肺與縱隔影像診斷-支氣管疾病課件

肺與縱隔影像診斷

肺與縱隔影像診斷支氣管疾病支氣管疾病一、支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)(一)病因：多種原因所致的支氣管內(nèi)腔的異常增寬。多數(shù)為獲得性，少數(shù)為先天性。

(二)病理形態(tài)：①柱狀擴(kuò)張，②靜脈曲張型擴(kuò)張，③囊性擴(kuò)張，④混合性擴(kuò)張

一、支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)(一)病因：多X線表現(xiàn)(1)X線平片：常無(wú)明顯表現(xiàn)，僅見肺紋理增粗，形成所謂“軌道征”。囊狀支氣管擴(kuò)張可見囊狀陰影，合并感染時(shí)可見液平。(2)支氣管造影：所見同病理形態(tài)。

X線表現(xiàn)(1)X線平片：常無(wú)明顯表現(xiàn)，僅見肺紋理增粗，形成所支擴(kuò)的平片表現(xiàn)支擴(kuò)的平片表現(xiàn)支擴(kuò)的支氣管碘油造影（囊樣擴(kuò)張）支擴(kuò)的支氣管碘油造影（囊樣擴(kuò)張）右中葉柱狀擴(kuò)張右中葉柱狀擴(kuò)張CT表現(xiàn)(1)檢查技術(shù)：在常規(guī)CT掃描的基礎(chǔ)上一定要行HRCT(2~3mm層/厚)。(2)CT征象：①不該看到支氣管腔的區(qū)域看到擴(kuò)張支氣管；②“印戒征”；③囊狀陰影；④擴(kuò)張支氣管周圍肺紋理增粗；⑤濕性支擴(kuò)提示感染可能。

CT表現(xiàn)(1)檢查技術(shù)：在常規(guī)CT掃描的基礎(chǔ)上一定要行HRCCT表現(xiàn)CT表現(xiàn)肺與縱隔影像診斷-支氣管疾病課件3．診斷鑒別診斷及影像比較3．診斷鑒別診斷及影像比較二、氣管、支氣管異物

二、氣管、支氣管異物臨床與病理(氣管、支氣管異物多見于兒童，多發(fā)生在左側(cè)支氣管。病理改變有氣道機(jī)械性阻塞及由阻塞引起的阻塞性肺氣腫、肺炎及肺不張。

臨床與病理(氣管、支氣管異物多見于兒童，多發(fā)生在左側(cè)支氣管。X線表現(xiàn)(1)透X成異物難可發(fā)現(xiàn)，不透X線異物如金屬制品，義齒等在胸片上可顯示，正側(cè)位可定位。(2)阻塞性肺氣腫：是早期48小時(shí)以內(nèi)表現(xiàn)，因活瓣作用，呼氣時(shí)患側(cè)肺透亮度增加，縱隔向?qū)?cè)位，吸氣時(shí)恢復(fù)正常。(3)阻塞性肺炎和肺不張：48小時(shí)后，氣體吸收，分泌物排不出時(shí)，X線表現(xiàn)大片狀實(shí)變，肺不張時(shí)，肺體積縮小。X線表現(xiàn)(1)透X成異物難可發(fā)現(xiàn)，不透X線異物如金屬制品，義左主支氣管異物呼氣相吸氣相左主支氣管異物呼氣相吸氣相CT表現(xiàn)CT檢查可發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的密度較低異物。CT表現(xiàn)CT檢查可發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的密度較低異物。第五節(jié)肺部疾病一、肺部炎癥(Pneumonia)影像學(xué)檢查的目的在于發(fā)現(xiàn)病變，定位定性診斷以及動(dòng)態(tài)觀察。

第五節(jié)肺部疾病一、肺部炎癥(Pneumonia)(一)大葉性肺炎(Lobarpneumonia)(一)大葉性肺炎(Lobarpneumonia)1．病理

(1)充血期：肺泡間質(zhì)毛細(xì)血管充血，少量漿液性滲出；(2)紅色肝變期：肺泡內(nèi)充滿粘稠富含紅細(xì)胞的滲出液；(3)灰色肝變期：肺泡內(nèi)紅細(xì)胞減少代之以大量白細(xì)胞滲出物；(4)消散期：肺泡內(nèi)滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。1．病理

(1)充血期：肺泡間質(zhì)毛細(xì)血管充血，少量漿液性滲2．X線表現(xiàn)(1)充血期：可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或只表現(xiàn)紋理增多，透明度略低。(2)實(shí)變期：①

