氣管插管術(shù)-課件

氣管插管術(shù)

1內(nèi)容：一、概念和意義二、適應(yīng)癥和禁忌癥三、氣管插管方法學(xué)分類四、有關(guān)的解剖學(xué)知識五、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟六、拔管指征及方法

內(nèi)容：一、概念和意義2一、概念和意義概念：氣管插管是通過口（經(jīng)口氣管插管）或鼻（經(jīng)鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉，將特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的技術(shù)。作用：它是建立人工氣道的可靠途徑，其作用有：1、任何體位都可以保持呼吸道通暢2、防止嘔吐、返流物所致誤吸窒息的危險3、便于清除氣管、支氣管內(nèi)的分泌物、膿、血4、便于氣管內(nèi)給藥2023/9/153一、概念和意義概念：氣管插管是通過口（經(jīng)口氣管插管）或鼻（經(jīng)32023/9/154氣管插管的臨床意義

1.全身麻醉2.重癥救治：便于吸痰和血液，預(yù)防梗阻，確保呼吸道通暢3.呼吸功能不全、呼吸衰竭等的治療4.心跳呼吸驟停的高級生命支持2023/8/34氣管插管的臨床意義42023/9/155二、適應(yīng)癥和禁忌癥2023/8/35二、適應(yīng)癥和禁忌癥52023/9/156適應(yīng)癥1、各種全麻手術(shù)；2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)；4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。（1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。

（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。

（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。

（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。

（5）因診斷和治療需要，在短時間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。

（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長時間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。

2023/8/36適應(yīng)癥1、各種全麻手術(shù)；62023/9/157禁忌癥1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動脈瘤；4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的腫瘤；5、如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。

*在心肺復(fù)蘇時沒有絕對禁忌癥。2023/8/37禁忌癥1、喉頭水腫；72023/9/158三、氣管插管方法學(xué)分類（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法：

彎型喉鏡

導(dǎo)管盲探

1.明視

直型喉鏡2.盲探

手指探觸

纖支鏡引導(dǎo)

逆行引導(dǎo)2023/8/38三、氣管插管方法學(xué)分類（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管82023/9/159四、有關(guān)的解剖學(xué)知識2023/8/39四、有關(guān)的解剖學(xué)知識9口腔冠狀面圖2023/9/1510口腔冠狀面圖2023/8/31010矢狀面圖2023/9/1511矢狀面圖2023/8/311112023/9/15122023/8/31212喉頭結(jié)構(gòu)2023/9/1513喉頭結(jié)構(gòu)2023/8/31313解剖模型圖2023/9/1514解剖模型圖2023/8/31414喉頭

喉頭位于頸4~5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：2023/9/1515喉頭喉頭位于頸4~5椎體前面，為氣管的152023/9/1516

會厭（1）會厭——

位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。2023/8/316會厭（1）會厭——位于喉頭162023/9/1517聲門裂（2）聲門裂——

左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。2023/8/317聲門裂172023/9/1518環(huán)甲膜（3）環(huán)甲膜——

甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。2023/8/318環(huán)甲膜182023/9/1519氣管

相當(dāng)于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。2023/8/319氣管相當(dāng)于頸7~胸519氣管和支氣管2023/9/1520氣管和支氣管2023/8/32020氣道長度2023/9/1521氣道長度2023/8/321212023/9/1522左右支氣管

右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對不易進(jìn)入2023/8/322左右支氣管右支氣管總長2cm，222023/9/1523表1.氣管各部位的長度和內(nèi)徑（cm）2023/8/323表1.氣管各部位的長度和內(nèi)徑（cm）232023/9/1524上呼吸道三軸線

①口軸線

——

去枕平臥，頭低位（直角）②咽軸線

——

頭部抬高（抵消）

（銳角）③喉軸線

——

頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。2023/8/324上呼吸道三軸線①口軸線——去枕平24三軸線上呼吸道三軸線

正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線相交互成角，為了達(dá)到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重疊。三軸線上呼吸道三軸線252023/9/1526氣管插管的解剖標(biāo)志

門齒舌懸雍垂

會厭聲門裂

（第一標(biāo)志）

（第二標(biāo)志）2023/8/326氣管插管的解剖標(biāo)志

門齒舌262023/9/1527表2.成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管號（英制）插管深度(距門齒)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±202023/8/327表2.成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm)管272023/9/1528五、經(jīng)口明視下的插管

方法與步驟2023/8/328五、經(jīng)口明視下的插管

282023/9/1529（一）插管前物品準(zhǔn)備1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）2023/8/329（一）插管前物品準(zhǔn)備292023/9/1530物品準(zhǔn)備6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）7、消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁）8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊、面罩(須連接好氧氣)9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）11、插管鉗和噴霧器（必要時）12、纖支鏡（必要時）2023/8/330物品準(zhǔn)備6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）302023/9/1531（二）擺放體位與開放氣道1、擺好體位：病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。2023/8/331（二）擺放體位與開放氣道1、擺好體位：312023/9/15322、開放氣道：術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。2023/8/3322、開放氣道：322023/9/1533（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂4、保護(hù)口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。

