下肢深靜脈血栓個(gè)案護(hù)理報(bào)告

下肢深靜脈血栓個(gè)案護(hù)理報(bào)告編號(hào)科室普外姓名提交日期20XX年03月20日一般情況：患者，XX,女性，70歲，床號(hào)7床主訴：突發(fā)左下肢腫脹一天余?，F(xiàn)病史，患者一天前無(wú)明顯原因突然沖發(fā)左下肢腫脹伴疼痛伴發(fā)熱，患者及家人家屬就診于急診。以左下肢腫脹收入院，患者自發(fā)病以來(lái)，精神可，大小便正常，體重未見(jiàn)明顯減輕。既往史患者三十年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行同步寵物切除術(shù)，抑郁病史，七年間的口服藥物治療階段發(fā)病的樣子，糖尿病史一周，口服，二甲雙胭片0.25毫克。過(guò)敏史：患者無(wú)藥物及食物過(guò)敏。病體格檢查：.T:36.5。P:96次R:20BP:120/80患者雙下肢皮膚完整，左下肢腫脹紅腫，局部皮溫高，張力較右側(cè)明顯增大，側(cè)左下例肢f賓上15cm厘米處周徑，48cm,骸下10cm周徑36cm,右上肢骸上15cm處，周徑42cm,能下10cm,周徑32cm,左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。介脛后動(dòng)脈搏動(dòng)慢，較右側(cè)若雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常。輔助檢查：雙下肢血管彩超及骼靜脈血管彩超提示，左側(cè)股總股深紹股淺，靜脈血栓形成，左側(cè)骼，胭，脛后，腓靜脈不完全血栓形成,雙側(cè)肌間靜脈血栓形成。化驗(yàn)室指標(biāo)提示。D2聚體，3748mg/mL國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.160R,凝血酶原時(shí)間15.80秒，纖維蛋白原產(chǎn)物側(cè)定，40.Oug/mL血清同型半胱氨酸20,82moi/I.心電圖回報(bào):Tv3_Tv4低平。病情動(dòng)態(tài)變化：患者相關(guān)檢查，已達(dá)手術(shù)指標(biāo)，無(wú)手術(shù)禁忌癥，于3月10日在局麻下行經(jīng)右股靜脈下腔靜脈濾器植入術(shù)術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，目前患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，已能穿彈力襪，下床活動(dòng)，化驗(yàn)室指標(biāo)已達(dá)正常范圍，雙側(cè)腫脹的腿以基本恢復(fù)正常。醫(yī)療診斷：雙下肢深靜脈血栓，n型糖尿病。抑郁狀態(tài)。醫(yī)療診醫(yī)療措施及依據(jù)：遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，患肢抬身，并制動(dòng)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及皮膚溫度，同時(shí)給予抗凝活血溶栓對(duì)癥斷及措治療。通過(guò)，下腔靜脈造影及雙下肢彩超，提示確診，雙下肢深靜施脈血栓。II型糖尿病。效果評(píng)價(jià)：患者通過(guò)一段時(shí)間抗凝溶栓的治療病情好轉(zhuǎn)，D2聚體正常范圍，腫脹的患肢，已基本恢復(fù)。護(hù)理評(píng)估（內(nèi)容包括：病情及專(zhuān)科癥狀體征的評(píng)估、危險(xiǎn)因素、自理能力、精神及心理狀態(tài)等的評(píng)估）評(píng)估患者為老年女性，長(zhǎng)期口服抗抑郁藥物，焦慮狀態(tài)?；贾[脹伴疼痛?；颊咦岳砟芰Σ?，需要長(zhǎng)期臥床休息，患肢制動(dòng)。危險(xiǎn)因素?；颊吲P床期間預(yù)防壓瘡，做好基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理診斷及依據(jù)疼痛腫脹：與深靜脈回流及患肢腫脹有關(guān)。自理缺陷:與急性期絕對(duì)臥床患肢制動(dòng)有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病及深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)。抑郁：與自身抑郁狀態(tài)焦慮有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血，肺栓塞與抗凝治療及血栓有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃：出血:與應(yīng)用肝素。抗凝治療期間有關(guān)。疼痛：與患肢腫脹程度有關(guān)。部分自理能力缺陷:部分自理能力缺陷與制動(dòng)體位要求有關(guān)。焦慮失眠：與患者本身抑郁狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥:急性肺拴塞。護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)常規(guī)護(hù)理護(hù)理措施：心理護(hù)理：患者因患肢疼痛，腫脹而擔(dān)心預(yù)后，長(zhǎng)期臥床等原因易導(dǎo)致患者情緒抑郁。醫(yī)護(hù)人員需要講解疾病有關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，共同建立良好的護(hù)患關(guān)系。