均勻高密度影；②

體積無(wú)明顯縮小；③空氣支氣管征(3)消散期：①

密度逐漸變淡；②

不均勻、大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影；③

少數(shù)病人演化為機(jī)化性肺炎。2．X線表現(xiàn)(1)充血期：可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或只表現(xiàn)紋理增多，右上肺大葉性肺炎右上肺大葉性肺炎3．CT表現(xiàn)(包括HRCT)①

充血期表現(xiàn)為磨玻璃影，邊緣模糊；②

實(shí)變期：大片呈肺葉或肺段的實(shí)變影；③

空氣支氣管造影征。3．CT表現(xiàn)(包括HRCT)①充血期表現(xiàn)為磨玻璃影，邊緣肺與縱隔影像診斷-支氣管疾病課件

4．診斷與鑒別診斷（略）

4．診斷與鑒別診斷（略）(二)支氣管肺炎(brochopneumonia)

亦稱小葉性肺炎(Lobularpneumonia)，多見于嬰幼兒、老年及極度衰弱的患者，或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥。(二)支氣管肺炎(brochopneumonia)

1．病理

多由支氣管炎及細(xì)支氣管炎發(fā)展而來(lái)，病理變化為小支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤(rùn)以及肺小葉滲出和實(shí)變的混合病變。1．病理

多由支氣管炎及細(xì)支氣管炎發(fā)展而來(lái)，病理變化為2．影像學(xué)表現(xiàn)2．影像學(xué)表現(xiàn)(1)X線表現(xiàn)

①多在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶的肺紋理增多、增粗和模糊；②小葉滲出實(shí)變，形成1~2cm的小斑片狀陰影；③可融合成不規(guī)則形態(tài)之大片狀陰影邊緣模糊；④可見局限性肺氣腫，提示代償或阻塞所致。(1)X線表現(xiàn)

支氣管肺炎支氣管肺炎(2)CT表現(xiàn)①

兩肺中下野支氣管血管束增粗；②

可見1~2cm結(jié)節(jié)狀、小片狀陰影，邊緣模糊；③

小葉性肺氣腫(阻塞或代償)；(2)CT表現(xiàn)支氣管肺炎支氣管肺炎(3)診斷與鑒別診斷(略)

(3)診斷與鑒別診斷(略)

(三)間質(zhì)性肺炎(interstitialpneumonia)

1．病因病理：可由細(xì)菌、病毒和支原體等感染所致。病變主要累及小支氣管壁及肺間質(zhì)，引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。(三)間質(zhì)性肺炎(interstitialpneumon2．影像學(xué)表現(xiàn)

2．影像學(xué)表現(xiàn)

(1)X線表現(xiàn)①

分布：常同時(shí)累及兩肺，以肺門區(qū)及中下野顯著；②

肺紋理增粗、模糊，可交織成網(wǎng)狀常伴有小點(diǎn)狀影；③

肺門密度增高，輪廓模糊，結(jié)構(gòu)不清；④

嬰幼兒者由于細(xì)支氣管部分阻塞可表現(xiàn)彌漫性肺氣腫。(1)X線表現(xiàn)①分布：常同時(shí)累及兩肺，以肺門區(qū)及中下野顯

(2)CT表現(xiàn)①

兩側(cè)支氣管血管束增粗；②

伴有磨玻璃樣陰影，提示支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)及肺泡內(nèi)炎性滲出；③

嚴(yán)重者可見小葉實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為斑片狀陰影；④

肺門及縱隔淋巴結(jié)可有增大。(2)CT表現(xiàn)①兩側(cè)支氣管血管束增粗；

(3)診斷及鑒別診斷(略)

(3)診斷及鑒別診斷(略)(四)肺膿腫(pulmonaryabscess)

(四)肺膿腫(pulmonaryabscess)

1．病因病理

(1)感染途徑：①

吸入性；②

血源性；③

附近器官感染直接蔓延。均由化膿性細(xì)菌所致。(2)病理：為化膿性肺炎導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞，肺組織壞死繼而液化，經(jīng)支氣管咳出后形成膿腔。1．病因病理

(1)感染途徑：①吸入性；②血源性；③2．影像學(xué)表現(xiàn)

2．影像學(xué)表現(xiàn)

(1)X線表現(xiàn)

