縮宮素引產指南

縮宮素引產指南SOGC之蔡仲巾千創(chuàng)作應用催產素的目的是影響子宮的活動度，從而足以發(fā)生宮頸變化和胎兒下降，并且防止子宮過度刺激。宮頸條件一旦成熟，那么催產素就總是最為有效，因此容許催產素點滴/人工破膜聯(lián)合使用進行引產。一、開始催產素點滴引產的前提1、包管孕婦有一對一的護理2、保證在使用PGE2凝膠后至少間隔6小時，普貝生后至少30分鐘。3、開始予以靜脈平衡溶液，使用18號套管針，進針部位容許患者手臂活動自如。4、催產素溶液接上一種恒定輸液泵，使用另一種位置，將它與主輸液通路相連。5、確切使用催產素毫單位/分鐘和毫升/小時之間的換算表，給出他們之間的換算公式。換算表最佳粘在輸液泵上。6、在開始催產素點滴之前，進行20分鐘的胎心監(jiān)護，以得到基線數據。二、劑量和濃度：小劑量催產素。1、分歧機構的方案有所分歧，而目前少有證據支持某一項方案而不支持另一項方案。應當記住的是，催產素是一種激素，而不是一種藥物。其實不具有經典的藥物－反應曲線。它的作用依賴于催產素受體的存在，以及環(huán)單磷酸腺苷的激活。2、盡管ACOG認為小劑量和大劑量引產方案均可使用，但SOGC和BCRCP都支持催產素引產在開始處理上使用小劑量催產素的方案。應當使用到達臨產所需要的最小劑量，增長劑量的時間間隔不該短于30分鐘。不過大劑量催產素目前認為可以在特定的臨產狀況中使用，例如小劑量催產素沒有效果，這需要通過產科查房決定。靜脈用催產素的半衰期為5－12分鐘，到達穩(wěn)定血漿濃度需40分鐘，穩(wěn)定的子宮反應達30分鐘，甚至更長時間。Dawood報導，大概90％的孕婦伴隨催產素的增量，可到達適度宮縮，很少需要超過6MU/分鐘。常常使用的配方是將10U催產素混入1000ml平衡溶液中，輸入速度為1MU/分鐘。3、注意：1國際單位等于1000毫單位。4、催產素輸液速度從0.5或1.0MU/分鐘開始，每30－60分鐘增長1.0或2.0MU/分鐘，直抵到達理想的宮縮模式（即10分鐘3－4次宮縮，每次持續(xù)時間不不小于90秒，宮縮間歇期為30秒）或者直到20MU/分鐘的最大劑量。假如需要使用更大的劑量，那么就要重新評估催產素的應用，并且需要醫(yī)生的醫(yī)囑。5、假如引產指征是胎死宮內，那么也許需要較大的劑量。6、注意這些推薦的劑量除了應用于引產外，還可以用于加強宮縮，增進產程。三、催產素點滴時的處理1、每次增長催產素劑量都要監(jiān)測、記錄宮縮和胎心數據。沒有證據顯示催產素影響到孕婦的血壓和心率。2、一旦到達理想的宮縮模式：點滴催產素維持目前的宮縮模式；根據孕婦狀況所提醒的頻率檢測其生命體征。3、SOGC提議在引產的整個過程中持續(xù)電子胎兒監(jiān)護和宮縮監(jiān)測。不過，若催產素劑量和母/胎狀況穩(wěn)定，沒有胎兒窘迫的征象，那么可以間斷進行電子監(jiān)測，容許孕婦有活動、洗澡和變化體位的時間。4、假如出現子宮過度刺激（持續(xù)兩個十分鐘內均有6次或以上宮縮，或者宮縮持續(xù)時間超過120秒），并且有胎心減速/異常，那么：A、終止催產素點滴；B、變化體位呈左側或右側臥位；C、予以面罩吸氧10L；D、假如孕婦狀況沒有禁忌癥的話，提高靜脈輸液（平衡鹽溶液）速度；E、通告責任醫(yī)師；F、假如胎心率不克不及恢復正常，進行也許剖宮產的額準備。5、宮內復蘇成功之后，可以從末次劑量的二分之一重新予以催產素。6、假如宮縮過度而沒有胎兒窘迫的征象，那么調低催產素點滴的速度。7、在胎兒娩出之后與否仍進行催產素的持續(xù)點滴是可選擇的。