胸部物理治療專題省名師優(yōu)質(zhì)課賽課獲獎(jiǎng)?wù)n件市賽課一等獎(jiǎng)?wù)n件

胸部物理治療張瑞升第1頁作用去除氣道分泌物：降低大氣道阻力，有利于肺擴(kuò)張，降低小氣道阻力，增加肺順應(yīng)性，降低局部損傷和細(xì)菌侵襲力。促進(jìn)肺再擴(kuò)張：增加局部灌注。從而有效吸入氧氣，呼出二氧化碳，改進(jìn)通氣，使肺組織健康無阻塞，使呼吸肌肉強(qiáng)壯，改進(jìn)肺部情況。第2頁目標(biāo)為了改進(jìn)缺氧，降低呼吸做功，改進(jìn)氧合，幫助維持足夠肺容量，降低呼吸道感染發(fā)病率，降低急慢性肺部疾病住院率，將肺部情況改進(jìn)至患者肺功效情況允許范圍內(nèi)，并能到達(dá)最高可能功效。第3頁適應(yīng)證無力咳嗽或因咳嗽而體力衰竭患者，出現(xiàn)有過多或不正常分泌物滯留分泌物阻塞引發(fā)肺不張氣管插管慢性阻塞性肺部疾病呼吸或全身神經(jīng)肌肉營養(yǎng)不良第4頁禁忌證肋骨損傷嚴(yán)重支氣管痙攣或哮喘發(fā)作肺膿瘍或氣胸?zé)o胸腔引流高顱內(nèi)壓不穩(wěn)定血液動(dòng)力情況肺出血或凝血病異物吸入或尤其呼吸困難第5頁胸部物理治療在監(jiān)護(hù)室應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)室患者：通常因長久臥床、重癥肺炎、分泌物阻塞引發(fā)大片肺不張、各種嚴(yán)重呼吸道疾患、呼吸衰竭、嚴(yán)重脊柱畸形肺容量受限、ARDS、機(jī)械通氣使用，易產(chǎn)生呼吸道并發(fā)癥及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，肺間質(zhì)改變，因?yàn)橹夤鼙诎l(fā)炎、水腫與炎細(xì)胞浸潤，管腔易被黏液、纖維素及破碎細(xì)胞阻塞，發(fā)生肺不張，氣體交換面積降低，可發(fā)生缺氧，造成呼吸功效嚴(yán)重障礙，同時(shí)炎癥使肺泡表面活性物質(zhì)生成降低，可使肺泡通氣量下降，造成低氧血癥等肺部并發(fā)癥第6頁較長時(shí)間全身麻醉：可刺激引發(fā)支氣管痙攣，分泌物增加，纖毛運(yùn)動(dòng)差，咳嗽反射差，分泌物堵塞管腔以及吸入性肺炎等易引發(fā)肺不張、肺通氣量下降，造成低氧血癥，二氧化碳潴留。而胸部物理治療能使呼吸肌肉收縮擴(kuò)張良好，有效去除氣道分泌物，降低氣道阻力，增加肺順應(yīng)性，促進(jìn)肺再擴(kuò)張，增加局部灌注，從而改進(jìn)缺氧，促進(jìn)肺部體征改進(jìn)重癥單元設(shè)置物理治療師已成強(qiáng)化重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量一個(gè)方式第7頁l循環(huán)模式第8頁第一步、評定Assessment第9頁病史：?過去/現(xiàn)在病史?入院檢驗(yàn)結(jié)果?診療及當(dāng)前主要癥狀?治療方法第10頁觀察項(xiàng)目：生命體征心電圖呼吸情況：自主呼吸(吸入氧濃度,供氧方式)機(jī)械通氣(給氧濃度,呼吸機(jī)設(shè)定,模式,潮氣量,頻率,呼氣末正壓水平)用藥情況第11頁胸肺評定?體溫?胸肺體格檢驗(yàn)、望診、觸診、聽診?咳嗽?痰液?動(dòng)脈血?dú)夥治?肺部X光第12頁體格檢驗(yàn)之望珍普通觀察：生命體征，臨床表現(xiàn)，神志，面色，畸形，傷口位置，瘢痕，水腫情況，異常姿勢。患者配合情況，靜脈及動(dòng)脈導(dǎo)管，引流管，各類儀器設(shè)備使用情況，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氧氣面罩等特殊觀察：鼻翼扇動(dòng)，點(diǎn)頭樣呼吸，發(fā)紺。呼吸運(yùn)動(dòng)可進(jìn)行胸部、腹部觀察，了解呼吸是否規(guī)律，有沒有異常呼吸及呼吸凹陷如鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙第13頁體格檢驗(yàn)之觸診兩側(cè)胸廓擴(kuò)張是否對稱胸部、腹部運(yùn)動(dòng)情況同時(shí)感受是否有分泌物積聚