①

急性化膿性肺炎階段：大片致密影，邊緣模糊，密度均勻；②

空洞形成階段：化膿性肺炎中心組織發(fā)生壞死液化后，出現(xiàn)空洞，壁厚，內(nèi)壁常較光滑或略不規(guī)整，絕大多數(shù)有液平；③

慢性肺膿腫：厚壁空洞，外壁邊緣清晰，可有液平；④

血源性肺膿腫：兩中下肺外帶多發(fā)性類圓形致密影，多有小空洞形成，金葡菌血源性肺膿腫可見薄壁空洞，有液平；⑤

膈下膿腫或肝膿腫的肺膿腫，同側(cè)膈肌升高運(yùn)動(dòng)受限，隔上肺內(nèi)大片致密影，空洞形成，有液平，胸膜增厚。(1)X線表現(xiàn)

①急性化膿性肺炎階段：大片致密影，邊緣模右下肺膿腫（急性期）右下肺膿腫（急性期）左下肺膿腫亞急性期左下肺膿腫亞急性期左下肺膿腫左下肺膿腫血源性肺膿腫血源性肺膿腫2．CT表現(xiàn)(1)早期(化膿肺炎期)：大片致密陰影，邊緣模糊；(2)膿腫形成期：大片陰影可見低密度，可大、可小、可有液平，內(nèi)壁常光滑或略不整，外壁滲出明顯。(3)少量胸腔積液，膿腫破入胸腔可致局限性膿胸或膿氣胸。(4)血源性肺膿腫：多發(fā)性結(jié)節(jié)、空洞影，結(jié)節(jié)邊緣滲出明顯。2．CT表現(xiàn)(1)早期(化膿肺炎期)：大片致密陰影，邊緣模左下肺膿腫左下肺膿腫

3．診斷與鑒別診斷要點(diǎn)

吸入性肺膿腫空洞與癌性空洞的鑒別。3．診斷與鑒別診斷要點(diǎn)

吸入性肺膿腫空洞與癌性空洞的鑒別。二、肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)

二、肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)

(一)病因與病理

是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。(一)病因與病理

是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染1．進(jìn)展期病理

(1)干酪樣壞死(caseousnecrosis)(2)液化及空洞形成(liquificationandcavitation)(3)播散(dissemination)：血行播散或支氣管播散

1．進(jìn)展期病理

(1)干酪樣壞死(caseousnecr2．愈合期病理

(1)病灶吸收，消失或僅留少許纖維瘢痕；(2)纖維化：增殖性病變主要經(jīng)纖維化而愈合，非液化的干酪病變可被纖維組織包繞而形成結(jié)核球(tuberculoma)；(3)鈣化(calcification)：局限性干酪物質(zhì)脫水結(jié)果；(4)空洞瘢痕性愈合及空洞凈化。2．愈合期病理(1)病灶吸收，消失或僅留少許纖維瘢痕；(二)肺結(jié)核分類及其影像學(xué)表現(xiàn)

根據(jù)1998中國(guó)分類法將肺結(jié)核分為五型即原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)、血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)、繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)、結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)及其他肺外結(jié)構(gòu)(Ⅴ型)。

(二)肺結(jié)核分類及其影像學(xué)表現(xiàn)

根據(jù)1998中國(guó)分類法1．原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ)(primarytuberculosis)

又稱初染性肺結(jié)核，多見于兒童和年青人。

1．原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ)(primarytuberculosX線表現(xiàn)①

原發(fā)病灶：多在肺的中部近胸膜處發(fā)生急性滲出性病灶，呈浸潤(rùn)性高密度，邊緣模糊。②

原發(fā)綜合征：包括原發(fā)病灶、引流淋巴管及相應(yīng)的淋巴結(jié)炎。X線表現(xiàn)為肺內(nèi)云絮狀陰影，由此向肺門延伸的條索狀陰影以及肺門或縱隔腫塊陰影。③

胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核△縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，表現(xiàn)為縱隔腫塊陰影，多單發(fā)，以右側(cè)為多見。△肺門淋巴結(jié)結(jié)核，表現(xiàn)為肺門腫塊，多單發(fā)，根據(jù)有無(wú)炎性滲出又分為腫瘤型和炎癥型兩型。X線表現(xiàn)①原發(fā)病灶：多在肺的中部近胸膜處發(fā)生急性滲出性病灶

原發(fā)性肺結(jié)核

原發(fā)性肺結(jié)核右肺門淋巴結(jié)結(jié)核（瘤型）右肺門淋巴結(jié)結(jié)核（瘤型）(2)CT表現(xiàn)①肺門、縱隔及隆突下淋巴結(jié)腫大，多在2cm以下，隆突下淋巴結(jié)增大X線片不易顯示，增強(qiáng)CT呈均勻或環(huán)形強(qiáng)化。②肺內(nèi)腺泡結(jié)節(jié)、小葉性或小融合性高密度影，邊緣較模糊。③大片狀陰影、中心密度相對(duì)較低，少數(shù)可有空洞及肺葉或肺段不張。④

