頭痛總論課件

頭痛總論

1頭痛總論1常見頭痛疾病診療準則

應用范圍和目的在全世界，頭痛是十大致殘原因之一。其中四種頭痛疾病，由于其常見并且常給患者造成較大影響，而顯得尤為重要；本準則旨在幫助醫(yī)生正確診斷和治療常見頭痛疾病，識別一些嚴重頭痛的預警癥狀并在合適的時候轉(zhuǎn)診專科治療；本準則以期能夠直觀、易懂地將相關內(nèi)容傳遞給非專業(yè)的醫(yī)生；由于各國之間藥物選擇及醫(yī)保政策的差異，治療決策也應該因時因地而異，而不能生搬硬套。

2常見頭痛疾病診療準則應用范圍和目的2

診斷（部分可作為常規(guī)診療）1頭痛---主訴；2頭痛的診斷；3常見頭痛的典型特征；4常見頭痛的鑒別診斷；

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治療5頭痛的管理；6給病人的建議；7急性偏頭痛的處理；8偏頭痛的預防性治療；9緊張型頭痛的處理；10叢集性頭痛的處理；11藥物過度使用性頭痛的處理；4治療4

轉(zhuǎn)診指導12何時轉(zhuǎn)診？5轉(zhuǎn)診指導5

本準則還附帶了頭痛-時間損失指數(shù)（HALT)來做為評估頭痛負擔的工具及其他信息。該指數(shù)由WHO減輕頭痛負擔組織制定，已在荷蘭、英國、法國、德國、意大利、葡萄牙和西班牙進行使用；歐洲頭痛組織提供了頭痛診斷日記；WHO減輕頭痛負擔組織正在制定頭痛治療反應指數(shù)（HURT）來評估頭痛的治療效果。6本準則還附帶了頭痛-時間損失指數(shù)（HALT)來做為評估頭痛

本準則發(fā)展過程本準則是由歐洲頭痛聯(lián)盟（EuropeanHeadacheFederation，EHF）和WHO減輕頭痛負擔組織共同發(fā)起和完成。所參與的頭痛專家來自比利時、丹麥、法國、德國、意大利、西班牙及英國；本準則參考了歐洲所有的頭痛診療指南，并盡可能地與它們達到一致。77

1頭痛--主訴大多數(shù)人都偶爾會有頭痛經(jīng)歷，所以人們都習以為常；在歐洲，有約40%的人因為頭痛而去就診，其中有四種頭痛類型最常見；所有頭痛都有神經(jīng)生物學基礎，并且完全或部分地影響人們的日常生活；一位頭痛患者可以有多種頭痛類型；繼發(fā)性頭痛種類繁多，占總就診頭痛人群的比例不足1%。81頭痛--主訴

四種常見頭痛類型偏頭痛常為發(fā)作性，普通人群患病率為

12%~16%，女：男為3：1。緊張型頭痛常為發(fā)作性，>80%的普通人群都有此類頭痛經(jīng)歷，10%的人群頻發(fā)，2-3%的成人和兒童可以是慢性的。叢集性頭痛短暫、密集頻繁發(fā)作，男性3/1000;女性1/2000。藥物過度使用性頭痛慢性頭痛的一種，成人中患病率達到3%，女：男為5：1；兒童和青少年患病率為1%；常繼發(fā)于曾患偏頭痛和緊張型頭痛的人群。

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2頭痛的診斷2.1病史采集病史在頭痛診斷尤其是原發(fā)性頭痛和藥物過度使用性頭痛的診斷中起著很重要的作用；頭痛診斷缺乏有用的診斷試驗，所以病史采集過程中需提及一些嚴重的繼發(fā)性頭痛的預警癥狀。

