叢集性頭痛醫(yī)學(xué)課件

叢集性頭痛河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院王東叢集性頭痛河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院1叢集性頭痛(clusterheadache，CH)是原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛之一。特點(diǎn)為密集發(fā)作、劇烈、銳痛。多表現(xiàn)為一側(cè)眼眶區(qū)、額顳部、球后區(qū)的劇烈銳痛，有時(shí)還伴有同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕等自主神經(jīng)癥狀，如不治療可持續(xù)15min～3h，發(fā)作頻率1次/2d～8次/d。好發(fā)于20～50歲的青壯年男性，男女比例2.5～7.1∶1。叢集性頭痛(clusterheadache2該病雖然十分罕見，但發(fā)作期間患者的痛苦甚至比分娩、骨折或腎結(jié)石的痛苦更甚,嚴(yán)重影響患者生活工作，有人稱之為“自殺性頭痛”，因此受到臨床醫(yī)生的重視。該病雖然十分罕見，但發(fā)作期間患者的痛苦甚至比分3

1.病因與病理叢集性頭痛醫(yī)學(xué)ppt課件4

CH的病理生理機(jī)制尚不清楚以前多認(rèn)為本病為神經(jīng)—血管功能障礙，為偏頭痛的亞型。但是CH發(fā)作周期性尤如鬧鐘樣規(guī)律以及好發(fā)于男性的特點(diǎn)，單用血管功能障礙難以解釋。現(xiàn)在普遍認(rèn)為該病發(fā)生機(jī)制可能與下丘腦的生理節(jié)率改變和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，尤其是5－HT的代謝異常與CH的發(fā)生有著密切關(guān)系。最近的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)作時(shí)疼痛側(cè)的丘腦下部活性化。此部位與周期性的發(fā)病相關(guān)。

CH的病理生理機(jī)制尚不清楚5有學(xué)者用三維形態(tài)測(cè)定法，發(fā)現(xiàn)CH患者與健康人的下丘腦下后部灰質(zhì)密度存在顯著結(jié)構(gòu)差異。這些發(fā)現(xiàn)都提示CH的發(fā)病與下丘腦關(guān)系密切，為探討其病理生理機(jī)制提供了重要線索。有學(xué)者用三維形態(tài)測(cè)定法，發(fā)現(xiàn)CH患者與健康人的下丘腦下后61988年Raskin首先提出CH發(fā)病機(jī)制的生物鐘學(xué)說。許多研究表明CH的周期性發(fā)作與周期性內(nèi)分泌功能變化的關(guān)系密切。CH的叢集期為周期性定時(shí)性疼痛發(fā)作，從對(duì)患者激素分泌節(jié)律的研究，發(fā)現(xiàn)其中樞性起步機(jī)制起一定的作用。1988年Raskin首先提出CH發(fā)病機(jī)制的生物鐘7綜合目前比較普遍的學(xué)說———三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)學(xué)說，認(rèn)為三叉神經(jīng)系統(tǒng)是CH疼痛的傳導(dǎo)經(jīng)路，三叉神經(jīng)逆向刺激可誘發(fā)P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽(GRP)和血管活性腸多肽(VIP)的釋放，引起血管擴(kuò)張、血管周圍區(qū)域肥大細(xì)胞和血小板改變以及蛋白外滲產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥，導(dǎo)致CH發(fā)作。

CH的發(fā)作由中樞性(丘腦下部前端的部分細(xì)胞群)起步，可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)使某些神經(jīng)遞質(zhì)如5－HT的分泌發(fā)生變化，引起三叉神經(jīng)支配血管的改變，進(jìn)而刺激三叉神經(jīng)末梢感受器，導(dǎo)致CH的叢集發(fā)作。綜合目前比較普遍的學(xué)說———三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)學(xué)8除此之外，目前認(rèn)為還可能與吸煙、飲酒、咖啡、外傷、手術(shù)麻醉、感染及蝶腭神經(jīng)或巖大淺神經(jīng)病變等因素有關(guān)。由于本病多發(fā)于青年男性，故又有人提出睪酮學(xué)說，部分患者應(yīng)用外源性睪酮療效較好。除此之外，目前認(rèn)為還可能與吸煙、飲酒、咖啡、外9