在分娩后，催產素10U肌肉注射和/或20U入1000ml平衡液或生理鹽水中輸液，速度為100－125ml/小時，持續(xù)至少一小時，防止宮縮乏力。催產素使用通例【適應癥】1、胎膜早破，超過6小時仍未臨產。2、過期妊娠。3、妊高癥，高危妊娠需終止妊娠。4、產程中原發(fā)或繼發(fā)性宮縮乏力。5、催產素激惹試驗6、產后宮縮乏力【禁忌癥】1、明顯頭盆不稱2、橫位3、軟產道疤痕、陰道橫隔或盆腔腫瘤阻礙先露下降者4、巨大胎兒、多胎妊娠、羊水過多或剖宮產史者慎用5、人工破膜缺乏1小時者6、嚴重心肺功能不全者7、產前出血【使用措施及注意事項】1、將5%葡萄糖溶液500ml調至8滴/分，然后將2.5u催產素加入液體中，速度為8滴/分，根據宮縮狀況每隔15-30分鐘增長滴數，每次增長不超過5滴/分直至到達有效宮縮，宮縮強度持續(xù)時間最大不超過50秒，間歇不短于1分鐘。2、滴注催產素時須有專人看護并填寫記錄，每15-30分鐘觀測宮縮及胎心音一次，每次至少觀測3分鐘以上宮縮。3、觀測產程進展，及時理解宮口擴張狀況，宮口開在2cm，胎膜未破者行人工破膜，觀測羊水顏色、宮縮和胎心音狀況，如無異?？捎枰园捕?0mg緩慢靜推。4、遇有下列狀況須立即停用催產素;(1)先兆子宮破裂或出現子宮破裂佂象（原因不明的陰道出血、脈搏忽然加緊、胎心音減慢或消失、血尿、病理收縮環(huán)、宮縮忽然減弱或消失）。(2)痙攣性子宮收縮(3)一過行低血壓(4)過敏反應（出現胸悶、氣促、寒戰(zhàn)甚至休克）(5)胎心率監(jiān)測反復出現重度晚期減速或可變減速縮宮素闡明【適應癥】用于引產、催產、產后及流產后因宮縮無力或縮復不良而引起的子宮出血，理解胎盤儲備功能（催產素激惹試驗）【使用方法用量】（1）引產或催產靜脈滴注，一次2.5-5單位，用氯化鈉注射液稀釋至每1ml鐘具有0.01單位，靜滴開始時每分鐘不超過0.001—0.002u，每15-30分鐘增長0.001-0.002u，至到達宮縮與正常分娩期相似，最快每分鐘不超過0.002u一般為每分鐘0.002-0.005u（2）控制產后出血每分鐘靜滴0.02-0.04u，胎盤排出后可肌肉注射5-10u?！静涣挤磻颗加袗盒?。嘔吐、心率加緊或心律失常。大劑量應用時可引起高血壓或水潴留。【禁忌癥】骨盆過窄、產道受阻，明顯頭盆不稱及胎位異常，有剖腹產史，子宮肌瘤剔除術史者及臍帶先露或脫頹、前置胎盤、胎兒窘迫、宮縮過強、子宮收縮乏力長期用藥無效、產前出血（包括胎盤早搏）、多胎妊娠、子宮過大（包括羊水過多）、嚴重的妊娠高血壓綜合征?！咀⒁馐马棥浚?）下列狀況應慎用;心臟病、、臨界性頭盆不稱、曾有宮腔內感染史、宮頸曾手術治療、宮頸癌、早產、胎頭未銜接。孕婦年齡已超過35歲者，用藥時應警惕胎兒異常及子宮破裂的也許。（2）骶管阻泄時用縮宮素，可發(fā)生嚴重的高血壓，甚至腦血管破裂。（3）用藥前及用藥時需檢查及監(jiān)護：a、子宮收縮的頻率、持續(xù)時間及強度。b、孕婦脈搏及血壓；c、胎兒心率；d、靜止期間子宮肌張力；e、胎兒成熟度；f、骨盆大小及胎先露下降狀況；g、出入液量的平衡（尤其是長時間使用者）【用藥指導】1、用于催產時必須執(zhí)政明確，以免產婦和胎兒發(fā)生危險。2、用藥前及用藥時需檢查和監(jiān)護子宮收縮的頻率、持續(xù)時間及強度、孕婦脈搏及血壓；胎兒心率；靜止期間子宮肌張力；胎兒成熟度；骨盆大小及先露下降狀況；出入液量的平衡（尤其是長時間使用者）3、下列狀況應慎用臀位、心臟病、臨界性頭盆不稱、曾有宮腔內感染史、宮頸曾手術治療宮頸癌、早產、胎頭銜接、孕婦年齡已超過35歲者，用藥時應警惕胎兒異常及子宮破裂的也許。