兒科醫(yī)師培訓(xùn)課件：《腹痛》

腹痛長春市兒童醫(yī)院

外科

腹痛是一個(gè)臨床上十分常見的癥狀，很多系統(tǒng)的疾病可以出現(xiàn)腹痛。如泌尿系統(tǒng)的結(jié)石；消化系統(tǒng)的腸炎，血液系統(tǒng)的過敏性紫癜，甚至胸膜炎也可有腹痛的表現(xiàn)。所以臨床醫(yī)生無論外科醫(yī)生還是內(nèi)科醫(yī)生都應(yīng)對(duì)腹痛有全面的了解。明確判斷腹痛的原因?qū)膊〉脑\斷十分重要。一，腹痛的類型

1，內(nèi)臟性腹痛---1）腹腔內(nèi)空腔臟器的平滑肌緊張收縮；2）腔內(nèi)壓力增高而被伸展擴(kuò)張；3）實(shí)質(zhì)性臟器的包膜受到內(nèi)在膨脹力或外在牽引而引起。2，軀體性腹痛---分布于腹部皮膚，腹壁肌肉，腹膜壁層，腸系膜根部的脊神經(jīng)末梢受腔內(nèi)外病變或創(chuàng)傷刺激引起。3,感應(yīng)性腹痛（牽涉痛）---腹腔臟器病變時(shí)在相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的體表或深部感到疼痛，亦有表現(xiàn)在遠(yuǎn)隔部位的放射性疼痛。腹部以外的器官疼痛也有放散到腹部者，如大葉性肺炎可有嚴(yán)重的放射性腹痛；帶狀皰疹侵犯腹部脊神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)較重的腹痛

二，腹痛本身的特點(diǎn)

1，部位

內(nèi)臟性疼痛往往定位含糊，因?yàn)樘弁词怯蓛?nèi)臟感覺神經(jīng)末梢→脊神經(jīng)

→

中樞神經(jīng)。但查體時(shí)的壓痛比較準(zhǔn)確。

上腹部中央疼痛可能來自胃十二指腸膽道或肝臟；臍周圍痛多來自小腸，輸尿管近端；下腹部恥骨上疼痛可能是由結(jié)腸直腸，輸尿管遠(yuǎn)端，盆腔器官引起。當(dāng)內(nèi)臟病變?nèi)绺腥纠奂案鼓け趯訒r(shí)，感覺由體干神經(jīng)傳導(dǎo)至中樞，疼痛變得更加嚴(yán)重。如急性闌尾炎病變局限在闌尾時(shí)，疼痛感覺在臍周圍，炎癥達(dá)漿膜，延及腹膜時(shí)，右下腹疼痛。

放射痛一般有規(guī)律，膽道---右肩放散；胰腺---左腰放散；腎絞痛---會(huì)陰部放散感應(yīng)性疼痛胸膜炎，心包炎可引起上腹部疼痛；膈肌周圍受刺激可引起前腹壁疼痛；胸壁帶狀皰疹可刺激肋間神經(jīng)引起腹痛；脊柱結(jié)核，脊柱骨折可引起腹壁疼痛和腹肌強(qiáng)直。。幼兒和兒童患中耳炎，扁桃體炎時(shí)或僅高熱時(shí)也有時(shí)出現(xiàn)腹痛，原因尚不明了。

2，疼痛部位是否固定

內(nèi)科疾病引起的腹痛部位不固定，如腸炎，腸系膜淋巴結(jié)炎，菌痢等。外科急腹癥部位固定，如闌尾炎，腸套疊，腸梗阻等3，疼痛性質(zhì)

絞痛---多由管狀器官的肌肉痙攣和(或)梗阻引起，如較窄性腸梗阻；腸套疊；腸系膜血栓;膽道;輸尿管痙攣等。表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛。