肺內(nèi)病灶與肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)之間有條索狀陰影相連，形成原發(fā)綜合征。

(2)CT表現(xiàn)①肺門、縱隔及隆突下淋巴結(jié)腫大，多在2c左肺原發(fā)綜合癥左肺原發(fā)綜合癥左肺原發(fā)綜合癥左肺原發(fā)綜合癥右肺門淋巴結(jié)結(jié)核

右肺門淋巴結(jié)結(jié)核

2．血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ)(hematogenouspulmonarytuberculosis)

結(jié)核桿菌侵入血液循環(huán)后引起血行播散型肺結(jié)核，根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血液的數(shù)量、次數(shù)以及機(jī)體的反應(yīng)可分為急性血行播散型肺結(jié)核和亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核。2．血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ)(hematogenouspul(1)急性血行播散型肺結(jié)核(acutedisseminatedtuberculosis)又稱急性粟粒型肺結(jié)核(acutemilitarytuberculosis)(1)急性血行播散型肺結(jié)核(acutedissemina①X線表現(xiàn)△早期透視下難以發(fā)現(xiàn)，胸片上僅見兩肺彌漫性肺紋理呈細(xì)網(wǎng)狀增粗?！鬟M(jìn)一步發(fā)展可見兩肺分布均勻，密度均勻及大小均勻(1.5~2mm)的粟粒狀陰影，正常肺紋理常不能顯示?！魃贁?shù)情況下病變可發(fā)生病灶融合成小片或大片陰影，并可形成空洞。①X線表現(xiàn)△早期透視下難以發(fā)現(xiàn)，胸片上僅見兩肺彌漫性肺紋理

急性血行播散型肺結(jié)核

急性血行播散型肺結(jié)核②CT(HRCT)表現(xiàn)△

早于胸片作出診斷△

HRCT示結(jié)節(jié)大小基本一致，多數(shù)為1~3mm，少數(shù)結(jié)節(jié)可達(dá)5mm△HRCT示結(jié)節(jié)密度均勻、邊界清楚、分布均勻，與支氣管走行無(wú)關(guān)②CT(HRCT)表現(xiàn)△早于胸片作出診斷急性血行播散型肺結(jié)核（HRCT）急性血行播散型肺結(jié)核（HRCT）(2)亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核

X線和CT表現(xiàn)：“三不均勻”即大小不均勻、密度不均勻及分布不均勻。(2)亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核

X線和CT表現(xiàn)：亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核（腺泡結(jié)節(jié)）亞急性血行播散型肺結(jié)核（腺泡結(jié)節(jié)）(3)診斷和鑒別診斷

三均勻和三不均勻(3)診斷和鑒別診斷

三均3．繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)(secondarypulmonarytuberculosis)

3．繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)(secondarypulmon(1)病理

繼發(fā)性肺結(jié)核最基本的類型是浸潤(rùn)型肺結(jié)核，為成年結(jié)核中最常見的類型。多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動(dòng)或?yàn)橥庠葱栽俑腥?。其病理改變包括肺?nèi)炎性浸潤(rùn)、滲出干酪性壞死、空洞、結(jié)核球形成及支氣管播散。(1)病理繼發(fā)性肺結(jié)核最基本的類型是浸(2)X線表現(xiàn)①

多在鎖骨上下區(qū)或下葉背段；②

密度較高而邊緣模糊或清楚的致密影，；③

陳舊性病灶周圍新出現(xiàn)的滲出性病灶，表現(xiàn)為小片云絮狀陰影；④

也可呈肺段或肺葉分布的滲出性病變，即干酪性肺炎，蟲蝕樣空洞；⑤

結(jié)核球；⑥

多種密度陰影的同時(shí)存在及支氣管播散。(2)X線表現(xiàn)①多在鎖骨上下區(qū)或下葉背段；

右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴空洞

右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴空洞右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核右上肺浸潤(rùn)型結(jié)核干酪性肺炎右上肺浸潤(rùn)型結(jié)核干酪性肺炎蟲蝕樣空洞蟲蝕樣空洞薄壁空洞薄壁空洞浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴厚壁空洞浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴厚壁空洞左下肺浸潤(rùn)型結(jié)核（結(jié)核球）左下肺浸潤(rùn)型結(jié)核（結(jié)核球）(3)CT表現(xiàn)

