呼吸衰竭診療中的幾項新技術(shù)和新方法王辰

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呼吸衰竭診療中的幾項新技術(shù)和新方法(王辰（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）呼吸衰竭診療中的幾項新技術(shù)和新方法王辰詹慶元首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院—北京呼吸疾病研究所（100020）一、無創(chuàng)正壓通氣治療急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭的特點是嚴(yán)重低氧和嚴(yán)重呼因吸困難，常見疾病包括心源性肺水腫、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及移值術(shù)后免疫抑制的患者發(fā)生的肺部感染等。近年來應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療急性低氧性呼吸衰竭的報道日趨增多，部分研究提示NPPV應(yīng)用于這類患者可以改善氣體交換和降低插管需求，甚至降低病死率。對于特定的急性低氧性呼吸衰竭患者，有的只需要常規(guī)給氧或文丘里面罩給氧，有的患者NPPV比有創(chuàng)通氣獲益更大，而某些患者則須直接行有創(chuàng)機(jī)械通氣，有些患者在NPPV無效后需行有創(chuàng)機(jī)械通氣。因此，如何比較準(zhǔn)確地把握NPPV應(yīng)用于急性低氧性呼吸衰竭的指征是成功應(yīng)用NPPV的關(guān)鍵。由于觀察的病種和觀察的目的不同，在不同的研究報道中采用的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。但NPPV治療低氧性呼吸衰竭總原則上是一致的：宜早期應(yīng)用；必須具備應(yīng)用NPPV的客觀條件，即無應(yīng)用NPPV的禁忌癥，其中意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和患者主觀及客觀配合NPPV的能力最為重要，一般認(rèn)為出現(xiàn)以下情況需排除：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，經(jīng)過液體復(fù)蘇和應(yīng)用血管活性藥物仍然存在明顯的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重心律失?；蚣毙孕募∪毖?，嚴(yán)重的臟器功能不全（包括肝、腎功能不全、失代償性酸中毒、上消化道大出血、DIC等），氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷；拒絕接受NPPV者或不能很好配合或面罩不適等；具備應(yīng)用NPPV的客觀要求，如患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，輔助呼吸肌的動用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢，應(yīng)及時使用NPPV；若應(yīng)用NPPV1~2小時無明顯效果即應(yīng)及時插管。此外，NPPV的指征還與操作環(huán)境（人員配備、監(jiān)護(hù)條件）、操作經(jīng)驗和水平、有創(chuàng)通氣的條件和應(yīng)用水平等多種因素有關(guān)。最近有研究表明：嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭患者應(yīng)用NPPV與高濃度氧療相比可以避免氣管插管，減少膿毒癥休克（sepsisshock）的發(fā)生率，提高患者的生存率。由于能避免氣管插管和減少相關(guān)并發(fā)癥，NPPV的使用越來越多。Girault等人總結(jié)2年應(yīng)用NPPV的臨床實踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率僅為10.5%，因此NPPV可作為是臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇。但對于不同類型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持證據(jù)不同。對于急性心源性肺水腫和免疫抑制患者，NPPV的效果是肯定的。而對于肺炎和ARDS，目前支持證據(jù)有限，不推薦使用，對于病情相對較輕才可試驗性使用，但必須嚴(yán)密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情。