后心房有晶狀體眼散光型人工晶狀體植入術(shù)矯正散光的療效和安全性

后心房有晶狀體眼散光型人工晶狀體植入術(shù)矯正散光的療效和安全性

隨著屈曲手術(shù)的發(fā)展，人們對視覺質(zhì)量的追求日益提高。屈光手術(shù)種類的完善和手術(shù)技巧的創(chuàng)新使得不同年齡層次、不同屈光狀態(tài)的患者施行個(gè)性化治療方案成為可能。后房型有晶狀體眼散光型人工晶狀體(visiantoricimplantablecollamerlens,TICL)植入術(shù)作為一種手術(shù)矯治散光的新方法,它不改變原有屈光間質(zhì),有更符合眼內(nèi)生理,屈光矯正范圍廣,術(shù)后視覺癥狀少,可逆等優(yōu)越性。應(yīng)用于臨床并取得良好效果。數(shù)據(jù)和方法一、不同性別患者眼前散影響連續(xù)收集2007年4月至2009年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和深圳博愛醫(yī)院行TICL植入術(shù)的近視散光患者57例(100只眼)。男性29例(50只眼),女性28例(50只眼)。平均年齡(26.42±6.39)歲,最大45歲,最小18歲。術(shù)前散光度(1.25～6.5)D,平均(2.61±0.92)D,眼軸長(27.53±1.65)mm,前房深度(3.27±0.31)mm。術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月至2年。二、面為曲面的視網(wǎng)膜監(jiān)控表現(xiàn)常規(guī)檢查包括裸眼視力(uncorrectedvisualacuity,UCVA)、最佳矯正視力(bestcorrectedvisualacuity,BCVA)和睫狀肌麻痹后球鏡、柱鏡度數(shù)及軸向,角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù),眼壓,前房深度、眼軸長度、角膜厚度,角膜曲率、角膜橫徑(whitetowhite,WTW),眼底、前房角等。三、阿托吡卡胺散0除內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備外,術(shù)前1周均行YAG激光周邊虹膜切除術(shù),兩點(diǎn)相隔90°?；颊呷∽坏谝谎畚粯?biāo)記角膜子午線。術(shù)前1h復(fù)方托吡卡胺散瞳。全部采用美國Staar公司生產(chǎn)折疊凹凸TICL,取自然瞳孔下達(dá)BCVA最低散光度為待矯屈光度,由Staar公司專用公式計(jì)算TICL度數(shù)。四、ticl前房調(diào)整表面麻醉或球周麻醉,顳側(cè)2.8～3.2mm透明角膜切口。前房內(nèi)注入粘彈劑,將折疊TICL用推進(jìn)器導(dǎo)入前房,待人工晶狀體展開后,將TICL腳板推入虹膜后,調(diào)整TICL軸位至預(yù)定軸位。前房內(nèi)注入縮瞳劑,吸凈粘彈劑,再次核對TICL位置,充盈前房,水密切口。五、超聲生物顯微觀察術(shù)后給予抗生素和激素滴眼液,逐漸減量至術(shù)后約2周完全停藥。隨訪時(shí)間為術(shù)后ld、1周、1、3、6、12個(gè)月,以后每年1次。復(fù)查項(xiàng)目除同術(shù)前常規(guī)檢查外,我院16例(27只眼)術(shù)后3個(gè)月分別在自然瞳孔和1%毛果蕓香堿縮瞳1h后行超聲生物顯微鏡(ultrasoundbiomicroscope,UBM)檢查對TICL在眼內(nèi)位置進(jìn)行評(píng)價(jià)。24例(44只眼)充分散瞳后通過裂隙燈觀察TICL軸位的旋轉(zhuǎn)度數(shù)。六、統(tǒng)計(jì)方法手術(shù)前后檢查數(shù)據(jù)采用計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,手術(shù)前后資料比較采用配對t檢驗(yàn),三組之間資料比較采用方差分析。手術(shù)效果及并發(fā)癥57例(100只眼)TICL植入均一次成功。一、散光矯正術(shù)前主覺他覺驗(yàn)光,達(dá)BCVA后最低散光度以2.5D為界將術(shù)眼分為兩組。第一組:(1.25～2.50)D,58只眼;第二組(2.75～6.50)D,42只眼。每組資料術(shù)后6個(gè)月和術(shù)前散光度配對t檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(表1)。35只眼隨訪時(shí)間超過2年,術(shù)后6、12、24個(gè)月殘余散光無明顯變化(表2)。二、視力術(shù)后1dUCVA即明顯改善,0.5以上占88%。隨訪6個(gè)月,UCVAO.5以上比例達(dá)94%,1.0以上占60%,隨訪1年中,UCVA無顯著變化(圖1)。三、手術(shù)前后眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、角膜曲率均無明顯變化(表4)。四、3個(gè)月后44只眼充分散瞳后觀察TICL在眼內(nèi)軸位旋轉(zhuǎn)情況,結(jié)果顯示5只眼無變化,4只眼旋轉(zhuǎn)大于30°,24只眼旋轉(zhuǎn)在10°以內(nèi)。五、術(shù)后并發(fā)癥未發(fā)現(xiàn)卵圓形瞳孔、晶狀體混濁、色素性青光眼。1例夜間輕到中度眩光,3只眼一過性眼壓升高,最高時(shí)達(dá)28～30mmHg,給予降眼壓藥物和前房穿刺放液后,1周內(nèi)眼壓均恢復(fù)正常,隨訪6個(gè)月,無再次眼壓升高。4只眼TICL重新調(diào)整軸位。