①

出現(xiàn)于上葉尖后段或下葉背段，單發(fā)或多發(fā)的小葉性實(shí)變或腺泡結(jié)節(jié)狀陰影，病變?nèi)诤峡沙史味位蚍稳~實(shí)變；②

干酪樣肺炎，較少見，呈大葉性實(shí)變，其中可見小空洞。下野可見經(jīng)支氣管播散的小葉性病灶；③

上葉后段、尖后段或下葉背段空洞，內(nèi)壁光滑；④

結(jié)核球，多數(shù)直徑2~4cm，HRCT可發(fā)現(xiàn)其中細(xì)微結(jié)構(gòu)，可呈環(huán)形強(qiáng)化；⑤

病灶周圍可見衛(wèi)星灶存在。(3)CT表現(xiàn)

①出現(xiàn)于上葉尖后段或下葉背段，單發(fā)或多發(fā)右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核（空洞）右上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核（空洞）左下肺浸潤(rùn)型結(jié)核（空洞）左下肺浸潤(rùn)型結(jié)核（空洞）左下肺浸潤(rùn)型結(jié)核（空洞）左下肺浸潤(rùn)型結(jié)核（空洞）結(jié)核空洞結(jié)核空洞左肺結(jié)核球中心鈣化左肺結(jié)核球中心鈣化(4)診斷與鑒別診斷

①

結(jié)核空洞與其他空洞性病變的鑒別②

結(jié)核球與其他球形病灶的鑒別(4)診斷與鑒別診斷

①結(jié)核空洞與其他空洞性病變的鑒4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核(chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis)

4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核(chronicfibro-cav(1)病理

此型肺結(jié)核為浸潤(rùn)型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核等發(fā)展的晚期表現(xiàn)，是多種性質(zhì)的病變的發(fā)展、好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定交替發(fā)展，病理上可形成有纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變以及支氣管播散病灶的混合存在。(1)病理此型肺結(jié)核為浸潤(rùn)型肺結(jié)核及血(2)X線表現(xiàn)

①

肺葉體積縮小，胸廓陷塌，密度增高；②

可見厚壁空洞，其周圍有廣泛的纖維索條狀陰影及新舊不一的結(jié)節(jié)狀和斑片狀病灶；③

同側(cè)或?qū)?cè)肺中下野?？梢娊Y(jié)節(jié)狀及斑片狀支氣管播散灶；④

繼發(fā)表現(xiàn)：中下肺野的血管分支牽拉向上似垂柳狀，縱隔向患側(cè)移位，代償性肺氣腫，肺大泡、肺動(dòng)脈高壓，肺源性心臟病以及胸膜增厚、粘連。(2)X線表現(xiàn)①肺葉體積縮小，胸廓陷塌，密度增高；慢性纖維空洞型結(jié)核慢性纖維空洞型結(jié)核(3)CT表現(xiàn)

所見同X線表現(xiàn)(3)CT表現(xiàn)

所見同X(4)診斷與鑒別診斷

空洞性病變與癌性空洞的鑒別(4)診斷與鑒別診斷

空洞性病變與癌性空洞的鑒別5．結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ)(tuberculosispleuritis)

5．結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ)(tuberculosispleu(1)病理

干性和濕性胸膜炎。前者為機(jī)體對(duì)結(jié)核菌敏感性較低，后者為機(jī)體對(duì)結(jié)核菌敏感性較高。(1)病理干性和濕性胸膜炎。前者為機(jī)體對(duì)結(jié)核菌敏(2)X線表現(xiàn)

①

可見液量為300ml，表現(xiàn)為肋膈角變鈍；②

較多量游離積液胸部呈高密度影，其上緣呈外高內(nèi)低的反拋物線狀，縱隔向健側(cè)移位；③

包裹性積液。(2)X線表現(xiàn)①可見液量為300ml，表現(xiàn)為肋膈角變游離性積液游離性積液(3)CT表現(xiàn)①

CT顯示胸腔積液比X線檢查敏感,可見液量為100ml;②

仰臥位示位于后下胸腔的弧形、凹面向前的密度均勻的陰影，CT值-10~15Hu左右；③

肺萎陷：胸腔積液較多時(shí)臨近肺組織被壓縮萎陷；④

包裹性積液：多發(fā)生在下胸部，為扁丘狀或半球形，與胸壁之間呈鈍角，周圍胸膜增厚可見鈣化。(3)CT表現(xiàn)①CT顯示胸腔積液比X線檢查敏感,可見液量

(三)診斷與鑒別診斷

1．結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別2．結(jié)核空洞與癌性空洞的鑒別3．結(jié)核性胸膜增厚與轉(zhuǎn)移性胸膜增厚的鑒別(三)診斷與鑒別診斷

