霍亂的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療課件

霍亂霍亂目錄1教學(xué)大綱目錄2引言目錄3授課內(nèi)容目錄4小結(jié)目錄5復(fù)習(xí)題or練習(xí)題目錄6參考書籍、文獻(xiàn)或網(wǎng)站目錄1教學(xué)大綱霍亂教學(xué)大綱

霍亂教學(xué)大綱引言霍亂由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病在我國(guó)《傳染病防治法》中列為甲類傳染病，屬國(guó)際檢疫傳染病發(fā)病機(jī)制主要是霍亂腸毒素引起的分泌性腹瀉主要臨床表現(xiàn)為急性起病，劇烈的腹瀉、嘔吐及由此引起的脫水、肌肉痙攣、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，嚴(yán)重者循環(huán)衰竭和急性腎衰竭引言霍亂由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病病原學(xué)形態(tài)霍亂弧菌屬弧菌科弧菌屬，革蘭染色陰性。呈弧形或逗點(diǎn)狀，一般長(zhǎng)1.5~3.0um，寬0.3~0.4um。菌體末端有鞭毛，借此能活潑運(yùn)動(dòng)。O139血清型霍亂弧菌在菌體外有莢膜。霍亂弧菌在暗視野懸滴鏡檢時(shí)呈穿梭運(yùn)動(dòng)，糞便直接涂片并染色，可見霍亂弧菌呈“魚群”樣排列

病原學(xué)形態(tài)病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué)培養(yǎng)特性霍亂弧菌屬兼性厭氧菌，在普通培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好。在堿性環(huán)境中生長(zhǎng)更快抗原結(jié)構(gòu)

O（菌體）抗原耐熱，特異性高，有群特異性和型特異性兩種抗原，是霍亂弧菌分群和分型的基礎(chǔ)

H（鞭毛）抗原不耐熱，各群霍亂弧菌的H抗原大多相同毒素外毒素（霍亂腸毒素）；神經(jīng)氨酸酶；血凝素；

內(nèi)毒素

毒素協(xié)同菌毛A(定居因子)

病原學(xué)培養(yǎng)特性病原學(xué)抵抗力霍亂弧菌對(duì)熱、干燥、酸及一般消毒劑均敏感

干燥2小時(shí)或加熱55℃10分鐘，即可死亡，煮沸后立即被殺死在正常胃酸中，霍亂弧菌能存活4分鐘自來(lái)水中及深井水中加0.5mg/L的氯，經(jīng)15分鐘即可殺死在河水、海水和井水中，埃爾托生物型可存活1~3周在適合的外環(huán)境中甚至可存活1年以上病原學(xué)抵抗力病原學(xué)分類WHO腹瀉控制中心根據(jù)霍亂弧菌的O抗原的特異性、生化性狀、致病性等不同將其分為以下三群：O1群、非O1群、不典型O1群病原學(xué)分類病原學(xué)分類1.O1群根據(jù)臨床表現(xiàn)分為古典生物型 埃爾托生物型根據(jù)O抗原不同分為小川型（A、B）

稻葉型（A、C）彥島型（A、B、C）2.非O1群霍亂弧菌編排O2~O220以上血清群，一般無(wú)致病性但是O139具有特殊性，它是1992年孟加拉霍亂流行時(shí)發(fā)現(xiàn)的新血清型，能引起流行性腹瀉3.不典型O1群不產(chǎn)生腸毒素，無(wú)致病性病原學(xué)分類流行病學(xué)霍亂有兩個(gè)發(fā)源地：

印度恒河三角洲—古典生物型印度尼西亞的蘇拉威西島—埃爾托生物型從1817年至今曾有七次世界性大流行。前六次與古典生物型有關(guān)，1961年的第七次大流行與埃爾托生物型有關(guān)。流行病學(xué)霍亂有兩個(gè)發(fā)源地：流行病學(xué)

２０世紀(jì)９０年代，霍亂患者數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。世界衛(wèi)生組織稱，它是對(duì)全球的永久威脅，并說(shuō)“威脅在增大”。專家認(rèn)為，霍亂之所以多年后卷土重來(lái)與環(huán)境惡化、衛(wèi)生設(shè)施落后、居住條件惡劣、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)，比如１９９１年秘魯霍亂肆虐，主要在于它缺少清潔飲用水。從1820年霍亂傳入我國(guó)，每次大流行均波及我國(guó)，自解放后霍亂在我國(guó)得到了有效控制。流行病學(xué)２０世紀(jì)９０年代，霍亂患者數(shù)量呈現(xiàn)上升流行病學(xué)

2014年全國(guó)共報(bào)告霍亂病例24例，無(wú)死亡病例，其中浙江6例，重慶3例，江蘇、安徽和福建各2例，上海、江西、山東、河南和湖南各1例。報(bào)告發(fā)病率為0.0018/10萬(wàn)。我市多年疫情持續(xù)低發(fā)，連續(xù)2年無(wú)霍亂病例報(bào)告。流行病學(xué)2014年全國(guó)共報(bào)告霍亂病例24例，流行病學(xué)傳染源

