生殖系統(tǒng)和乳腺疾病

生殖系統(tǒng)和乳腺疾病第一節(jié)子宮頸癌子宮頸癌（carcinomaofthecervix)是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病年齡以40-60歲為多。2020/11/32一、病因

1、早婚、早育、多產(chǎn)2、感染、宮頸糜爛3、包皮垢刺激4、病毒人類(lèi)乳頭狀瘤病毒（HPV）16、18型單純皰疹病毒2020/11/33

二、組織類(lèi)型

組織發(fā)生：

子宮頸陰道部或移行帶的鱗狀上皮或柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞或子宮頸管粘膜柱狀上皮2020/11/34

1、子宮頸上皮非典型增生:上皮被不同程度異型性的細(xì)胞取代,有惡變潛能。分輕、中、重三級(jí)輕度：累及上皮層下部的1/3；中度：1/3~2/3；重度：2/3以上2020/11/35

2、子宮頸原位癌

（carcinomainsitu）

指鱗狀上皮全層癌變，異型明顯，但病變局限于上皮全層，尚未突破基底膜2020/11/362020/11/37

原位癌累及腺體：

原位癌細(xì)胞由表面沿基底膜蔓延伸入子宮頸腺體內(nèi)，使腺體部分或全部被癌細(xì)胞取代，但未突破腺體的基底膜，腺體輪廓尚存。仍屬原位癌。

2020/11/382020/11/39

3、子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）

子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變的連續(xù)過(guò)程的統(tǒng)稱(chēng)。分為三級(jí)。CINⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)相當(dāng)于輕、中度非典型增生，CINⅢ級(jí)相當(dāng)于重度非典型增生及原位癌。2020/11/3102020/11/311肉眼類(lèi)型：①糜爛型②外生乳頭、菜花型③內(nèi)生浸潤(rùn)型④潰瘍型2020/11/312

4、子宮頸鱗狀細(xì)胞癌

（squamouscellcarcinomaofthecervix）

最常見(jiàn)，約占宮頸癌的80%-95%。由子宮頸鱗狀細(xì)胞或儲(chǔ)備細(xì)胞發(fā)生。

早期浸潤(rùn)癌（microinvasivesquamouscellcarcinoma）（微小浸潤(rùn)型鱗狀細(xì)胞癌）2020/11/313

少數(shù)癌細(xì)胞突破基底膜并浸潤(rùn)到基底膜下方的間質(zhì)內(nèi)，浸潤(rùn)深度不超過(guò)基底膜下5mm，沒(méi)有血管浸潤(rùn)也無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

患者多無(wú)明顯癥狀，或表現(xiàn)為宮頸糜爛，多由于宮頸涂片或活檢顯微鏡下才發(fā)現(xiàn)。2020/11/314指癌細(xì)胞突破基底膜，明顯浸潤(rùn)間質(zhì)，浸潤(rùn)深度超過(guò)基底膜下5mm并伴有臨床癥狀者。大體：①內(nèi)生浸潤(rùn)型②潰瘍型③外生乳頭、菜花型

浸潤(rùn)型鱗狀細(xì)胞癌（invasivesquamouscellcarcinoma）2020/11/3152020/11/316鏡下：①高分化鱗癌占20%，細(xì)胞多角型，似（病理學(xué)1級(jí)）鱗上皮的棘細(xì)胞，有角化珠、細(xì)胞間橋形成，核分裂不多，對(duì)放療不敏感。2020/11/317②中分化鱗癌占60%，細(xì)胞大，橢圓形或大（病理學(xué)2級(jí)）梭形，無(wú)明顯角化，異型較明顯，核分裂較多，對(duì)放療較敏感。2020/11/318③低分化鱗癌占20%，細(xì)胞小，呈小梭形，（病理學(xué)3級(jí)）似基底細(xì)胞，異型明顯，核分裂較明顯，缺乏角化及細(xì)胞間橋，對(duì)放療敏感。

