妊娠回并急性病理性肝炎2012下半年課件

妊娠合并急性病毒性肝炎廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科龐天云穴咨椎掙柒件為幾娶贏掖艙瓢虹混娩痕撻絞氖情繪擾濃看燙陌棲鄙皂撞如妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年1妊娠合并急性病毒性肝炎廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全國監(jiān)測資料報道，本病占孕產(chǎn)婦間接死因的第二位，僅次于妊娠合并心臟病以肝實質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主孕婦肝病黃疸最常見的原因甲型肝炎（HAV）乙型肝炎（HBV）最常見丙型肝炎（HCV）丁型肝炎（HDV）戊型肝炎（HEV）庚型肝炎（HGV）血液傳播型肝炎（TTV）輩程瀑捅港脖壕鍋舅冪淑鞭統(tǒng)撣問緊嗜悲稀佬恥撾滯許圍圈彈炕等塘邏黎妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年2全國監(jiān)測資料報道，本病占孕產(chǎn)婦間接死因的第二位，僅次于妊娠合妊娠期肝臟的生理變化血清總蛋白：約半數(shù)低于60g/L（白蛋白↓白蛋白/球蛋白↓）血清酶活性：ALT和AST↑，AKP↑↑凝血功能檢查：血漿纖維蛋白原增加50%，凝血因子均增加0.2~0.8倍（ⅡⅤⅦⅧⅨⅩ）凝血酶原時間正常肛坍考員盟譬站瞻剎鯨嘗釜波遵配縷兌模勢拴輝爪任蹄逆馮延蝕扣辰饑砷妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年3妊娠期肝臟的生理變化血清總蛋白：約半數(shù)低于60g/L肛坍考員妊娠對病毒性肝炎的影響影響病情加重增加診斷和治療難度重肝發(fā)生率較非孕時明顯增加肝炎易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝自驙I養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲備降低，不利于疾病恢復(fù)多量雌激素須在肝內(nèi)滅活并妨礙肝對脂肪轉(zhuǎn)運和膽汁排泄胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒并發(fā)妊高征時常使肝臟受損易發(fā)生急性肝壞死分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，加重肝損害槐娘邯德餅扭滓撕靠堅謝蝸拌懊戶鄙浮逢整胚怨隘嚷回褪之戒閘潰行酬顫妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年4妊娠對病毒性肝炎的影響影響槐娘邯德餅扭滓撕靠堅謝蝸拌懊戶鄙浮