2023/8/333（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂4332023/9/1534置入喉鏡5、喉鏡置入口腔：術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。2023/8/334置入喉鏡5、喉鏡置入口腔：342023/9/1535置入喉鏡6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會厭根部。2023/8/335置入喉鏡352023/9/1536暴露聲門7、上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達(dá)會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。

用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。2023/8/336暴露聲門362023/9/1537暴露聲門上提喉鏡的三個前提條件：只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會厭根部。2023/8/337暴露聲門上提喉鏡的三個前提條件：372023/9/1538（四）直視下插管

8、直視下插入氣管導(dǎo)管：右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。2023/8/338（四）直視下插管8、直視下插入氣管導(dǎo)382023/9/1539插入導(dǎo)管9、撥出管芯后再前進(jìn)到位：待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。2023/8/339插入導(dǎo)管9、撥出管芯后再前進(jìn)到位：392023/9/1540（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法——按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫?；?）進(jìn)氣法——擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

（3）呼氣末CO2監(jiān)測2023/8/340（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?11、盡管是402023/9/1541（六）確定后妥善固定導(dǎo)管12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序為先內(nèi)再外而固定：（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。2023/8/341（六）確定后妥善固定導(dǎo)管12、確定導(dǎo)管在412023/9/1542（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。2023/8/342（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后42連接呼吸機(jī)14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣2023/9/1543連接呼吸機(jī)14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊43氣管插管術(shù)-ppt課件442023/9/1545六、拔管指征及方法2023/8/345六、拔管指征及方法452023/9/1546拔管指征1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平；動脈血氣分析保持正常。3、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。2023/8/346拔管指征1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽462023/9/1547拔管方法1、拔管前必須先吸凈口、鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過15秒；2、解開固定膠帶，保持牙墊原位不動，抽出套囊內(nèi)氣體。拔管時應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊撥，一同撥出；3、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。

*拔管前要準(zhǔn)備好呼吸囊和插管設(shè)備2023/8/347拔管方法47常見并發(fā)癥⊙損傷：常見有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉頭水腫。初學(xué)者常見失誤是用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，從而導(dǎo)致牙齒缺損?！褮夤軐?dǎo)管誤入食道：不僅導(dǎo)致無通氣和氧合，而且很快導(dǎo)致胃充氣的嚴(yán)重并發(fā)癥?？赏ㄟ^觀察有無氣體從導(dǎo)管呼出予以判斷。常見并發(fā)癥⊙損傷：常見有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫48常見并發(fā)癥導(dǎo)管位置不正確引起通氣不良：插管過深導(dǎo)致單側(cè)通氣，常發(fā)生在右側(cè)。因此氣管插管后應(yīng)胸部攝片檢查導(dǎo)管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門下2cm，定期胸部攝片以證實導(dǎo)管位置。一過性心律不齊：做好局部麻醉，動作輕柔可減輕反應(yīng)。常見并發(fā)癥導(dǎo)管位置不正確引起通氣不良：插管過深導(dǎo)致單側(cè)通氣，49心血管反應(yīng)原因：1、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄積。2、咽喉部乃至氣管內(nèi)機(jī)械刺激引起的反射性交感---腎上腺系統(tǒng)興奮。臨床表現(xiàn)：心率增快，血壓升高，心肌缺血致心梗、心律失常，甚至心跳驟停。2023/9/1550心血管反應(yīng)原因：1、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄積50心血管反應(yīng)預(yù)防措施：1、操作熟練、輕柔。2、表面麻醉：可在咽喉部、氣管內(nèi)噴入1%丁卡因或2%的利多卡因霧劑。3、適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：咪唑安定或丙泊酚+芬太尼。4、腎上腺素能受體興奮劑和抑制劑的應(yīng)用：蘭洛地爾對心臟的負(fù)性變時性作用強(qiáng)于對血壓的影響，臨床劑量可明顯降低插管的心血管反應(yīng)，特別是心率變化。5、鈣離子拮抗劑：尼卡地平（降壓）+艾司洛爾（抗心動過速）心血管反應(yīng)預(yù)防措施：1、操作熟練、輕柔。2、表面麻醉：可在51注意事項1.插管用物均應(yīng)經(jīng)過消毒才可以使用；2.插管前嚴(yán)格檢查插管用物是否齊全、實用，特別注意喉鏡是否明亮，導(dǎo)管氣囊是否漏氣；3.插管操作應(yīng)輕柔、敏捷、熟練、準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心跳呼吸驟停；4.插管后吸痰時，注意無菌操作，每次吸痰時間不得超過15秒，必要時予吸氧后再次吸引；注意事項1.插管用物均應(yīng)經(jīng)過消毒才可以使用；52注意事項5.留管時間不宜過長，一般不超過72小時，以免引起喉頭損傷或水腫。導(dǎo)管留置期間氣囊每2-3小時放氣1次，每次5-10分鐘；6.使用喉鏡注意勿損傷門齒，導(dǎo)管套囊充氣不宜過多（3-5ml為宜），以免壓迫氣管粘膜和