2.臨床特征

10本病的發(fā)病率低，部分流行病學(xué)調(diào)查顯示，CH患病率為0.05%～0.1%，男女比例為2.5～7.1∶1。郭述蘇等于1986年對(duì)我國(guó)26個(gè)省、自治區(qū)進(jìn)行CH流行病學(xué)調(diào)查，顯示患病率6.8/100000，男女比為6.2∶1?；颊叨酁槟行?，發(fā)病年齡在20～50歲之間，近年來有報(bào)道，男女患病比例有進(jìn)一步縮小的趨勢(shì)。本病的發(fā)病率低，部分流行病學(xué)調(diào)查顯示，CH患病率為0.011CH典型癥狀為開始時(shí)病痛在一側(cè)眶周或眼球后，在數(shù)分鐘內(nèi)迅速發(fā)展為眼睛四周劇烈疼痛。時(shí)常擴(kuò)散到顳部或上頜部，也可擴(kuò)展到頂枕或頸部。疼痛時(shí)可伴有眼睛流淚、結(jié)膜充血、鼻塞流涕等副交感神經(jīng)亢進(jìn)癥狀和Horner綜合征(瞳孔縮小、眼瞼下垂)等自律神經(jīng)癥狀，另外，還有顏面潮紅，緩脈。只有1%～2%的CH患者沒有自主神經(jīng)癥狀。CH典型癥狀為開始時(shí)病痛在一側(cè)眶周或眼球后，在數(shù)分鐘內(nèi)迅速12一般疼痛在10～15min達(dá)到高峰，每次發(fā)作持續(xù)15min～3h。發(fā)作多在剛?cè)胨瘯r(shí)，而無先兆性。患者多數(shù)坐立不安或前俯后仰地?fù)u動(dòng)，部分患者用拳擊打頭部以緩解疼痛。較多患者的頭痛在固定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，會(huì)自行緩解。發(fā)作連續(xù)，持續(xù)2周～3個(gè)月(稱為叢集期)，許多患者的叢集期在每年的同一季節(jié)發(fā)生，間歇期數(shù)月到數(shù)年，其間癥狀完全緩解。一般疼痛在10～15min達(dá)到高峰，每次發(fā)作持續(xù)1513

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)

14CH的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。目前尚無一種儀器及化驗(yàn)室檢查可作為診斷CH的依據(jù)。國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(IHS)于1988年制定《國(guó)際頭痛分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，2004年在原有診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)行了慎重而細(xì)微的修訂，見表1CH的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。目前尚無一種儀器及化驗(yàn)室檢查可15叢集性頭痛醫(yī)學(xué)ppt課件16＊:叢集性頭痛的發(fā)作間期(但不超過發(fā)作期的1/2)，可能會(huì)有頭痛程度減輕，和(或)持續(xù)時(shí)間的改變(縮短或延長(zhǎng))。＊＊:叢集性頭痛的發(fā)作間期(但不超過發(fā)作期的1/2)，可能會(huì)有發(fā)作頻率的下降。＊＊＊:病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以除外其他類型頭痛;或者病史和/或體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查雖懷疑有其他疾病的可能性，但經(jīng)適當(dāng)檢查能予以排除;或其他疾病雖已存在，但叢集性頭痛首次發(fā)生與該疾病并無時(shí)間上的一致性。＊:叢集性頭痛的發(fā)作間期(但不超過發(fā)作期的1/2)，17

4.分類

18CH分為陣發(fā)性叢集性頭痛(episodicclusterheadache，ECH)和慢性叢集性頭痛(chronicclusterheadache，CCH)兩類。大約有10%的CH患者屬于CCH。分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。CH分為陣發(fā)性叢集性頭痛(episodiccluste19叢集性頭痛醫(yī)學(xué)ppt課件20