1．結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別三、肺部腫瘤

三、肺部腫瘤

肺部腫瘤

肺腫瘤分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性腫瘤又分良性及惡性。良性腫瘤少見，原發(fā)性惡性腫瘤中98%為支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)，少數(shù)為肺肉瘤、癌肉瘤及低度惡性的腺瘤。肺部腫瘤

肺腫瘤分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性(一)良性腫瘤

肺內(nèi)良性腫瘤相當(dāng)少見，包括平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤。錯(cuò)構(gòu)瘤(hamartoma)屬腫瘤樣病變，是肺內(nèi)良性腫瘤及腫瘤樣病變中最常見的一種，現(xiàn)介紹如下：(一)良性腫瘤

肺內(nèi)良性腫瘤相當(dāng)少見，1．病理

錯(cuò)構(gòu)瘤是內(nèi)胚層與間胚層發(fā)育異常而形成的腫瘤樣病變。組織結(jié)構(gòu)上主要由纖維組織、平滑肌、軟骨和脂肪等成分構(gòu)成。包括中央型和周圍型兩類。1．病理錯(cuò)構(gòu)瘤是內(nèi)胚層與間胚層發(fā)育異常而形2．X線表現(xiàn)

(1)中央型錯(cuò)構(gòu)瘤可引起阻塞性肺炎或肺不張(2)周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤可表現(xiàn)：①

肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或腫塊影，大小多見2~3cm，邊緣多光滑清楚，少數(shù)可呈波浪狀；②1/3可見爆米花樣鈣化；2．X線表現(xiàn)

(1)中央型錯(cuò)構(gòu)瘤可引起阻塞性肺炎或肺不張3．CT表現(xiàn)(1)中央型錯(cuò)構(gòu)瘤CT表現(xiàn)為大支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)影，其以遠(yuǎn)肺組織有阻塞性肺炎或肺不張。(2)周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤①

結(jié)節(jié)或腫塊樣影②

瘤體內(nèi)可見斑片狀或爆米花樣鈣化③

瘤體內(nèi)可見脂肪密度影④

瘤體邊緣清楚，多數(shù)邊緣光滑，少數(shù)可有分葉⑤

CT增強(qiáng)掃描多無(wú)明顯強(qiáng)化3．CT表現(xiàn)(1)中央型錯(cuò)構(gòu)瘤CT表現(xiàn)為大支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)影左下肺錯(cuò)構(gòu)瘤左下肺錯(cuò)構(gòu)瘤

右肺錯(cuò)構(gòu)瘤(爆米花樣鈣化)

右肺錯(cuò)構(gòu)瘤(爆米花樣鈣化)左肺錯(cuò)構(gòu)瘤瘤內(nèi)見脂肪和鈣化左肺錯(cuò)構(gòu)瘤瘤內(nèi)見脂肪和鈣化4．診斷與鑒別診斷

(1)中央型錯(cuò)構(gòu)瘤與中央型肺癌的鑒別(2)周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤與周圍型肺癌的鑒別4．診斷與鑒別診斷(1)中央型錯(cuò)構(gòu)瘤與中央型肺癌的鑒(二)原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)

(二)原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchoge1．病理類型及生長(zhǎng)方式

1．病理類型及生長(zhǎng)方式

(1)病理類型①

鱗狀細(xì)胞癌30~50%②

小細(xì)胞癌20~30%③腺癌(包括肺泡細(xì)胞癌)30~50%④

大細(xì)胞癌10~15%(1)病理類型①鱗狀細(xì)胞癌30~50%

(2)生長(zhǎng)方式

(2)生長(zhǎng)方式中央型肺癌的生長(zhǎng)方式

1.管內(nèi)型：癌瘤向管腔內(nèi)生長(zhǎng)2.管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)3.管外型：癌瘤穿透支氣管壁向外生長(zhǎng)4.管腔內(nèi)外型:癌瘤向腔內(nèi)外生長(zhǎng)中央型肺癌的生長(zhǎng)方式

1.管內(nèi)型：癌瘤向管腔內(nèi)生長(zhǎng)周圍型肺癌生長(zhǎng)方式1.

