病案室管理制度流程

病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對(duì)病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁錄入、裝袋上架存檔。歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可進(jìn)行。按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機(jī)錄入。查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科的直接負(fù)責(zé)下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對(duì)全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，應(yīng)實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”。一級(jí)管理：病房（專科）主治醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認(rèn)真檢查每份出院病案，對(duì)病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計(jì)劃、各項(xiàng)重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進(jìn)行檢查、評(píng)估。科主任檢查并審簽出院病案，對(duì)疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點(diǎn)檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應(yīng)為甲級(jí)病案。病房護(hù)士長應(yīng)認(rèn)真檢查每份病案中與護(hù)理有關(guān)的各種記錄。二級(jí)管理：病案室質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時(shí)將缺漏項(xiàng)目、錯(cuò)誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，三天內(nèi)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補(bǔ)。病案室質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的高級(jí)職稱的醫(yī)師參加。三級(jí)管理：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案。對(duì)在院病案和門診病案及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，對(duì)出院病案進(jìn)行評(píng)價(jià)。及時(shí)歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問題和不足，通過三級(jí)管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達(dá)到或超過部頒要求。建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評(píng)查、獎(jiǎng)懲制度。對(duì)病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進(jìn)行獎(jiǎng)懲，定期進(jìn)行考評(píng)、總結(jié)。醫(yī)護(hù)人員的病案質(zhì)量要作為評(píng)定獎(jiǎng)金、晉升的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護(hù)人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓(xùn)制度。對(duì)新來院的醫(yī)護(hù)人員一定要進(jìn)行嚴(yán)格的崗前病案書寫培訓(xùn)。上級(jí)醫(yī)師及科主任必須嚴(yán)格審簽以上人員書寫的病案。病案存檔管理病案室在醫(yī)務(wù)科科主任領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理人員對(duì)病案進(jìn)行有序的整理、保管工作。出院病案按河南省《病歷書寫基本規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修補(bǔ)、計(jì)算機(jī)錄入后，放入病案袋。按住院號(hào)順序依次存檔。病案科在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》出院病案保存至少30年。病案室管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，嚴(yán)禁在科室內(nèi)吸煙，該科室應(yīng)裝有防盜門、窗。病案庫房應(yīng)備有滅火器材，每位工作人員都應(yīng)掌握一般消防器材的使用方法，并能維護(hù)保養(yǎng)。電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時(shí)維修和更換。病案室的排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。工作人員下班前，須進(jìn)行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥，關(guān)好門、窗，才能離開。病案借閱管理病案室可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務(wù)人員可在病案室內(nèi)閱讀、摘錄。患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以閱讀、摘錄（或復(fù)?。┎“傅目陀^部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。上述人員持醫(yī)務(wù)科同意書至病案室辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時(shí)外借。病案外借時(shí)，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時(shí)歸還。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。病案復(fù)印管理可向病案室管理人員提出申請復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機(jī)構(gòu)有：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，律師事務(wù)所；本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時(shí)。醫(yī)務(wù)科受理申請后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。病案室根據(jù)醫(yī)務(wù)科意見提供有關(guān)病案資料，復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病案室管理人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。復(fù)印或復(fù)制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)。病案室管理人員職責(zé)（一） 負(fù)責(zé)對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。（二） 對(duì)缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。（三） 要熟練、準(zhǔn)確掌握ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對(duì)每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。（四） 字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。（五） 為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。病案室主管職責(zé)（一） 病案主管在醫(yī)務(wù)科的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病案室的各項(xiàng)行政管理工作。（二） 負(fù)責(zé)做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。（三） 負(fù)責(zé)對(duì)全室人員的考核和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。（四） 組織室人員定期學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，開展學(xué)術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。（五） 認(rèn)真總結(jié)病案管理的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)向醫(yī)院管理部門提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見和建議。（六）完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，病案管理工作在醫(yī)院實(shí)行現(xiàn)代化管理中已成為醫(yī)療信息的重要組成部份，為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系列化、實(shí)現(xiàn)檔案庫房現(xiàn)代化，適應(yīng)當(dāng)前科技信息的發(fā)展和病案管理職能的轉(zhuǎn)變，能在有限的空間和經(jīng)濟(jì)條件下，多保存有價(jià)值的病案，就必須充實(shí)病案庫建筑面積，利用計(jì)算機(jī)管理代替一系列的手工操作，逐步實(shí)現(xiàn)病案管理軟件系統(tǒng)；用病案管理系統(tǒng)軟件中的諸多功能使病案的管理更加系統(tǒng)化、規(guī)范化、正規(guī)化。病案室建設(shè)主要包括庫房建設(shè)、設(shè)備購置、系統(tǒng)開發(fā)。庫房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的病案室的建筑設(shè)備要根據(jù)有利于醫(yī)院臨床信息流通的原則進(jìn)行場地建設(shè)，使病案室從位置、布置、空間等方面都適應(yīng)信息管理發(fā)展。病案室總面積應(yīng)包括病案庫、辦公室。安排時(shí)應(yīng)充分計(jì)劃到發(fā)展的需要，有機(jī)地把病案室各工作間聯(lián)結(jié)一起，根據(jù)實(shí)用原則進(jìn)行布局。病案庫是保存病案的主要基地，是維護(hù)病案的安全、延長病案壽命的基本物質(zhì)條件。具體要求：1、 用地面積不小于20平方米（有發(fā)展空間的為宜），長度或?qū)挾缺仨毚笥?米（活動(dòng)式密集柜尺寸：寬1.6米*長4.6米*高2米）。2、 病案庫與辦公室聯(lián)結(jié)一起。3、 庫房密閉性要好，溫濕度要控制在有效范圍內(nèi)（溫度為14?24°C、相對(duì)濕度為45%?60%）。4、 自然通風(fēng)和自然光線充足，絕對(duì)不設(shè)置成“死庫”。5、 有良好防火、防水、防塵、防潮、防蟲蛀、防鼠咬等設(shè)施，減少不利因素對(duì)病案載體的侵害，保證病案的完整與安全。6、 病案庫配備電風(fēng)扇、窗簾、自動(dòng)消防系統(tǒng)、日光燈等。當(dāng)照射病案光線太強(qiáng)時(shí)，窗簾關(guān)閉，而光線不足時(shí)，照明系統(tǒng)開始工作，庫房有煙霧時(shí)，