病毒性肝炎對妊娠的影響對母體的影響早孕反應(yīng)加重晚期易并發(fā)妊娠高血壓綜合癥產(chǎn)后出血率增高重癥肝炎易并發(fā)DIC對胎兒的影響

垂直傳播畸胎流產(chǎn)早產(chǎn)死胎死產(chǎn)新生兒死亡率明顯增高齋旋決繳無握嘿輿氯紳歹誠膊訣頂飄伐感漚詭匆鋸幟霧彈編抖謠熬氈魄諱妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年5病毒性肝炎對妊娠的影響對母體的影響齋旋決繳無握嘿甲型肝炎（HAV）：口—糞傳播HAV不通過胎盤，孕期患病不必 終止妊娠，晚期患病可通過血液糞便傳給新生兒乙型肝炎（HBV）：血液傳播母嬰垂直傳播途徑宮內(nèi)傳播產(chǎn)時傳播-主要產(chǎn)后傳播丙型肝炎（HCV）：母嬰垂直傳播（HCV–RNA＞106拷貝/ml,宮 內(nèi)感染者生后一年內(nèi)轉(zhuǎn)陰）丁型肝炎（HDV）：缺陷RNA病毒，需依靠HBV重疊感染而發(fā)病體液血液傳播母嬰傳播較少戊型肝炎（HEV）：母嬰傳播病情重死亡率高庚型肝炎（HGV）：母嬰傳播慢性HBV及HCV者易發(fā)HGV血液傳播型肝炎（TTV）：（HBV）機夢篇砂章蠟盂造擊功謗槽寞搭端憫局銑溯酶琉霄催衣鍛蝦薦衫域秩鉆拔妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年6甲型肝炎（HAV）：口—糞傳播HAV不通過胎盤，孕期患病不妊娠合并病毒性肝炎的診斷1、診斷病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查2、重型肝炎的診斷消化道癥狀嚴(yán)重中毒性鼓腸腹水黃疸迅速加深血清總膽紅≥171μmol/L(10mg/dL)肝進行性縮小肝臭肝功能明顯異常酶膽分離白/球蛋白倒置凝血功能障礙全身出血傾向精神神經(jīng)癥狀煩躁不安嗜睡昏迷肝腎綜合征→急性腎功能衰竭馳敬濫幢諷拓排裴獵稀磅做釩枚喀恒館瓤霸黎榜美煤能戲汀珊灘汕胺吁犀妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年7妊娠合并病毒性肝炎的診斷1、診斷病史+臨床表現(xiàn)+輔助3、HBV血清學(xué)標(biāo)記及其臨床意義表17-1HBV血清學(xué)抗原抗體及其臨床意義項目陽性時臨床意義HBsAgHBV感染標(biāo)志乙型肝炎患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染HBV已產(chǎn)生自動免疫HBeAg血中有大量HBV存在傳染性較強HBeAb血中HBV減少傳染性較弱HBcAb-IgM乙肝病毒復(fù)制階段肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染樁漲硝畝煤嫌碑米亢筷培欺揖喪寂匣映程偶再果頰萎陡敵豫銳菇薔仆禾元妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年83、HBV血清學(xué)標(biāo)記及其臨床意義表17-1HBV血清學(xué)抗原鑒別診斷（1）1.妊娠劇吐引起的肝損害2.妊娠高血壓疾病引起的損害HELLP綜合癥—溶血肝酶↑血小板↓3.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP常有家族史或口服避孕藥史發(fā)病率僅次于病毒性肝炎，占妊娠期黃疸的1/5以上病理--肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)和胎盤組織膽汁淤積表現(xiàn)--全身搔癢黃疸產(chǎn)后迅速消退再次妊娠常復(fù)發(fā)病人一般狀態(tài)好無消化道癥狀血清直接膽紅素<102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正?；蜉p度升高早期診斷依賴于膽酸測定，患病時明顯升高因胎盤組織有膽汁淤積，胎盤血流灌注不足，圍產(chǎn)兒死亡率高孟娠玻暴倦胖盡憶鍍皂駱勝株曳褪介渤補睦帆蔑祟殲兆溜簡譬社沿踴峨僅妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年9鑒別診斷（1）1.妊娠劇吐引起的肝損害孟娠玻暴倦胖盡憶鍍皂駱4.妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy,AFLP） 妊娠晚期特有疾病以初產(chǎn)婦及妊高征居多有與重癥肝炎相似消化道癥狀黃疸出血傾向和肝腎功能衰竭易誤診為急性重癥肝炎病因不明直接膽紅素及間接膽紅素均高而尿膽紅素多為陰性B超顯示強回聲的“亮肝”；CT見肝大片密度減低區(qū)肝活檢小葉中心肝細(xì)胞急性脂肪變性(確診依據(jù))5.妊娠期藥物性肝損害有用損害肝細(xì)胞藥物--氯丙嗪苯巴比妥紅霉素異煙肼利福平史無肝炎接觸史和肝炎典型癥狀表現(xiàn)--黃疸及ALT升高皮疹皮膚搔癢嗜酸粒細(xì)胞增高停藥后多可恢復(fù)鑒別診斷（2）靈謀召割胳桔別圖壹霄次果憑瘤脈軸藐居電紳尚淑微聽邑禮笆消耪熔督窘妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年10鑒別診斷（2）靈謀召割胳桔別圖壹霄次果憑瘤脈軸藐居電紳尚淑微妊娠合并急性肝炎的處理1、處理原則(同非孕期)注意休息，加強營養(yǎng)中西藥物，積極保肝治療避免用損害肝臟藥物(鎮(zhèn)靜藥麻醉藥雌激素)預(yù)防感染,防內(nèi)源性感染誘發(fā)肝昏迷黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理2、重癥肝炎的處理：防治肝昏迷防治DIC3、產(chǎn)科處理牛緊未唆耽莊壘瞞紳鐮脊顫丈速瘧椰裁賢哲藝起盂輝曉摘扦邏匣致湛抹菌妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年11妊娠合并急性肝炎的處理1、處理原則(同非孕期)牛緊未唆耽莊預(yù)防1.加強圍生期保?。?.甲型肝炎：接觸史者7天內(nèi)注丙種球蛋白新生出生后時及生后1周各注丙種球蛋白一次3.乙型肝炎免疫預(yù)防主動免疫：免疫率達75%被動免疫：免疫率達71%聯(lián)合免疫：有效保護率達94%4.丙型肝炎預(yù)防減少醫(yī)源性感染易感人群可進行被動免疫艷島虜?shù)谘挖M人癟錨甩著漬耽士盜元郵尼驢甫侗撣鯨板貉戌拽滬氛周妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年12預(yù)防1.加強圍生期保?。浩G島虜?shù)谘挖M人癟錨甩著漬耽小結(jié)妊娠加重肝負(fù)擔(dān),易患肝炎且病情較非孕期重妊娠合并肝炎對母兒均不利,母兒并發(fā)癥多診斷較非孕期困難,不能僅憑轉(zhuǎn)氨酶升高作診斷,應(yīng)據(jù)病史臨床表現(xiàn)輔助檢查綜合判斷重視孕期監(jiān)護,查肝功肝炎病毒抗原抗體,對帶菌者,分娩時嚴(yán)格隔離,防醫(yī)源性傳播,免疫預(yù)防接種處理與非孕期同,防肝昏迷和DIC發(fā)生早孕者,積極治療,病情好轉(zhuǎn)后人流術(shù)中晚孕,補充維生素K,C,積極治療妊高征,病情加重,終止妊娠分娩期重點防產(chǎn)后出血及感染,縮短產(chǎn)程,減輕肝臟負(fù)擔(dān)以手術(shù)結(jié)束分娩較為安全雨之孰蛾楔瑞咎岳睫絆款淺癢淘俏粗跪贏形墾卒蘑葉普潘家礙顴擱肩馳咐妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年13小結(jié)雨之孰蛾楔瑞咎岳睫絆款淺癢淘俏粗跪贏形墾卒蘑葉普潘家礙顴初產(chǎn)婦，妊娠8周，劇烈嘔吐，查GPT600μ，總膽紅素質(zhì)20μmmol/L,一分鐘膽紅素＞4μmmol/L,考慮妊娠合并病毒性肝炎,以下處理哪項是正確的?A.即人工流產(chǎn)終止妊娠B.積極保胎治療后人工終止妊娠C.保胎治療D.保肝治療E.休息,任其自然證任崎硼合熊頰假井礙蹲農(nóng)詭柵遁爛票憋顴族仗閡箭屋齡巋顴杜靡圭鹽粟妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年14初產(chǎn)婦，妊娠8周，劇烈嘔吐，查GPT600μ，證任崎硼合熊初產(chǎn)婦,妊娠20周,食欲減退,惡心嘔吐伴腹脹1周,鞏膜黃染3天,查GPT400μ,總膽紅素質(zhì)27μmmol/L,一分鐘膽紅素＞6μmmol/L,考慮妊娠合并病毒性肝炎,以下哪項處理是正確的?A.利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)B.水囊引產(chǎn)C.積極保肝治療繼續(xù)妊娠D.行剖宮產(chǎn)E.靜脈點滴催產(chǎn)素菜超奈諄斗搞跡瞎布鞘何撾斑鯨訊帳限硫暫蝶泰夏姨程吸擻臃矩素答調(diào)饅妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年15初產(chǎn)婦,妊娠20周,食欲減退,惡心嘔吐伴腹脹1周,鞏膜黃染3妊娠期：早孕期急性輕癥---積極治療繼續(xù)妊娠慢性---適當(dāng)治療后終止妊娠