產前縮宮素使用規(guī)范產前使用縮宮素的醫(yī)療保健機構必須獲得助產資格。助產士未經醫(yī)師容許，產前不得私自使用縮宮素，必須嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。二、產前使用縮宮素禁忌癥：分娩時明顯的頭盆不稱、臍帶先露或脫垂、中央性前置胎盤、前置血管、胎兒窘迫、宮縮過強、胎位異常、軟產道異常、疤痕子宮、子宮畸形、子宮過度擴張（羊水過多、多胎）、重度子癇前期而宮頸成熟度低、嚴重宮內感染以及嚴重心肺功能不全等。三、縮宮素使用措施：由于縮宮素滴鼻后吸取快，肌肉注射3~5分鐘起效，而藥物的用量難以調整，因此嚴禁在產前通過上述途徑使用縮宮素。縮宮素用于引產或催產加強縮宮時，必須有明確指征，并排除禁忌癥，使用前須作宮頸的Bishop評分?？s宮素2.5U加入5%GNS注射液500ml中備用，即每1ml液體中具有0.005U縮宮素。先建立靜脈通道（7號針頭），調好滴速，為8d/分鐘，換用備好的已稀釋的縮宮素液體。對無宮縮者用8滴(0.0025U)每分鐘起滴，開始30分鐘為試探劑量，理解用藥者對藥物的敏感性。每15~30分鐘調速一次，若未誘發(fā)有效宮縮，每次增長3~8滴（0.001~0.0025U）/分鐘，直至10分鐘有3次宮縮，每次宮縮持續(xù)40秒鐘時，不再增長速度，最快不克不及超過60滴（0.02U）/分鐘。若用藥者對藥物敏感，則應減慢滴速或停用縮宮素。四、縮宮素的滴注過程中必須有專人負責觀測記錄。每30分鐘記錄一次胎心、宮縮、藥液滴速、濃度及主訴。每2小時記錄一次血壓、心率。如發(fā)現宮縮過頻或胎心異常，立即減緩滴速或停藥。用藥期間予胎心電子監(jiān)護。縮宮素稀釋液如為葡萄糖液，應注意葡萄糖總量及縮宮素劑量，因與臍血Na+的水平呈負有關，當輸葡萄糖液超過1000ml時，應加用適量的含鈉溶液，以防新生兒低鈉血癥。五、Bishop評分Bishop宮頸成熟度評分法對宮頸成熟度評分，按宮口開大、宮頸管長度、宮頸軟硬度、宮頸口位置及先露位置五項指標評估（見表1）。Bishop評分可初步估計加強宮縮等措施的引產成功率。一般來說，評分在0~3分者引產均失??；如遇病情需要，急須終止妊娠時應改用其他措施如剖宮產結束分娩。評分在4~6分者，引產成功率為50%。評分在7~8分者引產成功率在80%，9分以上均成功。表1Bishop宮頸成熟度評分法指標分數0123宮口開大（cm）01~23~45~6宮頸管消退（%）（未消退為2cm）0~3040~5060~7080~100先露位置（坐骨棘水平=0）-3-2-1~0+1~+2宮頸硬度硬中軟宮口位置后中前縮宮素引產與催產的使用規(guī)范一、縮宮素引產指征；⑴胎膜早破：孕周≥37周，破膜時間﹥6小時未臨產者⑵過期妊娠：⑶某些妊娠期并發(fā)癥，經治療效果不滿意的（輕、中度妊高癥，妊娠糖尿病，母兒血型分歧）二、縮宮素催產的指征：1.原發(fā)性低張性子宮收縮乏力:2.繼發(fā)性子宮收縮乏力：使用前需做陰道檢查，排除頭盆不稱及異常胎位如高直后位、前不均傾、頦先露等三、縮宮素催產引產禁忌癥：1中央性前置胎盤2高張性子宮收縮3頭盆不稱4胎兒窘迫5胎位異常如橫位、臀位6軟產道異常：陰道橫隔，穹隆狹窄，疤痕子宮，子宮畸形（雙子宮）7子宮過度擴張（多胎妊娠，羊水過多，巨大兒）。8妊娠合并復發(fā)性子宮肌瘤。9重度妊娠期高血壓疾病而宮頸成熟度低者。10經產婦有急產史及高產次者（分娩次數≥3次者）。