環(huán)境：給患者一個(gè)安靜，舒適，整潔的環(huán)境，保持適宜的溫度和相對(duì)的濕度，室溫應(yīng)保持在25度，注意保暖。飲食：如病情允許進(jìn)食低脂，高纖維，易消化食物，避免血液粘稠度增高，造成血液瘀滯。靜脈穿刺：常規(guī)靜脈輸液時(shí)應(yīng)避免患肢穿刺，因患肢靜脈回流緩慢，在穿刺過(guò)程中特別是大隱靜脈穿刺，容易損傷靜脈內(nèi)膜。患側(cè)肢體護(hù)理：發(fā)病后絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)禁按摩以免造成血栓脫落，嚴(yán)禁冷熱敷，以免造成血管痙攣。抬高患肢高與心臟水平，觀察肢體皮溫色澤水腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，保持床單干凈整潔，防止壓瘡。特殊癥狀及體征護(hù)理護(hù)理措施：抗凝治療：在溶栓治療期間，觀察患者有無(wú)出血，瘀斑，觀察尿及大小便的顏色有無(wú)出血征象，定期復(fù)查凝血系列。濾器植入術(shù)后護(hù)理：觀察穿刺處有無(wú)滲血，傷口給予加壓包扎，觀察皮溫色澤足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。特殊體征：臥位急性期對(duì)臥位休息10T4天，患肢制動(dòng)，床上適當(dāng)活動(dòng)，避免7舌動(dòng)過(guò)大。長(zhǎng)期輸液治療:可采用靜脈留置針，以減少靜脈多次穿刺，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)端血管的損傷，避免下肢靜脈的穿刺。護(hù)理結(jié)局及效果評(píng)價(jià)（內(nèi)容包括：病人護(hù)理結(jié)局改善程度，并發(fā)癥的發(fā)生率、自理能力評(píng)估結(jié)果改善情況、患者自我感覺(jué)及舒適度改善情況等）護(hù)理結(jié)局及效果評(píng)價(jià)：通過(guò)護(hù)理過(guò)程中除了要積極治療靜脈血栓，做好預(yù)防肺栓塞等并發(fā)癥的護(hù)理，同時(shí)要加強(qiáng)抑郁的觀察和護(hù)理，按時(shí)服用口服藥，并做好健康宣教。參考文獻(xiàn)：護(hù)士臨床思維訓(xùn)練作者：張洪君北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社。血管疾病臨床護(hù)理案例分析。作者:景在平復(fù)旦大學(xué)出版社。血管外科實(shí)用護(hù)理手冊(cè)。作者：李海燕第二軍醫(yī)大學(xué)出版社。血管外科護(hù)理手冊(cè)。作者:羅艷麗科學(xué)出版社。影響臨床路徑實(shí)施因素分析。作者：胡鵬人民衛(wèi)生出版社。健康教育飲食：進(jìn)低脂富含維生素的飲食。多食富含維C纖維素較高的食物，限制飽和脂肪酸含量高的食物。保持大便通暢，多飲水可促進(jìn)循環(huán)，增進(jìn)廢物排泄，降低血液粘稠度，防止血栓形成。用藥指導(dǎo):遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。在服藥期間，應(yīng)指導(dǎo)患者觀察有無(wú)出血反應(yīng)，是否，當(dāng)小便中帶血，全身皮膚有無(wú)雨雪，刷牙中牙刷上是否單選，如有，請(qǐng)及時(shí)就診，同時(shí)還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)pt凝血時(shí)間?；颊哌€同時(shí)服用抗抑郁的藥物，要觀察患者情緒變化及心理狀態(tài)反應(yīng)。引導(dǎo)患者保持良好心態(tài)。穿著彈力襪的護(hù)理：患者下床活動(dòng)時(shí)穿彈力襪，預(yù)防下肢腫脹，增加靜脈回流量。復(fù)查:定期到門(mén)診復(fù)查，如再次出現(xiàn)下肢腫脹，平臥或抬高患肢，仍未消退時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。延續(xù)護(hù)理（出院后隨訪）（內(nèi)容包括：如飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、心理護(hù)理等）飲食指導(dǎo)：囑患者多飲水，有利于稀釋血液濃度及預(yù)防感染，多進(jìn)食粗纖維食物，保持大便通暢，防止腹壓增高，影響下肢靜脈回流。用藥指導(dǎo)：患者住院期間及出院后，仍使用抗凝藥物期間應(yīng)需按時(shí)檢測(cè)PT,延續(xù)護(hù)理（出院后隨訪）討論與總結(jié)討論：下肢深靜脈血栓，目前為我國(guó)多發(fā)病，常見(jiàn)病。血栓形成的因素很多，常見(jiàn)因素有血管壁損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。近年來(lái)，隨著隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，下肢深靜脈血栓的治療效果較好有置管溶栓術(shù)，它是將帶有多很多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管,通過(guò)深靜脈穿刺后鞘管而建立靜脈脈通道插入血栓中，將溶栓藥物通過(guò)側(cè)孔持續(xù)推注到血栓中，這種方法對(duì)靜脈壁損傷親切，療效好，同時(shí)還能保護(hù)好靜脈瓣的功能和下腔靜脈濾器植入術(shù)，能有效地預(yù)防肺拴塞。討論與總結(jié)總結(jié):我科多為老年患者，