5.治療方法叢集性頭痛醫(yī)學(xué)ppt課件215.1急性發(fā)作期的治療常規(guī)止痛劑對(duì)CH無效，沒有證據(jù)表明對(duì)乙酰氨基酚、可待因或阿片類藥物治療CH發(fā)作有效，因而應(yīng)避免給予這些藥物。

終止發(fā)作主要依靠吸入純氧及腸外應(yīng)用曲坦類藥物。

5.1急性發(fā)作期的治療常規(guī)止痛劑對(duì)CH無效22A級(jí)推薦：舒馬曲坦6mg皮下注射，佐米曲坦5～10mg滴鼻以及100%純氧吸入；B級(jí)推薦：舒馬曲坦20mg滴鼻和佐米曲坦5～10mg口服；C級(jí)推薦：10%可卡因滴鼻、10%利多卡因滴鼻以及奧曲肽100ug皮下注射。(FrancisGJ,BeckerWJ,PringsheimTM.Acuteandpreventivepharmacologictreatmentofclusterheadache[J].Neurology,2010,75(5):463-473.MayA,LeoneM,AfraJ,etal.EFNSguidelinesonthetreatmentofclusterheadacheandothertrigeminal-autonomiccephalalgias[J].EurJNeurol,2006,13(10):1066-1077.)A級(jí)推薦：舒馬曲坦6mg皮下注射，佐米曲坦5～235.1.1吸氧治療

研究發(fā)現(xiàn)，CH急性期吸入大量純氧可迅速緩解頭痛，且無副作用。純氧治療有效的機(jī)制認(rèn)為是腦血管收縮影響了兒茶酚胺和5－HT等的活性。

76例患者的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)作時(shí)吸入氧氣組(濃度100%，流量12L/min)的患者疼痛緩解的效果優(yōu)于對(duì)照組(吸入空氣組)，60%～80%的患者的病情在15min內(nèi)得到了改善。(CohenAS，BurnsB，GoadsbyPJ．High－flowoxygenfortreatmentofclusterheadache:arandomizedtrial．JAMA，2009，302(22):2451)

5.1.1吸氧治療24吸入高劑量和高流量的純氧治療CH急性期發(fā)作是最有效的方法，而且使用純氧還可以避免過量使用其他藥物，并可以消除與CH有關(guān)的其他癥狀，比如眼睛紅腫流淚。吸入高劑量和高流量的純氧治療CH急性期發(fā)作255.1.2曲譜坦類藥物治療

曲坦類藥物(triptans)是選擇性5－HT1D/1B受體激動(dòng)劑，對(duì)顱內(nèi)外血管有選擇性作用，可抑制頭痛發(fā)作時(shí)的血管擴(kuò)張。其常用藥物為舒馬普坦(sumatriptan)。

5.1.2曲譜坦類藥物治療26國(guó)外用舒馬普坦6mg皮下注射治療CH的研究顯示，用藥后15min，癥狀緩解的百分率為74%。日本學(xué)者以安慰劑作為對(duì)照進(jìn)行雙盲試驗(yàn)。舒馬普坦皮下注射3mg，在治療30min后75%CH癥狀改善。舒馬普坦20mg鼻腔內(nèi)給藥治療CH，給藥15min后28.8%有效，30min后60.7%有效。國(guó)外用舒馬普坦6mg皮下注射治療CH的研27口服舒馬普坦也能非常有效地治CH急性發(fā)作，副作用少且輕微，具有良好的耐受性，作為治療CH急性發(fā)作的藥物之一。