2020/11/3192020/11/320Moderatelydifferentiatedsquamouscarcinoma

2020/11/321Poorlydifferentiatedsquamouscarcinoma2020/11/322

5、子宮頸腺癌（cervicaladenocarcinoma）少見(jiàn)，約占宮頸癌的10%-20%（有上升趨勢(shì)）

大體：同鱗癌鏡下：70%病理類(lèi)型是子宮頸管內(nèi)膜腺癌①高分化腺癌②中分化腺癌③低分化腺癌

2020/11/3232020/11/3246、子宮頸癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

主要擴(kuò)散途徑是直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少。2020/11/3251）、直接蔓延：向上：蔓延至宮體向下：侵犯陰道向兩側(cè)：累及宮旁及盆壁向前后：侵犯直腸和膀胱2020/11/3262020/11/3272）、淋巴道轉(zhuǎn)移：最重要最多見(jiàn)的轉(zhuǎn)移宮頸癌

→閉孔淋巴結(jié)→髂內(nèi)→髂外→髂總→深腹股溝（骶前）淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)2020/11/3283）、血道轉(zhuǎn)移

少見(jiàn),

可轉(zhuǎn)移至肺、骨及肝2020/11/3292020/11/3302020/11/3311）早期癥狀不明顯。2）出現(xiàn)癥狀者主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，接觸性出血，白帶增多，有腥臭味。3）晚期腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)，引起下腹及腰骶疼痛，大出血，繼發(fā)感染。7、臨床病理聯(lián)系臨床分期臨床期別及組織分級(jí)是影響患者預(yù)后的主要因素2020/11/332

0期：原位癌Ⅰ期：嚴(yán)格局限于子宮頸Ⅱ期：癌灶超過(guò)子宮頸，但未擴(kuò)展到盆腔壁；癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。Ⅲ期：癌擴(kuò)展到盆腔壁；癌灶累及陰道下1/3。Ⅳ期：癌灶超過(guò)真骨盆；癌灶累及膀胱或直腸；發(fā)生轉(zhuǎn)移。back2020/11/333第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

（gestationaltrophoblasticdisease,GTD）包括：①葡萄胎、②侵蝕性葡萄胎、③絨毛膜癌、④胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤共同特征：滋養(yǎng)層異常。都有尿及血清hCG水平異常2020/11/334一、葡萄胎(hydatidiformmole)

好發(fā)于20-30歲，可分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎

2020/11/3351、病理變化大體：病變局限于宮腔內(nèi)，胎盤(pán)絨毛普遍水腫，形成許多壁薄的含清亮液體的囊泡，狀似葡萄。完全性葡萄胎無(wú)胚胎或胎兒，部分性葡萄胎有部分正常的胎盤(pán)組織，常見(jiàn)胎兒部分或胎膜。2020/11/3362020/11/3372020/11/338鏡下：完全性葡萄胎三大特點(diǎn)

①絨毛擴(kuò)大，間質(zhì)水腫②絨毛間質(zhì)內(nèi)血管明顯減少或無(wú)血管③滋養(yǎng)層細(xì)胞包括細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞及合體滋養(yǎng)層細(xì)胞有不同程度增生2020/11/3392020/11/3402020/11/3412、發(fā)病機(jī)制

與染色體異常有關(guān)，并指示為男性遺傳起源3、臨床病理聯(lián)系

閉經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，子宮明顯增大，超過(guò)正常月份，無(wú)胎心、胎動(dòng)，HCG升高2020/11/3424、預(yù)后80%-90%可治愈，10%可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，2%-3%可發(fā)展為絨毛膜癌（部分性葡萄胎一般不發(fā)展為絨毛膜癌）HCG可作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)2020/11/343二、侵蝕性葡萄胎（invasivemole）1、病理變化大體：子宮肌壁內(nèi)可見(jiàn)水泡狀組織侵入的病灶，或出現(xiàn)紫藍(lán)結(jié)節(jié)2020/11/344鏡下：與葡萄胎相似，不同點(diǎn)是在子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)，細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞及合體滋養(yǎng)層細(xì)胞增生顯著并有細(xì)胞異型2、結(jié)局