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2.2病史中的預警癥狀任何新發(fā)頭痛均應謹慎對待；雷劈樣頭痛：爆裂樣或突然發(fā)作的強烈頭痛常常提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；先兆持續(xù)>1小時，或包括運動乏力的非典型先兆頭痛，可以是TIA或卒中的癥狀；僅有先兆，但既往無先兆偏頭痛病史，常提示TIA或卒中；在使用復合口服避孕藥的患者中首次出現(xiàn)先兆，提示有卒中的危險；>50歲的新發(fā)頭痛患者，常提示顳動脈炎或顱內(nèi)腫瘤，青春期前兒童出現(xiàn)的頭痛同樣需要謹慎；頭痛進行性加重，持續(xù)數(shù)周或更長，可提示顱內(nèi)占位性病變；體位改變或做其他升高顱內(nèi)壓的動作時出現(xiàn)的頭痛或加重頭痛，可提示顱內(nèi)腫瘤；有腫瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新發(fā)頭痛。112.2病史中的預警癥狀11

2.3頭痛診斷日記嚴重的頭痛病因排除后，頭痛日記可以記錄數(shù)周，來明確頭痛特征、伴隨癥狀及藥物使用情況。122.3頭痛診斷日記12

2.4頭痛患者的體格檢查偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛和藥物過度使用性頭痛僅能根據(jù)病史診斷，而無體征；叢集性頭痛患者在發(fā)作期可見一些體征。當患者病史提示繼發(fā)性頭痛時，體格檢查顯示的預警癥狀尤為重要，如：頭痛伴隨發(fā)熱；頭痛伴隨局部神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。132.4頭痛患者的體格檢查13

2.5頭痛患者的輔助檢查：當患者病史或體征提示為繼發(fā)性頭痛時，進行神經(jīng)影像學檢查是有必要的。142.5頭痛患者的輔助檢查：143常見頭痛的典型特征偏頭痛偏頭痛主要有兩種亞型：無先兆偏頭痛和先兆偏頭痛，同一個患者可能同時符合兩種亞型。153常見頭痛的典型特征偏頭痛15無先兆偏頭痛典型特征：成人患者反復發(fā)作的中重度頭痛：常為單側(cè)和/或搏動性持續(xù)4小時至72小時常伴有惡心和/或嘔吐日常體力活動可以加劇頭痛頭痛發(fā)作期間患者活動受到限制，并且喜歡黑暗和安靜的環(huán)境發(fā)作間期癥狀完全緩解16無先兆偏頭痛典型特征：16兒童患者：發(fā)作持續(xù)時間較短；頭痛部位雙側(cè)更常見，并且搏動性頭痛較少見；胃腸道癥狀更突出。17兒童患者：17

先兆偏頭痛1/3的偏頭痛患者為先兆偏頭痛；先兆偏頭痛的發(fā)作占偏頭痛發(fā)作的10%；臨床特征如下：頭痛前伴有先兆是其特征，持續(xù)時間通常5~60分鐘：偏側(cè)視野缺損（偏盲），或出現(xiàn)一個可擴展的閃光暗點（患者通常會畫出鋸齒狀的閃光）；和/或單側(cè)手、上肢和/或臉部出現(xiàn)感覺異常；和/或出現(xiàn)言語障礙（罕見）。其他特征和無先兆偏頭痛相似。18先兆偏頭痛18無頭痛的典型先兆可能發(fā)生在既往有先兆偏頭痛病史的患者中19無頭痛的典型先兆19緊張型頭痛緊張型頭痛存在3種亞型；頻發(fā)性緊張型頭痛和慢性緊張型頭痛這兩種亞型在臨床中較為重要。20緊張型頭痛20頻發(fā)性緊張型頭痛呈發(fā)作性頭痛，每月至少發(fā)作一次，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天；可為單側(cè)但更常見于整個頭部的疼痛；壓迫性或緊縮性頭痛，就像有鉗子或帶子緊緊的綁在頭周圍或頸部；缺乏偏頭痛的伴隨癥狀。慢性緊張型頭痛每月發(fā)作≥15天，并持續(xù)>3個月，可能為天天頭痛并且呈持續(xù)性不緩解；其他診斷標準同頻發(fā)性緊張型頭痛。21頻發(fā)性緊張型頭痛21叢集性頭痛存在兩種亞型，即發(fā)作性叢集性頭痛和慢性叢集性頭痛。發(fā)作性叢集性頭痛發(fā)生在叢集期，典型的發(fā)作持續(xù)6-12周，每1-2年發(fā)作一次，然后逐漸緩解至到下一次發(fā)作；慢性叢集性頭痛較為少見，呈持續(xù)性不緩解，可由發(fā)作性叢集性頭痛發(fā)展而來和/或逐漸恢復成原來的發(fā)作性叢集性頭痛。