有研究發(fā)現(xiàn)氟桂利嗪聯(lián)合舒馬普坦治療叢集性頭痛急性期比單獨(dú)使用舒馬普坦效果更優(yōu)。（氟桂利嗪聯(lián)合舒馬普坦治療104例叢集性頭痛急性發(fā)作期的效果分析.陳長(zhǎng)江，付玲，史樹貴，中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志2014年５月第17卷第９期）口服舒馬普坦也能非常有效地治CH急性發(fā)作，副28曲普坦類藥物有以下禁忌證:①缺血性心臟病，如休息狀態(tài)下心絞痛、或勞累性心絞痛和心肌梗死，心律失常為相對(duì)禁忌證;②未控制的高血壓;③偏癱性和基底型偏頭痛；④避免同時(shí)使用其他的5-HT1激動(dòng)劑如麥角胺，和5-HT2拮抗劑如美西麥角;⑤有多種冠心病危險(xiǎn)因素如重度吸煙、未控制的高血壓、未治療的高膽固醇血癥和糖尿病的患者，為相對(duì)禁忌證。曲普坦類藥物有以下禁忌證:295.1.3麥角胺類藥物口服麥角胺類治療CH已經(jīng)有50年的歷史了。有研究顯示，1mg雙氫麥角胺靜脈給藥3d～1個(gè)月后，有2/3的患者不再發(fā)作。麥角胺類也可用于預(yù)防CH的發(fā)作。5.1.3麥角胺類藥物305.1.4類固醇類藥物皮質(zhì)類激素(氫化潑尼松、強(qiáng)的松和地塞米松)是起效最快最有效的預(yù)防CH的藥物，能顯著減少頭痛的發(fā)作和發(fā)作時(shí)間，但是副作用也最大，主要的副作用是骨壞死。所以長(zhǎng)期用藥一定要注意，只有在其他一線用藥都無效時(shí)使用。類固醇治療CH的機(jī)制還不清楚，有學(xué)者認(rèn)為，激素在神經(jīng)阻滯治療各種頭痛時(shí)起主要作用。5.1.4類固醇類藥物31尼莫地平

在一項(xiàng)關(guān)于尼莫地平治療叢集性頭痛的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，叢集性頭痛急性發(fā)作期，在吸氧、激素治療的基礎(chǔ)上，加用尼莫地平（30mg3/日口服），患者的治療療程及疼痛程度都明顯低于對(duì)照組，療效肯定。尼莫地平325.1.5其他普瑞巴林是一種新型r-氨基丁酸受體激動(dòng)劑，臨床主要用于治療神經(jīng)病理性疼痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性外周神經(jīng)病引起的疼痛、以及一部分癲癇發(fā)作和焦慮癥的輔助治療。根據(jù)已有的研究顯示，普瑞巴林主要通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道，減少鈣離子內(nèi)流，從而減少谷氨酸鹽、去甲腎上腺素、P物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，有效治療神經(jīng)損傷后的自發(fā)性痛、痛覺過敏和痛覺超敏。此外，對(duì)廣泛性焦慮和失眠有明顯治療作用。

(王慧星，鄭寶森，史可梅，等．普瑞巴林治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的效果:Meta分析［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2011，31(9):1062－1064．)5.1.5其他33

在一項(xiàng)普瑞巴林治療69例緊張性頭痛的研究中發(fā)現(xiàn)，14d后，患者頭痛嚴(yán)重程度明顯降低，抑郁焦慮情況獲得明顯改善，生活質(zhì)量也有明顯改善。因此，普瑞巴林對(duì)緊張性頭痛具有較好的治療效果。但部分患者出現(xiàn)了頭暈（33.3%）、嗜睡（20%）等不良反應(yīng)。

國(guó)內(nèi)目前少有關(guān)于普瑞巴林治療叢集性頭痛的文獻(xiàn)報(bào)道。觀察普瑞巴林對(duì)因藥物過度使用而致頭痛患者的療效.李繼川，陳春富，張軍，臨床藥理學(xué)雜志，第29卷，第1期，2013年1月(總第159期)在一項(xiàng)普瑞巴林治療69例緊張性頭痛的研究中發(fā)現(xiàn)34有報(bào)道稱生長(zhǎng)抑素奧曲肽可以有效緩解CH急性期的頭痛癥狀，但是其因?yàn)閮r(jià)格昂貴所以臨床使用并不普遍。還有經(jīng)鼻注射局麻藥利多卡因(疼痛一側(cè)，4%～10%，1ml)，認(rèn)為利多卡因可以阻斷疼痛在三叉神經(jīng)的傳遞，但是由于有效率低，臨床上一般不建議使用。有報(bào)道稱生長(zhǎng)抑素奧曲肽可以有效緩解CH急性期355.2預(yù)防性治療一線用藥：5.2.1維拉帕米(鈣通道阻斷劑)