討論一、人工有機(jī)晶體的未來在正常人群,角膜散光大于1.5D的占15～29%,散光的存在嚴(yán)重影響了人們的視覺質(zhì)量。散光尤其是高度散光的矯治,一直是屈光手術(shù)的焦點(diǎn)。目前在臨床上比較常用的手術(shù)方法主要有兩種:一種是以角膜為基礎(chǔ)的屈光手術(shù),如準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis,LASIK)等,但矯治程度一般會(huì)受到角膜厚度及角膜曲率的限制。隨著波前像差技術(shù)的發(fā)展,發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)LASIK術(shù)后高階像差如球差等較術(shù)前增加了幾倍甚至幾十倍,因此患者術(shù)后視覺質(zhì)量差,尤其是高度散光的患者更為明顯。隨著人工晶狀體材料的發(fā)展、設(shè)計(jì)的改善與植入技巧、方式的改良,散光型人工晶狀體相繼被推出并應(yīng)用于臨床。由Staar公司推出的TICL作為一種手術(shù)矯治散光的新方法,它不在原有的屈光間質(zhì)上成形,保證了屈光組織良好的光學(xué)特點(diǎn);同時(shí),調(diào)節(jié)功能的存在,為年輕患者保證了良好的生活質(zhì)量。一些臨床研究將TICL與LASIK對比后發(fā)現(xiàn),TICL矯正散光更安全、有效和穩(wěn)定。二、ubm檢查結(jié)果術(shù)后的主客觀驗(yàn)光反映了術(shù)眼散光的矯正的準(zhǔn)確性。本研究2.5D以下的散光眼植入人工晶狀體后散光度由術(shù)前(1.97±0.35)D減至術(shù)后(0.74±0.58)D;2.5以上的散光眼由術(shù)前(3.48±0.73)D減至術(shù)后(0.83±0.79)D。說明TICL矯治散光的效果是非常顯著和準(zhǔn)確的。TICL術(shù)后視力恢復(fù)快,一般術(shù)后幾分鐘即可獲得非常滿意的視覺效果。術(shù)后視力為1.0或0.5的百分比可以作為評(píng)判手術(shù)是否有效的標(biāo)準(zhǔn)。本研究資料顯出,術(shù)后1dUCVA達(dá)0.5以上者占88%,其中1.0以上者占48%。隨訪6個(gè)月,95%UCVA均等于或高于術(shù)前BCVA,可提高1～5行不等,遠(yuǎn)大于LASIK等準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后BCVA提高的比例,一般僅為10%～25%。穩(wěn)定性包括屈光度數(shù)的穩(wěn)定,散光軸向的穩(wěn)定以及術(shù)后眼球反應(yīng)的穩(wěn)定。術(shù)后1年屈光變化在0.5D之內(nèi)或未改變者為穩(wěn)定。16例(35只眼)隨訪2年,發(fā)現(xiàn)殘余散光度無明顯變化。100只眼未見慢性炎癥病例。44只眼于術(shù)后3個(gè)月充分散瞳,4只眼(9.09%)軸位變化大于30°,從而出現(xiàn)散光較術(shù)前加大,按照要求的人工晶狀體軸位調(diào)整后,散光降低,視力提高。由此可見,術(shù)后TICL旋轉(zhuǎn)是影響穩(wěn)定性的主要因素。考慮可能與人工晶狀體材料、長度、術(shù)前標(biāo)記的準(zhǔn)確性、手術(shù)相關(guān)因素等影響有關(guān)。TICL作為一種新型的屈光手術(shù),手術(shù)的安全性是臨床醫(yī)師和患者共同關(guān)注的問題。TICL采用平板式中央凹凸型設(shè)計(jì),可減少與晶狀體前表面接觸。材料為新型膠原共聚物,與人的晶狀體纖維更相似,具有更好的生物相容性,并具有可折疊性,可通過2.8mm的切口植入到后房,手術(shù)損傷小。TICL植入后與自身晶狀體之間形成一間隙,不影響房水的循環(huán)和晶狀體的代謝。有研究顯示,人工晶狀體和自身晶狀體間隙應(yīng)保持0.25mm以上,這樣它們接觸的可能性將減小。我院16例(27只眼)行UBM檢查提示在自然瞳孔下和1%毛果蕓香堿縮瞳后TICL后表面距自身晶狀體前表面之間距離分別為(O.57±0.12)mm和(0.43±0.13)mm,只有一眼縮瞳后0.15mm,小于0.25mm,隨訪6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)晶狀體混濁。UBM檢查還提示TICL前表面距角膜內(nèi)皮之間距離遠(yuǎn)大于角膜厚度,因此未發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮持續(xù)不正常丟失現(xiàn)象。三、ticl的定位任何一種手術(shù)都不是完美無缺的。雖然TICL的臨床研究表明了人工晶狀體植入后視力恢復(fù)相當(dāng)好,手術(shù)安全性高,但嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及嫻熟精湛的操作技術(shù)對手術(shù)的效果都起到了決定性的作用。因該手術(shù)的目的之一是為了保留調(diào)節(jié)力,故年齡較大的患者要慎用。WTW值決定TICL的長度,建議術(shù)前用角膜地形圖測量并在手術(shù)開始前用卡尺重新校對。因?yàn)槭窃谟芯铙w眼內(nèi)操作,故術(shù)中每一步都要求非常細(xì)致、輕柔、精確到位。研究證明,顳側(cè)透明角膜切口可最大限度減少手術(shù)本身對散光的影響,所以目前被廣泛使用。我們多選擇低分子量、低粘聚力的粘彈劑,因其對TICL展開的阻力較小,而高分子量的粘彈劑則可能延長TICL展開的時(shí)間或者影響到TI