肺段型：肺段以下較小支氣管肺癌，形成肺內(nèi)腫塊2.細(xì)支氣管或肺泡上皮型：癌瘤首先呈堆積性生長(zhǎng)，形成肺結(jié)節(jié)或腫塊，晚期可經(jīng)支氣管及淋巴管播散，形成彌漫性炎癥樣斑片或粟粒狀癌灶周圍型肺癌生長(zhǎng)方式1.肺段型：肺段以下較小支氣管肺癌，形成2．中央型肺癌影像學(xué)表現(xiàn)

2．中央型肺癌影像學(xué)表現(xiàn)

(1)X線表現(xiàn)

間接征象：①

阻塞性肺氣腫②

阻塞性肺炎③

阻塞性肺不張直接征象：④

肺門腫塊影伴肺不張形成反“S”征⑤

支氣管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損⑥

支氣管壁影呈不規(guī)則增厚⑦

支氣管腔呈鼠尾狀狹窄⑧

支氣管腔呈截?cái)喱F(xiàn)象(1)X線表現(xiàn)

間接征象：直接征象：支氣管受侵及阻塞性肺炎

支氣管受侵及阻塞性肺炎

支氣管受侵及阻塞性肺炎（額面斷層）

支氣管受侵及阻塞性肺炎（額面斷層）

支氣管受侵及阻塞性肺不張

支氣管受侵及阻塞性肺不張

左上葉支氣管受侵及阻塞性肺不張

左上葉支氣管受侵及阻塞性肺不張

右肺門腫塊中央型肺癌右肺門腫塊中央型肺癌左肺門腫塊左肺門腫塊右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌(2)CT表現(xiàn)比普通X線敏感，上述所有征象均能清楚顯示(2)CT表現(xiàn)比普通X線敏感，上述所有征象均能清楚顯右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌左肺中央型肺癌左肺中央型肺癌肺與縱隔影像診斷-支氣管疾病課件右肺上葉不張右肺上葉不張右肺中央型肺癌伴右上肺不張右肺中央型肺癌伴右上肺不張左肺下葉不張左肺下葉不張(3)MRI表現(xiàn)①

多方位顯示②

主要用于中央型肺癌的診斷、分期及預(yù)后：如阻塞性肺炎和肺不張?jiān)赥2WI及T1WI增強(qiáng)上可見炎癥和肺不張的信號(hào)比腫塊信號(hào)高，能準(zhǔn)確區(qū)別阻塞性肺炎和肺不張中的瘤體，并對(duì)其進(jìn)行TNM分期。(3)MRI表現(xiàn)①多方位顯示右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌左上肺癌侵犯縱隔大血管左上肺癌侵犯縱隔大血管左上中央型肺癌伴肺不張左上中央型肺癌伴肺不張右肺中央型肺癌伴上肺不張右肺中央型肺癌伴上肺不張右上肺中央型肺癌右上肺中央型肺癌左肺中央型肺癌左肺中央型肺癌3．周圍型肺癌的影像表現(xiàn)3．周圍型肺癌的影像表現(xiàn)(1)X線表現(xiàn)

①

肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊影，3cm以下，無(wú)任何影像學(xué)和臨床轉(zhuǎn)移證據(jù)的為所謂的早期肺癌；②

密度多均勻，較小者不均勻，與相同大小結(jié)核球相比，腫瘤密度較淡；③

腫塊或結(jié)節(jié)邊緣分葉、毛糙有放射狀短細(xì)毛刺；④

腫塊近胸膜面可見胸膜凹陷征；⑤

空洞形成：偏心、厚壁空洞形成，內(nèi)壁可有結(jié)節(jié)。(1)X線表現(xiàn)

①肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊影，3cm以下，無(wú)任何影周圍型肺癌周圍型肺癌周圍型肺癌周圍型肺癌周圍型肺癌（倍增時(shí)間）周圍型肺癌（倍增時(shí)間）周圍型肺癌（兔耳征）周圍型肺癌（兔耳征）周圍型肺癌（分葉和毛刺）周圍型肺癌（分葉和毛刺）單發(fā)結(jié)節(jié)型肺泡細(xì)胞癌（空泡、毛刺征）單發(fā)結(jié)節(jié)型肺泡細(xì)胞癌（空泡、毛刺征）單發(fā)結(jié)節(jié)型肺泡細(xì)胞癌（細(xì)支氣管充氣征）單發(fā)結(jié)節(jié)型肺泡細(xì)胞癌（細(xì)支氣管充氣征）左側(cè)周圍型肺癌厚壁空洞左側(cè)周圍型肺癌厚壁空洞(2)CT表現(xiàn)①

早期肺癌：<3cm，無(wú)臨床和影像學(xué)轉(zhuǎn)移證據(jù)的周圍型肺癌；②

腫塊邊緣分葉、毛刺。較大腫塊(>3cm)邊緣可有分葉伴或無(wú)毛刺；③<3cm結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可出現(xiàn)空泡征及細(xì)支氣管空氣造影征，表現(xiàn)為小圓形及管狀低密度影；④>3cm腫塊密度均勻,CT增強(qiáng)呈密度均勻的延遲中等增強(qiáng)；⑤