22叢集性頭痛22叢集性頭痛特征：男性多見；嚴格的單側(cè)，眼眶周圍的重度疼痛；發(fā)作頻繁，典型的發(fā)作每天1到數(shù)次，通常在晚上發(fā)作；持續(xù)時間短，約15-180分鐘（典型發(fā)作30-60分鐘）；有很顯著的特征以及嚴格同側(cè)的自主神經(jīng)癥狀，其中可包括以下特征的任何一項：結(jié)膜充血和流淚流涕或鼻塞上瞼下垂明顯的煩躁不安（患者不能呆在床上，而是在房間里踱步甚至到外面去）。23叢集性頭痛特征：23

藥物過度使用性頭痛藥物過度使用性頭痛，是一種慢性每日頭痛癥候群，是由原來的頭痛類型（通常為偏頭痛或緊張型頭痛）因過度使用止痛藥發(fā)展而來；所有治療急性頭痛的藥物都可能有導致藥物過度使用的危險；使用頻率，規(guī)律性以及持續(xù)時間是決定這種危險的重要因素；伴隨著頭痛頻率的增加，藥物使用也隨之增加，長達數(shù)月至數(shù)年；24藥物過度使用性頭痛24藥物過度使用性頭痛的特征：使用單純鎮(zhèn)痛藥≥15天/月和/或使用阿片類、麥角胺或曲普坦類藥物，或任何上述復合鎮(zhèn)痛藥≥10天/月天天或幾乎天天發(fā)生頭痛在早上醒來時出現(xiàn)頭痛而且往往這時最嚴重初始撤藥頭痛可能會加重如果2個月內(nèi)中斷過量使用的藥物可以使頭痛緩解，藥物過度使用性頭痛可確診。25藥物過度使用性頭痛的特征：25

4常見頭痛的鑒別診斷每一種原發(fā)性頭痛均要和其他任何一種類型進行鑒別診斷；藥物過度使用性頭痛要與偏頭痛及緊張型頭痛進行鑒別；另外，還需要與一些嚴重的繼發(fā)性頭痛進行鑒別，對嚴重的繼發(fā)性頭痛的認識非常重要。2626病史或檢查中的需要警惕的特征:患者新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的頭痛，或者頭痛有新的特征；雷霹樣頭痛（突然的劇烈頭痛或“爆炸樣”的強烈頭痛），可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；有非典型先兆（持續(xù)時間>1小時，或有運動乏力）的頭痛，這可能是TIA或卒中的征兆；無頭痛的先兆發(fā)生在既往沒有先兆偏頭痛病史的患者中，這可能是TIA或卒中的征兆；在使用復合口服避孕藥的患者中首次出現(xiàn)先兆，提示卒中的危險；50歲后新發(fā)的頭痛，可能是顳動脈炎或顱內(nèi)腫瘤的征兆，青春期前兒童新出現(xiàn)的頭痛同樣需要謹慎；

27病史或檢查中的需要警惕的特征:27

頭痛進行性加重，持續(xù)數(shù)周或更長時間，可能提示顱內(nèi)占位性病變；體位改變或做其他升高顱內(nèi)壓的動作時出現(xiàn)的頭痛或加重頭痛，可能提示顱內(nèi)腫瘤；癌癥、HIV感染或免疫缺陷病患者新發(fā)的頭痛；其他頭痛伴有無法解釋的發(fā)熱，可能提示腦膜炎；伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的頭痛。

28頭痛進行性加重，持續(xù)數(shù)周或更長時間，可能提示顱內(nèi)占位性病變5頭痛的管理以下原則普遍適用于一般醫(yī)療部門的頭痛管理。5.1頭痛的影響：反復失能頭痛發(fā)作不僅給病人造成負擔，也會對其他人產(chǎn)生影響，包括患者的家人、同事及其雇主；反復失能頭痛發(fā)作可能造成患者生活方式的改變，如發(fā)作時的反應或為避免發(fā)作的生活方式改變，因此，發(fā)作性頭痛會給患者的生活帶來持久性的影響。