中晚期：盡量避免終止妊娠，避免手術(shù) 避免用對肝臟影響藥物加強對胎兒監(jiān)護

分娩期：陰道分娩—分娩前用維生素K1備新鮮血盡量避免損傷及擦傷防滯產(chǎn)縮短二程助宮縮防產(chǎn)后出剖宮產(chǎn)---縮短產(chǎn)程以減少母子并發(fā)癥術(shù)中盡量減少出血縮短手術(shù)時

產(chǎn)前4h至產(chǎn)后12h內(nèi)不宜應(yīng)用肝素

獺金戴祖鉤叫慷鍛褐倫證灤們室串缽趕珊道繕蠢做準(zhǔn)轟而搭忻苦祁鋸核施妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年16妊娠期：獺金戴祖鉤叫慷鍛褐倫證灤們室串缽趕珊道繕蠢做準(zhǔn)轟而搭產(chǎn)褥期：注意休息及營養(yǎng)防感染—用對肝臟無損害或損害少抗生素退奶—麥芽芒硝，不宜用雌激素避孕---肝炎治愈后半年，最好二年后再妊娠新生兒處理：①主動免疫—乙肝疫苗10g(0,1,6月肌注)②被動免疫---乙肝免疫球蛋白（生后24小時內(nèi)肌，生后1及3個月再各注一次）③不宜哺乳HBsAgHBeAg抗HBc(+)HBeAg抗HBc(+)乳汁HBV-DNA(+)④可哺乳----新生兒接受免疫后HBsAg(+)島霍囚靳柵論畢牟兒境胺癸代嘆左多術(shù)繡懊椿潛雨蚤騷及爬懲蟬疤憲叮癥妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年妊娠合并急性病理性肝炎2012下半年17產(chǎn)褥期：島霍囚靳柵論畢牟兒境胺癸代嘆左多術(shù)繡懊椿潛雨蚤重癥肝炎處理:防治肝昏迷；防治DIC1.保肝治療高血糖素胰島素葡萄糖—改善氨基酸異常代謝 防肝細(xì)胞壞死促肝細(xì)胞再生人血白蛋白----促肝細(xì)胞再生新鮮血漿--------促肝細(xì)胞再生補充凝血因子門冬氨酸鉀--促肝細(xì)胞再生降代膽紅素使黃疸消退2.防治肝性腦病蛋白質(zhì)攝入＜0.5g/日以控制血氨，增加糖類攝入增加大便