周圍神經(jīng)損傷的治療課件

周圍神經(jīng)損傷的治療周圍神經(jīng)損傷的治療1周圍神經(jīng)損傷治療已有數(shù)百年的歷史,但基礎研究和臨床進展主要在近半個多世紀.瑞典手外科專家LundborgG在回顧半個多世紀以來周圍神經(jīng)外科的進展,認為近25年來在神經(jīng)科學里,盡管有大量的科學實驗研究,周圍神經(jīng)操作仍是一個最有挑戰(zhàn)性和困難的重建外科問題.周圍神經(jīng)損傷治療已有數(shù)百年的歷史,但基礎研究和臨床進展主要在2一神經(jīng)損傷治療的歷史1608年意大利的Farrara1871年Hueter介紹神經(jīng)外膜縫合1964年Simth和Karze報道神經(jīng)束縫合1976年Taylor帶血管蒂的游離神經(jīng)移植1980年華山醫(yī)院采用“靜脈蒂動脈化的游離神經(jīng)移植1981年陳中偉橈動脈為血管蒂橈神經(jīng)淺支翻轉移植修復上臂橈神經(jīng)缺損8-12cm1992年Viterbo介紹端側縫合為近期在周圍神經(jīng)損傷修復方面的重要進展一神經(jīng)損傷治療的歷史1608年意大利的Farrara3二周圍神經(jīng)損傷的原因1擠壓傷內源性外源性2牽拉傷：牽拉傷造成神經(jīng)干內神經(jīng)纖維肌血管的斷裂，對診斷和治療易造成困難，嚴重的牽拉傷可造成神經(jīng)斷裂，如臂叢的根性撕脫。3切割傷4卡壓傷5彈片傷二周圍神經(jīng)損傷的原因1擠壓傷內源性外源性4三周圍神經(jīng)損傷的類型

Sunderland和Seddon兩種分類Sunderland:

I度：神經(jīng)傳導功能障礙，為一過性麻痹II度：軸突斷裂神經(jīng)內管及結蒂組織保持連續(xù):遠端Wallen變性，軸突再生，預后好III度：神經(jīng)束完整，但束內神經(jīng)纖維及血管均斷裂IV度：神經(jīng)束膜斷裂，神經(jīng)內的結構廣泛斷裂V度：整個神經(jīng)干斷裂三周圍神經(jīng)損傷的類型

Sunderland和S5Seddon分類神經(jīng)失用癥軸突斷裂神經(jīng)斷裂Seddo6神經(jīng)損傷的病理變化

解剖生理神經(jīng)損傷的病理變化7周圍神經(jīng)損傷的治療課件8變性與再生Waller變性(1850年)神經(jīng)斷裂后軸漿流動阻斷,遠側軸突失去營養(yǎng),2-3天斷成顆粒.然后逐步由吞噬細胞走,神經(jīng)內管有縱向排列的細胞突形成.變性與再生9神經(jīng)再生神經(jīng)縫合后,二斷端的雪旺氏細胞增生,連接吻合間隙.6-8天后遠端的軸突開始芽狀增生,每根切斷的纖維發(fā)出細小軸突,同時長入一個雪旺氏細胞管的自生軸突可達10條左右,但通常只有一條纖維繼續(xù)生長,逐漸增粗,其余退變、消失。神經(jīng)生長速度為每天１mm。神經(jīng)再生10周圍神經(jīng)損傷的檢查一臨床檢查1傷口檢查2肢體姿勢3運動功能4感覺功能5反射功能6營養(yǎng)改變7神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征）周圍神經(jīng)損傷的檢查一臨床檢查11電生理檢查肌電圖（三周以后）意義：(1)確定有無損傷及損傷程度(2)有助于鑒別神經(jīng)源性或肌源性損害(3)有助于觀測神經(jīng)再生情況誘發(fā)神經(jīng)電位意義(1)神經(jīng)損害診斷(2)神經(jīng)再生及預后評估(3)對神經(jīng)損害治療有指導意義電生理檢查肌電圖（三周以后）12失神經(jīng)支配的肌電圖表現(xiàn)1放松及插入電位纖顫電位正銳波或正相電位2動作電位3神經(jīng)傳導速度失神經(jīng)支配的肌電圖表現(xiàn)13影響神經(jīng)修復的因素1神經(jīng)損傷的位置2損傷神經(jīng)的性質和范圍3手術時機4手術技術（良好的軟組織床神經(jīng)的血供縫合的張力神經(jīng)的對合的質量縫合的方法正確）5患者的年齡影響神經(jīng)修復的因素1神經(jīng)損傷的位置14周圍神經(jīng)損傷的治療保守治療1解除骨折端的壓迫2防止癱瘓肌肉過度牽拉3保持關節(jié)活動度4理療和電刺激等周圍神經(jīng)損傷的治療15手術治療神經(jīng)損傷修復的時機原則上時間越早越好一期修復是指1周內的修復，超過1周則為二期修復，但時間不是絕對的因素，晚期修復也可獲得一定的效果，不要放棄對晚期患者治療。手術治療神經(jīng)損傷修復的時機16開放性損傷切割傷（一期修復）擠壓傷和撕脫傷（二期修復）槍彈傷（多為高溫和震蕩休克所致，多數(shù)可有不同程度的恢復，先保守治療，若不恢復則手術探查）開放性損傷17閉合性損傷首先保守、觀察。如果6周內無恢復，先肌電圖檢查并作為對照。3個月內仍不恢復，復查肌電圖，如果出現(xiàn)動作電位，說明神經(jīng)有恢復，可繼續(xù)觀察。如果3個月仍不見臨床上或電生理上有意義的恢復則需手術探查。閉合性損傷18神經(jīng)修復的一般原則1術前必須對感覺和運動進行評估2必須應用顯微外科技術3在無張力狀態(tài)下進行修復4如果在神經(jīng)斷端存在張力，應減張?zhí)幚砘蛏窠?jīng)移植5早期在保護下被動活動患肢，盡量減少粘連6合理的康復訓練神經(jīng)修復的一般原則1術前必須對感覺和運動進行評估19神經(jīng)松解術不要迎著困難上神經(jīng)外和神經(jīng)內松解術后神經(jīng)要放在健康組織上神經(jīng)松解術20