11嚴重的血管疾病合并妊娠者四：使用措施；凡對合用于縮宮素引產或催產者在藥物使用之前，必須做全面健康評估，確定無使用禁忌癥，并做好宮頸評分選擇滴藥措施。5%葡萄糖注射液500ml+縮宮素注射液2.5∪配成0.5%濃度3—9d／min,開始，30分鐘為試探劑量，之后每15分鐘調速一次，每次遞增3d／min，直到有效宮縮，10分鐘內有3次宮縮，每次宮縮30—60秒，并伴宮頸展平或擴張。如滴注濃度到達60d／min仍無有效宮縮，不輕易增長滴數，可增長藥液濃度。如當日持續(xù)10-12小時后無效，則應停滴休息，次日反復使用。（在原濃度上增長縮宮素0.5—1∪／500ml）配成0.6-0.7%濃度滴注，不成濃度太大，滴數太快。一次滴注后出既有效宮縮，繼續(xù)維持液體濃度及滴數到宮口擴張2-3cm，如為引產停止點滴，若為催產可繼續(xù)點滴，但需注明原因。（如宮縮狀況、和擴張及先露的位置及孕婦的全身狀況）。五.平安性及注意點：1.引產、催產指征明確2.滴注中專人看護并30分鐘內記錄一次胎心、宮縮、滴數、濃度及主訴。每2小時記錄一次血壓、心率，如發(fā)現宮縮過頻及胎心異常，立即減緩滴數或停藥。3.用藥期間應做胎心電子監(jiān)護。4.應注意GS與縮宮素劑量，當輸液GS>200ml時，產婦及新生兒易發(fā)生低鈉血癥，因此，輸液劑量GS>100ml時，應加適量的含鈉溶液。人工破膜的使用規(guī)范一.人工破膜的適應癥1.正常妊娠或有妊娠合并癥需要終止妊娠者。2.頭先露無頭盆不稱。3.孕足月的效果好。4.宮頸評分不小于6分以上，宮頸容受長度不不小于1.3cm，質軟、宮頸位置前位及中位為好，后位者較差。5.兼顧胎兒成熟度。二.人工破膜的禁忌癥及注意事項禁忌癥：頭盆不稱、產道阻塞、胎位不正注意事項：1.嚴格無菌操縱，以防感染2.人工破膜在宮縮間歇期進行，以免宮腔內壓力過大體羊水流出過快發(fā)生臍帶脫垂。3.破膜前聽胎心，最佳用胎監(jiān)儀，破膜后再次聽胎心。4.破膜后術者的手指應留在陰道內，通過1-2次宮縮待胎頭入盆后，術者將手取出。術后要嚴密觀測也許發(fā)生的并發(fā)癥及征象，如胎盤早剝、胎位不正、臍帶脫垂、產前出血等。子宮下段剖宮產的指征1.絕對性指征；⑴引產失?、祁^盆不稱⑶產程進展緩慢，經處理后不改善的（產程延長、活躍期阻滯等）⑷先兆子宮破裂者⑸胎盤早剝⑹前置胎盤⑺臍帶脫垂或臍帶先露⑻胎兒窘迫⑼先露前有阻礙的良性或惡性腫瘤⑽急性生殖器皰疹的感染⑾足月橫位和高直低位等得胎位異常⑿聯(lián)體雙胎，雙胎相鎖或雙胎相撞2.相對性指征；⑴臀位⑵有剖宮產史⑶免疫性血小板減少癥⑷嚴重Rh血型不符性溶血癥⑸有過陰道前、后壁修補書或陰道瘺管修補術⑹巨大的外陰濕疣⑺由于先兆子癇、子癇、嚴重的心肝、腎等疾病需終止妊娠以減輕孕婦承擔者。⑻巨大的胎兒、先天性膨出性畸形阻礙產道者⑼子宮頸癌⑽其他如血管先露、寶貴兒在產科中剖宮產的指征是相對的，為了母、嬰平安需迅速終止妊娠，剖宮產時最佳的措施。目前麻醉學理論及技術的提高，平安系數增長，加上輸血和廣譜抗生素的應用，使剖宮產術的指征范圍已縮小。會陰側切術的操縱規(guī)范1.分類；正中切開，側斜切開、側切開三種。2.手術指征；⑴多種陰道助產術的會陰準備，⑵會因局部堅硬病變⑶防止早產兒分娩時胎頭受壓3.體位膀胱截石位4.麻醉；①局部侵潤麻醉：用0.25%-0.5%普魯卡因或0.5%鹽酸利多卡因10-20ml沿切緣皮下作扇形侵潤注射②陰部神經阻滯麻醉：用吸入0.5%利多卡因注射液20ml帶7號長針頭的注射器，于坐骨結節(jié)與肛門之間皮內注射一小丘，然后水平位進針深達坐骨脊稍下方，同