倍增時(shí)間的概念：腫瘤體積增長(zhǎng)一倍的時(shí)間稱倍增時(shí)間。周圍型肺癌的倍增時(shí)間一般為3~6個(gè)月，少數(shù)例外；(2)CT表現(xiàn)①早期肺癌：<3cm，無(wú)臨床和影像學(xué)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)⑥

CT增強(qiáng)的價(jià)值和限制；⑦

CT三維重建的價(jià)值和限制；⑧

胸膜凹陷征的價(jià)值和限制；⑨

癌性空洞的特點(diǎn)；⑩

癌性鈣化的特點(diǎn)。CT表現(xiàn)⑥CT增強(qiáng)的價(jià)值和限制；單發(fā)結(jié)節(jié)型肺泡細(xì)胞癌

單發(fā)結(jié)節(jié)型肺泡細(xì)胞癌

右周圍型肺癌（HRCT）右周圍型肺癌（HRCT）右側(cè)周圍型肺癌侵犯胸壁右側(cè)周圍型肺癌侵犯胸壁孤立型肺泡細(xì)胞癌孤立型肺泡細(xì)胞癌左側(cè)周圍型肺癌(細(xì)支氣管造影征)左側(cè)周圍型肺癌(細(xì)支氣管造影征)右周圍型肺癌(空泡征和細(xì)支氣管造影征)右周圍型肺癌(空泡征和細(xì)支氣管造影征)肺癌偏心性鈣化肺癌偏心性鈣化周圍型肺癌結(jié)節(jié)偏心鈣化周圍型肺癌結(jié)節(jié)偏心鈣化左下肺腺癌中心點(diǎn)狀鈣化左下肺腺癌中心點(diǎn)狀鈣化左肺癌厚壁空洞左肺癌厚壁空洞(3)MRI表現(xiàn)

①

MRI對(duì)小于3.0cm以下的周圍型肺癌的診斷不如HRCT準(zhǔn)確；②>3.0cm腫瘤T1WI呈略低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，信號(hào)多不均勻；③>3.0腫瘤發(fā)生壞死T1WI信號(hào)更低，T2WI信號(hào)更高；④>3.0cm腫瘤與肺內(nèi)血管鑒別，后者有血管流空效應(yīng)；⑤

MRI增強(qiáng)T1WI可鑒別良惡性病變，后者強(qiáng)化明顯。(3)MRI表現(xiàn)

①M(fèi)RI對(duì)小于3.0cm以下的周圍型肺右肺周圍型肺癌右肺周圍型肺癌4．彌漫性肺癌影像學(xué)表現(xiàn)

是肺癌的一種特殊的較為少見的一種病理類型，影像上易于誤診，其X線和CT表現(xiàn)歸納起來(lái)有：(1)兩肺多發(fā)或斑片狀陰影，結(jié)節(jié)大小不等，密度相似，以兩肺中下部分布明顯，HRCT有助于病變形態(tài)、分布的顯示。(2)肺葉、段實(shí)變，密度不均，常合并有小結(jié)節(jié)影像。(3)實(shí)變可見空氣支氣管像，含氣的支氣管不規(guī)則狹窄、扭曲、串珠及僵硬。4．彌漫性肺癌影像學(xué)表現(xiàn)

是肺癌的一種特殊的較為少見的右下肺浸潤(rùn)性肺癌右下肺浸潤(rùn)性肺癌彌漫型肺泡細(xì)胞癌彌漫型肺泡細(xì)胞癌彌漫型肺泡細(xì)胞癌彌漫型肺泡細(xì)胞癌

兩肺彌漫浸潤(rùn)型肺癌

兩肺彌漫浸潤(rùn)型肺癌5．肺癌胸部轉(zhuǎn)移的影像表現(xiàn)

(1)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移：為血路轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)性小結(jié)節(jié)陰影，邊緣清楚，以兩下肺外帶分布為特點(diǎn)。(2)胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肺內(nèi)癌性淋巴管炎和縱隔(短徑>1.5cm)及肺門(短徑>1.0cm)淋巴結(jié)腫大。(3)縱隔大血管受侵：螺旋CT增強(qiáng)薄層掃描和多平面成像及MRI均能較好地顯示縱隔大血管與腫瘤的關(guān)系。(4)胸膜、胸壁受侵：胸腔積液和胸