刀割樣痛---胰腺炎

鈍痛---膽結(jié)石

隱痛---慢性膽囊炎等

鉆頂樣痛---膽道蛔蟲

串痛---腸蠕動(dòng)恢復(fù)4，疼痛的程度

一定程度上反映疾病的程度，疼痛劇烈---穿孔，肝膽破裂，急性胰腺炎，膽絞痛；疼痛比較緩和---消化道潰瘍，腸系膜淋巴結(jié)炎等。

5，腹痛的節(jié)律

對(duì)診斷有重要的提示作用，陣發(fā)性疼痛---空腔臟器病變，如腸套疊，腸梗阻，膽道結(jié)石等。持續(xù)性疼痛---實(shí)質(zhì)性臟器病變。持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇---炎癥和梗阻同時(shí)存在，如但囊炎伴膽道梗阻。6，疼痛持續(xù)時(shí)間1），短時(shí)間持續(xù)性疼痛---內(nèi)外科疾病都有，如肝炎，胰腺炎。2），持續(xù)4--6小時(shí)要提高警惕，外科病持續(xù)時(shí)間長可能出現(xiàn)腸壞死，腸穿孔等。7，伴隨癥狀

發(fā)熱---炎癥性病變

嘔吐腹瀉---食物中毒，胃腸炎

嘔吐---腸梗阻，闌尾炎，胰腺炎

腹瀉---腸道感染

黃疸---膽道疾病

血便---腸套疊，腸壞死，壞死性小腸炎

血尿---泌尿結(jié)石

腹脹---腸梗阻

休克---內(nèi)臟出血，消化道穿孔，腸壞死，

腹膜炎等

皮膚出血點(diǎn)---過敏性紫癜

咳嗽---大葉肺炎，胸膜炎

三臨床表現(xiàn)1，外科急性腹痛

1）炎癥性如急性闌尾炎特點(diǎn)是（1）疼痛由模糊到明確，由輕到重。（2）疼痛為持續(xù)性（3）右下腹病變所在部位癥狀體征最明顯（4）全身中毒癥狀在腹痛之后出現(xiàn)。2）穿孔性如消化道穿孔

特點(diǎn)是（1）腹痛驟然發(fā)生，異常劇烈，（2）腹痛呈持續(xù)性，范圍迅速擴(kuò)大，腹肌板狀硬，腸鳴音減弱或消失。（3）全身反應(yīng)在穿孔之后。3）梗阻性如腸梗阻

特點(diǎn)是（1）起病大多急驟（2）早期腹痛為陣發(fā)性后期為持續(xù)性陣發(fā)性加重（3）腹痛時(shí)可聞及腸鳴音亢進(jìn)，氣過水聲或金屬音（4）全身反應(yīng)在腹痛之后。4）內(nèi)出血性如肝脾破裂特點(diǎn)是（1）起病急，多有外傷史（2）腹痛持續(xù)，壓痛和腹肌緊張較輕，反跳痛明顯。（3）可有出血性休克（4）腹部移動(dòng)性濁音陽性，穿刺液為血性。5）扭轉(zhuǎn)性少見如胃扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。1，內(nèi)科急性腹痛

1）腹部病變所至

（1）急性腹膜炎

如原發(fā)性腹膜炎，多見于腎病綜合癥伴腹水患兒，腹痛多在感染中毒時(shí)出現(xiàn)，發(fā)熱病出現(xiàn)腹膜刺激征。（2）急性實(shí)質(zhì)臟器炎癥

如急性病毒性肝炎

腹痛是由于肝臟腫大，包膜急劇繃緊，內(nèi)臟神經(jīng)末梢感受器受刺激所致。局部有壓痛但無反跳痛。

（3）急性空腔臟器炎癥

如急性胃腸炎

腹痛因胃腸道黏膜炎癥和腸管痙攣所至。有壓痛無反跳痛，全身癥狀先于或與腹痛同時(shí)出現(xiàn)。

（4）腹腔淋巴結(jié)炎

如急性腸系膜淋巴結(jié)炎，腹痛多在右下腹，局部有壓痛無反跳痛，可有輕度肌緊張，有時(shí)可觸及腫大有壓痛的淋巴結(jié)

