忽視。不同時機醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性分析有調(diào)?訟允荊 ?在各種影響手衛(wèi)生的因素中，醫(yī)護人員了解手衛(wèi)生時機對提高護理人員手衛(wèi)生依從性有重要作用，日常護理工作中內(nèi)科病區(qū)的醫(yī)護人員因?qū)κ中l(wèi)生時機掌握不準確，患者多無外在傷口，內(nèi)科醫(yī)護人員手衛(wèi)生意識較差。而外科醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性較高，這可能與外科患者全部為可見性創(chuàng)傷患者，外科護士潛意識里無菌觀念強，掌握手衛(wèi)生時機較準確，對手衛(wèi)生的重視程度較高。不同職稱護理人員手衛(wèi)生依從性分析通過表2的結(jié)果分析，不同職稱手衛(wèi)生依從性不同?？煞治稣J為，實習生和護工由于臨床實踐經(jīng)驗少，手衛(wèi)生知識缺乏，對手衛(wèi)生在控制院內(nèi)交叉感染中的重要性沒有足夠的認識，造成這部分護理人員手衛(wèi)生依從性最差。護士是護理工作中的主力軍，對手衛(wèi)生的重要性有較充分的認識，對手衛(wèi)生在進行自我防護、預(yù)防交叉感染等方面有充分的認識，工因而洗手自覺性比其他醫(yī)護人員高?？偨Y(jié)醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性與接受的教育及科室培訓(xùn)有關(guān)，由于醫(yī)院院感科每年有專職人員定期下科室指導(dǎo)，科室不定時培訓(xùn)及考核，護士通過臨床實踐，洗手意識不斷強化，而其他醫(yī)護人員因為人員的流動、接受的相關(guān)教育培訓(xùn)較少，手衛(wèi)生意識較低。參考文獻：[1]中華人民共和國衛(wèi)生部 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 [S].2009。[2]李六億 .我國手衛(wèi)生的現(xiàn)狀、問題與改進對策 [J].中國護理管理， 2008（01）：17-19.[3