神經(jīng)縫合技術顯微微創(chuàng)、無張力

21外膜縫合和束膜縫合外膜或束膜縫合一直存在爭議，理論上束膜縫合可獲得最大程度的神經(jīng)對合，但實際上存在難度，如果錯誤對合則效果更差。一般高位損傷可外膜縫合，低位可束膜縫合。外膜縫合和束膜縫合22不管外膜或束膜縫合都需要神經(jīng)的正確對合。可根據(jù)(1)斷端的形態(tài)、血管的走行、神經(jīng)束的形態(tài)等。(2)組織化學(3)電刺激不管外膜或束膜縫合都需要神經(jīng)的正確對合?？筛鶕?jù)(1)斷端的23神經(jīng)缺損的處理1神經(jīng)斷端的游離由于神經(jīng)纖維及血管在神經(jīng)干內波浪狀迂回行走，同時神經(jīng)膜有大量的膠原纖維和彈性纖維，所以神經(jīng)有一定的延長性。但這種延長有一定的極限。在極限內，神經(jīng)的延長度與牽引力呈線性關系（Haoke定律）神經(jīng)缺損的處理24一般神經(jīng)延長的彈性極限為長度的6%。Lundbord(1973年)用兔觀察，在神經(jīng)牽引時，神經(jīng)束膜的靜脈學流減慢，一部分交通支中斷，到延長8%靜脈學流受阻達50%,但動脈通暢，到15%神經(jīng)內血流中斷，并造成神經(jīng)纖維化。所以神經(jīng)兩端游離可延長6%左右。神經(jīng)游離時要保護神經(jīng)膜上及周圍的血管。一般神經(jīng)延長的彈性極限為長度的6%。Lundbor252改變姿勢：如屈曲關節(jié)，一般上臂可克服6cm、肘部10cm、前臂5-6cm、腕部3-4cm。但肘、膝關節(jié)不能大于90度、腕關節(jié)不能大于40度。3神經(jīng)改道4縮短骨骼5組織擴張

2改變姿勢：如屈曲關節(jié)，一般上臂可克服6cm、肘部1266神經(jīng)移植(1)自體神經(jīng)移植(2)帶血管的神經(jīng)移植(3)異體神經(jīng)移植7神經(jīng)再生室如動脈、靜脈、肌肉、硅膠等8神經(jīng)端側縫合在1906年Balance將面神經(jīng)遠端縫合到副神經(jīng)或舌下神經(jīng)。1993年巴西Viterbo重新使用該方法。這是近年來在周圍神經(jīng)損傷治療方面的重要進展肌肉轉移術(兩年以后）6神經(jīng)移植(1)自體神經(jīng)移植(2)帶血管的神27正中神經(jīng)損傷