。

（5）急性腹膜后臟器炎癥如急性腎盂腎炎，由于腎包膜急劇性伸張，繃緊，表現(xiàn)為急性腰腹痛伴肋脊點(diǎn)壓痛和腎區(qū)叩擊痛。（6）消化功能紊亂引起的腸痙攣，臍周痛，間歇發(fā)作，腹部缺少體征。2）腹外疾病所致（1）呼吸系統(tǒng)疾病（2）心血管系統(tǒng)疾?。?）神經(jīng)源性疾?。?）代謝性疾?。?）中毒性疾?。?）變態(tài)反應(yīng)性疾?。?）其他

內(nèi)外科腹痛的特點(diǎn)1）外科急性腹痛（1）起病急驟，多無前驅(qū)癥狀；（2）腹痛由輕到重，有含糊到明確，由局限到彌漫；（3）腹痛在先，全身癥狀在后；（4）一般伴有腹膜刺激征；（5）體征局限于腹部可有放射痛。2）內(nèi)科急性腹痛（1）起病可急可緩，大多有先驅(qū)癥狀；（2）腹痛多由重到輕，比較含糊；（3）多先有全身反映后出現(xiàn)腹痛；（4）多無腹膜刺激征，表現(xiàn)為癥狀重體征輕。四診斷1，病史采集1）疼痛部位2）起病方式起病急重，進(jìn)展迅速常提示空腔臟器穿孔，內(nèi)疝，結(jié)石嵌頓。起病由輕轉(zhuǎn)重多為炎癥疾病。3）腹痛過程4）疼痛特征5）放射部位6）緩解方式保護(hù)性體位；喜按；熱敷等。7）伴隨癥狀2，體格檢查1）體位2）表情3）意識(shí)4)呼吸5）腹部情況（1）腹形（2）胃腸形（3）腹部有無紅腫及瘀斑（4）觸診壓痛部位，是全腹還是局部（5）有無肌緊張和反跳痛（6）包塊界限不清，有壓痛炎癥，腸套疊可能性大；界限請(qǐng)無壓痛腫瘤可能性大；（7）叩診（8）聽診注意事項(xiàng)檢查腹部時(shí)強(qiáng)調(diào)三層檢查法，淺層檢查時(shí)，輕觸腹部注意痛覺過敏（輕觸即引起劇痛），腸形或腫物引起的腹壁不平感。中層檢查時(shí)，輕按腹壁，注意壓痛和肌緊張。深層檢查時(shí)慢慢壓至后腹壁，注意腫物的存在和性狀，兩髂窩與中腹要觸及動(dòng)脈搏動(dòng)腎區(qū)和盆腔下腹要做雙合診。小兒體檢時(shí)往往不配合，哭鬧不安，不能反應(yīng)其真實(shí)體征，此時(shí)一定要鎮(zhèn)靜詳細(xì)查體。急性腹痛的病因診斷，應(yīng)以腹部檢查為重點(diǎn)，但不能忽視全身檢查。腹式呼吸受限----急性彌漫性腹膜炎胃形與腸形-------胃排空受阻，腸梗阻腸鳴音減弱或消失-----麻痹性腸梗阻腸鳴音亢進(jìn)------------機(jī)械性腸梗阻，腸炎肝濁音界消失-----------消化道穿孔腰大幾征及閉孔肌征----闌尾炎或盆腔膿腫腹部壓痛點(diǎn)----潰瘍病壓痛點(diǎn)；膽囊壓痛點(diǎn)；麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛

3,輔助檢查血，尿，便常規(guī)；X線拍片；超聲波；腹腔診斷行穿刺；纖維內(nèi)鏡檢查；CT檢查。五鑒別診斷1，急腹癥1）急性腸梗阻2）器官和腹膜炎癥3）腹部外傷出血