第14頁體格檢驗(yàn)之聽診呼吸音是否對稱，有沒有缺乏減弱，有沒有呼氣延長，有沒有啰音、捻發(fā)音濕啰音、干啰音、喘鳴音等。兩側(cè)對稱部位要進(jìn)行比較。區(qū)分正常呼吸音和異常呼吸音，充分了解肺部體征以確定胸部物理治療范圍分泌物：性質(zhì)、量、顏色、黏度、氣味咳嗽：患者咳嗽能力及是否能進(jìn)行有效咳嗽第15頁第二步、分析Analysis第16頁?了解基礎(chǔ)病理生理學(xué)?決定物理治療診療?決定明確物理治療適應(yīng)癥(物理治療診療)第17頁物理治療診療:肺不張/實(shí)變氣體交換減弱:低氧血癥,碳酸血癥呼吸功增加痰液黏稠活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)耐力減退第18頁適應(yīng)癥?痰液過多?濃痰阻塞可能造成血?dú)猱惓＜耙庾R(shí)障礙?因昏迷,癱瘓或疼痛以致咳嗽微弱而造成排痰不暢?常見慢性呼吸病者肺炎(e.g.COPD,支擴(kuò))?氣管插管與呼吸機(jī)支持患者?肺不張第19頁基礎(chǔ)理論人工氣道病人：缺乏喉保護(hù)性反射濕化不充分排痰功效下降?增加醫(yī)源性肺炎風(fēng)險(xiǎn)第20頁機(jī)械通氣病人：?粘液增加?絨毛活動(dòng)減少?不均通氣造成通氣/血流百分比失調(diào)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生危險(xiǎn)排痰不暢第21頁

上腹手術(shù)后：FRC功效殘氣量下降20%

肺不張、通氣/血流百分比失調(diào)

低氧血癥

*物理治療預(yù)防因肺不張而造成肺炎第22頁常見慢性呼吸病(e.g.慢性阻塞性氣管病,支管擴(kuò)張)

易于產(chǎn)生復(fù)發(fā)性肺炎和呼吸衰竭*物理治療可預(yù)防因排痰不暢而造成肺炎或呼吸衰竭第23頁長久臥床患者：增加壓瘡及深層靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)骨骼肌廢用

*物理治療可預(yù)防長久臥床引發(fā)墜積性肺炎第24頁第三步、計(jì)劃Planing第25頁定治療目標(biāo)?基于評定結(jié)果,了解適應(yīng)癥,禁忌癥及預(yù)防后決定治療方法以到達(dá)治療目標(biāo)*兼顧療效與風(fēng)險(xiǎn)考慮,安全與有效治療尤其主要第26頁第四步、治療實(shí)施Intervention第27頁一、松動(dòng)痰液第28頁（一）體位引流第29頁（二）胸部扣拍與振動(dòng)（1）手工操作手法：叩杯：第30頁（2）振動(dòng)排痰機(jī)操作定向叩擊原理第31頁（三）高頻胸壁振蕩第32頁（四）呼氣末正壓（PEP）PEP是指患者在呼氣時(shí)需反抗一定阻力，在氣道內(nèi)形成一定呼氣相正壓，從而維持氣道在整個(gè)呼氣相開放，以幫助痰液松動(dòng)及向中央大氣道排出。PEP裝置第33頁（五）氣道內(nèi)振動(dòng)第34頁（六）肺內(nèi)叩擊通氣(IPV)100~225次/分（1.6~3.75Hz）連串加壓脈沖氣流患者吸氣觸發(fā)/手動(dòng)控制可預(yù)設(shè)脈沖氣流量，脈沖、頻率可調(diào)治療時(shí)間：20min/次可與氣動(dòng)霧化器適用第35頁第36頁二、促進(jìn)咳嗽第37頁咳嗽反射咳嗽是去除肺部分泌物一個(gè)主要機(jī)制，深吸氣，聲門關(guān)閉，胸腹腔內(nèi)壓力增加，生門打開，腹肌收縮，快速排出空氣，形成咳嗽。第38頁有效咳嗽是胸部物理治療關(guān)鍵步驟之一。任何其它治療伎倆所取得效果，最終都需借助咳嗽功效將這些痰液排出呼吸道，這么才有實(shí)際意義。各種促進(jìn)咳嗽技術(shù)基于單個(gè)咳嗽反射原理，模仿或加強(qiáng)咳嗽功效，以期提升咳痰效果。第39頁（一）指導(dǎo)性咳嗽①患者取坐位，上身略前傾，雙肩放松②遲緩深吸氣，若深吸氣會(huì)誘發(fā)咳嗽，可分次吸氣，以使肺泡充氣足量③屏氣1s，張口咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌?？人詿o力者，醫(yī)護(hù)人員將