多數(shù)病人經(jīng)化療可治愈2020/11/3452020/11/346有無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)是它與絨毛膜癌的主要區(qū)別2020/11/347SyncytialtrophoblastCytotrophoblast滋養(yǎng)層細(xì)胞增生程度及異型性均較葡萄胎明顯。

2020/11/3483、臨床特征多次清宮后子宮復(fù)舊不全（因肌層內(nèi)含絨毛）

HCG持續(xù)陽(yáng)性

陰道持續(xù)不規(guī)則流血

可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶

2020/11/349

絨毛膜癌（choriocarcinoma）

概況：

約50％繼發(fā)于葡萄胎，25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20％以上發(fā)生于正常妊娠，5％以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等，故以青年婦女多見(jiàn)。

主要臨床表現(xiàn)是：

陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血及尿中HCG濃度顯著升高。

2020/11/3502020/11/351

病理變化

1.眼觀(guān)

子宮不規(guī)則增大，柔軟，子宮腔內(nèi)及肌壁間見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)出血、壞死結(jié)節(jié)，界限清楚或不清，無(wú)包膜，切面似血腫樣或海綿狀血管瘤樣，質(zhì)脆易碎。雙側(cè)卵巢可見(jiàn)黃素囊腫。2020/11/3522020/11/3532020/11/3542.鏡檢三有：1）異常增生的滋養(yǎng)層細(xì)胞2)出血3)壞死三無(wú)：1）無(wú)間質(zhì)2）無(wú)血管3）無(wú)絨毛2020/11/3552020/11/3562020/11/357似細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞似合體滋養(yǎng)層細(xì)胞2020/11/358

臨床主要癥狀：

在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道不規(guī)則流血，子宮迅速增大，血和尿內(nèi)有高滴度的HCG。

轉(zhuǎn)移：主要為血道轉(zhuǎn)移，最多見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肺，其次為陰道壁、腦、肝、骨等。2020/11/3592020/11/360第三節(jié)乳腺癌

（carcinomaofthebreast）來(lái)自乳腺導(dǎo)管上皮和腺泡上皮的惡性腫瘤。好發(fā)于外上象限，其次為中央?yún)^(qū)，其他部位少見(jiàn)2020/11/3612020/11/362

類(lèi)型

粉刺癌導(dǎo)管內(nèi)原位癌非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌非浸潤(rùn)性癌乳頭Paget病伴導(dǎo)管原位癌小葉原位癌乳腺癌浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌浸潤(rùn)性癌浸潤(rùn)性小葉癌特殊類(lèi)型癌2020/11/363

（一）非浸潤(rùn)性癌（原位癌）

1、導(dǎo)管內(nèi)原位癌

intraductalcarcinomainsitu

發(fā)生于中小導(dǎo)管，癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，管壁基底膜完好一、病理變化2020/11/364（1）粉刺癌（comedocarcinoma）大體：灰白色，切面可擠出壞死物質(zhì)像粉刺鏡下：導(dǎo)管擴(kuò)張，細(xì)胞大，漿豐富，癌細(xì)胞異型，排列成實(shí)體狀，中央有大的壞死灶

2020/11/3652020/11/3662020/11/3672020/11/368（2）非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌——篩狀癌noncomedointraductalcarcinoma

細(xì)胞小，有異型，結(jié)構(gòu)多樣：乳頭狀，篩孔狀，管狀，實(shí)性。

2020/11/3692020/11/3702、小葉原位癌（lobularcarcinomainsitu）來(lái)自小葉的終末導(dǎo)管及腺泡大體：無(wú)明顯特征鏡下：小葉結(jié)構(gòu)存在但紊亂，小葉內(nèi)的細(xì)胞增生形成實(shí)性巢細(xì)胞小、一致、核圓2020/11/3712020/11/3722020/11/373（二）浸潤(rùn)性癌（占乳癌的85%）

指癌細(xì)胞穿破乳腺導(dǎo)管或腺泡的基底膜而侵入間質(zhì)者

2020/11/3741、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasiveductalcinoma）（占70%）大體：腫塊灰黃、質(zhì)硬，呈蟹足狀。可使乳頭凹陷及皮膚呈橘皮樣改變、皮膚水