可以用于長(zhǎng)期預(yù)防性治療，由于維拉帕米可以通過房室結(jié)的傳導(dǎo)引起房室傳導(dǎo)阻滯，因此用藥前必須進(jìn)行心電圖檢查，起始劑量為80mg/d，3次/d，逐日增加劑量40～120mg，以7～14d為一階段，直到發(fā)生副作用或達(dá)到日限定最高劑量960mg停止。5.2預(yù)防性治療一線用藥：36因?yàn)榫S拉帕米容易導(dǎo)致心肌梗死，所以在劑量改變的最初10d內(nèi)都要觀察心電圖的變化，尤其要特別留意PR間期。藥物主要的副作用是便秘，也有可能出現(xiàn)頭暈、肢端水腫、惡心、疲勞、低血壓和心動(dòng)過緩。因?yàn)榫S拉帕米容易導(dǎo)致心肌梗死，所以在劑量改變的375.2.2鋰鹽以前鋰鹽常用于預(yù)防CCH的發(fā)作，其作用機(jī)制可能是其加速神經(jīng)元之內(nèi)組胺的破壞，促進(jìn)突觸前膜對(duì)組胺的再攝取從而減少突觸間隙中組胺的含量。由于鋰鹽有效濃度與中毒劑量接近而且有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此劑量控制在0.75～2.5g/d。

Mari-aErminiaStochino等研究還顯示，鋰鹽治療2周后77%的ECH病人每天發(fā)作的次數(shù)減少，而且僅15%出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，由此推測(cè)鋰鹽還可以用于預(yù)防ECH。5.2.2鋰鹽38二線用藥若一線預(yù)防藥物的療效不滿意，可試以二線預(yù)防藥二氫麥角新堿。二氫麥角新堿對(duì)突然發(fā)作的頭痛有很好的療效，通常日劑量為4～8mg，最大劑量可增至12mg，短期副作用包括惡心、肌肉痛性痙攣、腹痛和足部水腫。長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致嚴(yán)重纖維化的副作用，因此使用受到限制，只能在醫(yī)師的監(jiān)督下用于短期治療。二線用藥39三線用藥妥泰效果最理想，治療叢集性頭痛的機(jī)制尚未明了，推測(cè)與其在偏頭痛的防治作用機(jī)制類似，通過直接或間接地阻斷鈉離子和鈣離子的通道、增強(qiáng)GABA受體的敏感性、降低谷氨酸受體的活性，進(jìn)而降低中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的作用，由此產(chǎn)生治療和預(yù)防叢集性頭痛的雙重效果。

三線用藥40為減少不良反應(yīng)，以25mg/d為起始劑量，每周增加25mg，增加劑量能減少疼痛的發(fā)生頻率。也有報(bào)道平均劑量為100mg/d（25～200mg/d）的托吡酯可有效減輕或終止發(fā)作性或慢性叢集性頭痛發(fā)作?？蓮?5mg，1次/日開始，根據(jù)療效每3～7天增加25mg或50mg，最高可達(dá)200mg。為減少不良反應(yīng)，以25mg/d為起始劑量，415.3外科治療5.3.1三叉神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)節(jié)手術(shù)

17例接受三叉神經(jīng)部分或全切手術(shù)的CCH中，有15例(88%)術(shù)后頭痛明顯或完全緩解。蝶腭神經(jīng)包含三叉分支的感覺纖維以及交感神經(jīng)纖維，阻斷蝶腭神經(jīng)節(jié)可通過皮下或者口內(nèi)注射，更簡(jiǎn)單的方法是通過鼻腔外側(cè)壁黏膜表面麻醉。5.3外科治療5.3.1三叉神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)節(jié)手術(shù)42意大利學(xué)者Pipolo等發(fā)