ARDS的機(jī)械通氣策略ARDS具有正常通氣功能肺泡的明顯減少和病變的不均一性，使其在應(yīng)用機(jī)械時容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）。對于VALI的深入認(rèn)識和研究是對ARDS患者合理應(yīng)用機(jī)械通氣的基礎(chǔ)。大量研究表明，過大的潮氣量使肺泡的過度牽拉和過小的呼氣末肺容積致終末氣道和肺泡的反復(fù)開閉都會產(chǎn)生VALI，因而給予小潮氣量通氣與合適的呼氣末正壓（PEEP）以避免吸氣末肺容積過大和呼氣末肺容積過低，是實施肺保護(hù)通氣策略的主要內(nèi)容和防止VALI的關(guān)鍵。由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）組織的由多家醫(yī)學(xué)中心參加完成的多中心隨機(jī)對照研究（RCT）表明，給予小潮氣量（6ml/kg）的肺保護(hù)性通氣能明顯改善ALL/ARDS患者的預(yù)后，但其結(jié)果尚存在爭議；而有關(guān)對比高PEEP與低PEEP的RCT研究提示兩者對ARDS預(yù)后的影響無明顯差別。小潮氣量通氣除了不能不保證有效的通氣和氧合外，由于使萎陷肺泡復(fù)張（recruitment）所需的壓力較通常使用的驅(qū)動壓要高出許多，因而采用限壓的肺保護(hù)性通氣策略所給予的驅(qū)動壓往往不能使更多萎陷的肺泡復(fù)張；此外，長時間的小潮氣量通氣和高濃度吸氧以及反復(fù)吸痰等斷開呼吸機(jī)管路的操作也會導(dǎo)致進(jìn)行性吸收性肺不張。肺泡復(fù)張法（recruitmentmaneuver，RM）是指在機(jī)械通氣過程中，間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定的時間（30秒~2分鐘），一方面可使更多的萎縮肺泡重新復(fù)張，另一方面還可以防止吸收性肺不張。大量的研究表明，這種肺泡復(fù)張的方法可以減少終末氣道和肺泡在每一呼吸周期中的反復(fù)開閉所導(dǎo)致的肺損傷和肺泡表面活性物質(zhì)的損失，并減少繼發(fā)性的炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，改善氧合和呼吸力學(xué)狀況。但RM的病理—生理學(xué)效應(yīng)、應(yīng)用指征及臨床實施方法等還需要進(jìn)一步的研究。給予中等大小的潮氣量和合適的PEEP，并充分發(fā)揮自主呼吸在改善氣體交換方面的優(yōu)勢是目前臨床較為合理、可行的ARDS通氣策略。體外膜肺氧合技術(shù)（ECMO）1972年，Hill和他的同事報道了長時間體外循環(huán)支持使1例ARDS的患者得以恢復(fù)，體外灌注技術(shù)第一次成功用于呼吸衰竭的治療。1976年，Bartlett第一次成功將ECMO應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭。之后這種床邊體外循環(huán)灌注技術(shù)開始用于治療新生兒、兒童、成人的呼吸及循環(huán)功能障礙。1989年，在美國成立了體外生命支持組織（ExtracorporealLifeSupportOrganization，ELSO），為目前國際該領(lǐng)域內(nèi)最大、最有影響力的學(xué)術(shù)團(tuán)體。經(jīng)過多年的努力，ECMO技術(shù)取得了長足的進(jìn)展，并取得了較好的療效，總體生存率已達(dá)到65%（如下表所示）。目前ECMO主要用兒科病人，但近年來在成人重癥呼吸衰竭領(lǐng)域也獲得了較高的生存率（52%）。ECMO臨床應(yīng)用情況（FromElsointernationalsummary，2006Jan）TotalPatientsSurvivedECLSSurvivedtoDCorTransferNeonatalRespiratory20,25817,27385%15,48276%Cardiac2,5991,50558%98438%ECPR22314465%8839%PediatricResporatory3,1512,02164%1,75856%Cardiac3,3411,97159%1,44943%ECPR42120849%16238%AdultRespiratory1,14569759%60152%Cardiac59725943%18331%ECPR1677344%5533%Total31,90224,13376%20,76265%ECMO成功的關(guān)鍵在于：①嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對于下述情況需排除：中到重度慢性肺部疾?。ǚ堑却浦驳牟∪耍?，終末期病人，惡性腫瘤，全身抗凝禁忌癥，進(jìn)行性加重的多臟器功能衰竭，對治療沒有反應(yīng)的感染性休克，無法控制的代謝性酸中毒或