295頭痛的管理29

5.2頭痛管理的現(xiàn)實目標頭痛不能被徹底治愈，但是大多數(shù)病人可以得到有效的控制；頭痛患者步入老年后，頭痛?？勺园l(fā)的緩解或消失。5.3安慰和解釋一些反復發(fā)作頭痛的病人會對其疾病產(chǎn)生不必要的擔心，因此，給予病人適當?shù)陌参渴遣豢蛇z漏的重要環(huán)節(jié);對于可能會有藥物過度使用危險的偏頭痛或頻發(fā)緊張型頭痛患者來說，給予其耐心的解釋是預防性治療成功的關鍵要素。305.2頭痛管理的現(xiàn)實目標305.4病因和誘因病人常常希望知道自己頭痛的原因，但頭痛發(fā)病機制不清，遺傳和環(huán)境因素共同致病這樣的解釋對于病人來說并不太容易理解；許多病人試圖尋找頭痛的誘因。偏頭痛觸發(fā)因素的重要性常被過分強調(diào)。一些觸發(fā)因素確實能明確的誘發(fā)某些病人的頭痛，但是當多種因素共同的累積作用引發(fā)頭痛時，觸發(fā)因素不能被很好的識別。即使一些觸發(fā)因素被確定，也不可能被完全避免；與普遍的觀點相反，并沒有所謂的“偏頭痛飲食”，也僅有少數(shù)食物如酒精、味精被證明是偏頭痛的可能誘發(fā)因素。315.4病因和誘因315.5隨訪對于正在接受治療或改變了治療策略的病人，為了確保最佳治療方案，患者應定期隨訪；HURT指數(shù)可用于治療效果評估。HURT指數(shù)正在由LiftingTheBurden制定。對于患者的隨訪治療可提供指導性的幫助。

325.5隨訪32

5.6頭痛日記和頭痛日歷5.6.1頭痛日記推薦用于：記錄發(fā)作類型和癥狀，以正確診斷頭痛；記錄藥物的使用和是否過量使用的情況；記錄頭痛與月經(jīng)周期的關系，或記錄其他的誘發(fā)因素；5.6.2頭痛日歷推薦用于：提高預防用藥的依從性；記錄治療效果；監(jiān)測隨訪期間急性止痛藥物使用和過量使用的情況；隨訪治療效果。335.6頭痛日記和頭痛日歷33

6給病人的建議頭痛患者常常四處尋求關于頭痛的知識，而一些源于網(wǎng)絡的信息往往會給病人錯誤的指導。非藥物治療如病人問詢?nèi)缦孪嚓P問題，可給予以下建議：生物反饋治療和放松療法：物理療法：針灸治療：346給病人

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激眼鏡：中草藥：順勢療法：反射療法：儀器治療：封閉未閉的卵圓孔：其他頭面頸部的手術(shù)：35經(jīng)皮神經(jīng)電刺激35

口服避孕藥和激素替代治療：頭痛常常是復合型口服避孕藥的副作用之一，許多女性在服用避孕藥后開始出現(xiàn)偏頭痛或偏頭痛加重；對于避孕藥的使用應給予患者以下建議：對于年輕女性來說，先兆偏頭痛和雌激素避孕藥都是卒中的獨立危險因素；除口服避孕藥以外，吸煙等同樣也會增加女性先兆偏頭痛患者罹患卒中的風險；只含有孕激素類的避孕藥對于各種類型的偏頭痛患者來說是相對安全的；激素替代治療對于偏頭痛患者來說并非禁忌，激素替代治療的開始和維持都應按照普遍適宜的臨床標準進行。36口服避孕藥和激素替代治療：頭痛常常是復合型口服避孕藥的副

7發(fā)作性（急性）偏頭痛的藥物治療8偏頭痛的預防性治療

9緊張型頭痛的藥物治療10叢集性頭痛的藥物治療11藥物過度使用性頭痛的處理377發(fā)作性（急性）偏頭痛的藥物治療3712何時轉(zhuǎn)診？大多數(shù)的原發(fā)性頭痛以及藥物過度使用性頭痛都可以得到很好的處理。以下情況可推薦給頭痛專家：詳細詢問后頭痛診斷仍不確定；叢集性頭痛的診斷（大多