雙手掌放在患者下胸部或上腹部，在咳嗽同時(shí)給于加壓輔助。對于疼痛顯著、咳嗽受限患者可利用用力呼氣技術(shù)代替咳嗽動(dòng)作④停頓咳嗽，縮唇將剩下氣體遲緩呼出⑤遲緩深吸氣，重復(fù)以上動(dòng)作第40頁（二）用力呼吸技術(shù)

囑患者深慢吸氣后，作出1-2次中小潮氣量主動(dòng)呼氣，要求患者發(fā)出“哈”聲，以開啟聲門。其目標(biāo)是去除大氣道內(nèi)痰液，同時(shí)降低胸腔壓改變和支氣管塌陷多用于阻塞性肺氣腫、肺囊性纖維化以及支氣管擴(kuò)張患者第41頁（三）主動(dòng)呼吸周期

呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和用力呼氣技術(shù)組合呼吸控制―要求患者以正常潮氣量和呼吸頻率、并應(yīng)用下胸部吸氣，保持上胸部和肩放松胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)―要求患者深吸氣，有或無屏氣都可，平靜放松呼氣第42頁主動(dòng)呼吸周期

第43頁（四）自然引流

讓患者保持坐位，進(jìn)行不一樣肺容積和呼氣流速膈式呼吸以去除痰液第Ⅰ相：開始一次深呼吸，跟隨幾次低肺容積呼吸，用于"扯開"外周小氣道痰液第Ⅱ相：作低到中肺容積呼吸，以促進(jìn)痰液由外周向中央移動(dòng)第Ⅲ相：排出期，做幾次潮氣量逐步遞增深呼吸，以使得痰液由中央大氣道移動(dòng)至聲門下第44頁自然引流

第45頁（五）機(jī)械性吸呼氣——人工咳痰機(jī)吸氣壓調(diào)整旋鈕吸氣流速調(diào)整旋鈕電源開關(guān)模式選擇壓力表呼氣壓力調(diào)整旋鈕吸入時(shí)間呼出時(shí)間停頓時(shí)間手動(dòng)調(diào)整鈕

第46頁三、控制性呼吸技術(shù)（一）控制性深呼吸（二）縮唇呼吸（三）膈式呼吸訓(xùn)煉第47頁四、活動(dòng)訓(xùn)練靜止不動(dòng)是分泌物積聚主要原因！早期下床活動(dòng)和及時(shí)翻身，為當(dāng)前預(yù)防肺不張及術(shù)后肺炎慣用方法下床活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)和咳嗽，加強(qiáng)痰液去除第48頁五、呼吸訓(xùn)練主要目標(biāo)―增強(qiáng)肌力和耐力主要肌肉―吸氣肌第49頁呼吸功效訓(xùn)練器第50頁重癥患者物理治療時(shí)注意事項(xiàng)血液病患者注意預(yù)防出血，少用或不用拍背先天性心臟病及心功效不全患者不能在心前區(qū)拍擊、震顫，需邊做邊觀察慢性阻塞性肺部疾病做物理治療時(shí)要親密觀察病情，注意有沒有合并心衰胸部或腹部有切口慢性阻塞性肺部疾病及肺囊性纖維變患者，應(yīng)勉勵(lì)咳嗽，加強(qiáng)深呼吸練習(xí)支氣管收縮及氣道塌陷，分泌物滯留，呼氣流速降低，喪失咳嗽功效，應(yīng)勉勵(lì)深呼吸練習(xí)第51頁重癥腦病抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)親密觀察，保持氣道通暢，禁做物理治療，無吞咽能力患者，應(yīng)及時(shí)去除呼吸道分泌物支氣管擴(kuò)張伴咯血，情況不穩(wěn)定患者禁忌CPT,恢復(fù)期穩(wěn)定時(shí)勉勵(lì)輕咳，切忌用力咳嗽肺膿腫患者，普通不做拍擊，預(yù)防感染擴(kuò)散，僅給以體位引流上呼吸道阻塞、肺部腫瘤、固體異物吸入、左心衰引發(fā)肺水腫不宜做CPT骨質(zhì)疏松患者CPT需慎重，預(yù)防骨折意外第52頁第五步、評價(jià)Evaluation第53頁CPT有效評價(jià)：吸痰量是否增加，聽診胸部痰音是否減弱或消失患者癥狀改進(jìn)，氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓增加緩解肺擴(kuò)張不全，降低呼吸做