病人及帶菌者病人在發(fā)病期間可連續(xù)排菌，時(shí)間一般5天，長(zhǎng)者達(dá)兩周。中、重病人排菌量大，每毫升糞便含有弧菌107---109，輕型病人易被忽視，健康帶菌者多不易檢出，都是重要的傳染源流行病學(xué)傳染源流行病學(xué)傳播途徑糞——口傳播病人及帶菌者的糞便或排泄物污染水源或食物引起傳播，其次日常生活接觸和蒼蠅也起著傳播作用。流行病學(xué)傳播途徑流行病學(xué)人群易感性

人群對(duì)霍亂普遍易感。病后可獲得一定程度的免疫力，但持續(xù)時(shí)間短，可再次感染。流行病學(xué)人群易感性流行病學(xué)流行特征

全年均可發(fā)病，但在我國(guó)夏秋季為流行季節(jié)，早發(fā)病在4月，最遲可到12月，高峰在7-10月份，有分布在沿海沿江為主的地理特點(diǎn)。流行病學(xué)流行特征流行病學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制和病理解剖發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌進(jìn)入消化道正常情況下被胃酸殺死進(jìn)入小腸，穿過(guò)腸黏膜黏液層，附著于小腸上段黏膜上皮細(xì)胞刷狀緣，大量繁殖胃酸缺乏或稀釋、入侵的弧菌數(shù)量多產(chǎn)生和釋放霍亂毒素劇烈水樣便不發(fā)病發(fā)病機(jī)制和病理解剖發(fā)病機(jī)制正常情況下被胃酸殺死進(jìn)入小腸，穿發(fā)病機(jī)制和病理解剖病理生理

霍亂病人的糞便為等滲性鈉為135mmol/L

氯為100mmol/L

鉀為15mmol/L

碳酸氫鈉為45mmol/L

其中鉀和碳酸氫鈉濃度為血濃度的2-5倍，因此霍亂可出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿失衡（代謝性酸中毒）。嚴(yán)重脫水可出現(xiàn)循環(huán)衰竭，進(jìn)一步發(fā)展則可引起急性腎功衰竭。發(fā)病機(jī)制和病理解剖病理生理發(fā)病機(jī)制和病理解剖病理解剖

皮膚蒼白、干燥、無(wú)彈性脫水

心、肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器縮小

胃腸道漿膜層干燥，腸黏

膜輕度炎癥，蒼白水腫，粘膜面粗糙，腸腔內(nèi)充滿

米泔水樣液體

腎臟腫大，腎小球及間質(zhì)毛細(xì)血管

擴(kuò)張，腎小管上皮腫脹、變性及壞死發(fā)病機(jī)制和病理解剖病理解剖臨床表現(xiàn)潛伏期：1~3天（數(shù)小時(shí)~5天）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床分期瀉吐期脫水期恢復(fù)期或反應(yīng)期臨床表現(xiàn)臨床分期臨床表現(xiàn)瀉吐期數(shù)小時(shí)或1~2天，先瀉后吐，一般無(wú)發(fā)熱（O139除外）

腹瀉是發(fā)病的第一癥狀，多數(shù)不伴有腹痛（O139

除外），少數(shù)可有腹部隱痛，無(wú)里急后重。起初大便含糞質(zhì)，后為黃色水樣便或“米泔水”樣便，無(wú)糞質(zhì)。有腸出血者可排出洗肉水樣便。大便量多次頻，10余次/日，甚至排便失禁。

O139型特征是發(fā)熱，腹痛常見（占40%~50%），可并發(fā)菌血癥等臨床表現(xiàn)瀉吐期臨床表現(xiàn)

嘔吐

發(fā)生在腹瀉之后，多為噴射性，次數(shù)不多。嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為水樣，嚴(yán)重者可嘔出米泔水樣液體，少有惡心。臨床表現(xiàn)嘔吐臨床表現(xiàn)脫水期

此期一般為數(shù)小時(shí)至2~3天脫水

輕度皮膚黏膜稍干燥，皮膚彈性略差，一般失水1000ml

中度皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降，尿量減少，約失水3000--3500ml

重度皮膚干皺，聲音嘶啞，眼窩下陷，兩頰深凹，舟狀腹，神志淡漠或不清的“霍亂面容”，病人極度無(wú)力，尿量減少，失水約4000ml臨床表現(xiàn)脫水期臨床表現(xiàn)尿毒癥及代謝性酸中毒呼吸增快，嚴(yán)重者出現(xiàn)Kussmaul呼吸，甚至意識(shí)障礙肌肉痙攣低鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣，表現(xiàn)為痙攣部位疼痛和肌肉呈強(qiáng)直狀態(tài)低血鉀肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，甚至心律失常循環(huán)衰竭四肢厥冷，脈搏細(xì)速甚至觸及不清，血壓下降或測(cè)不出——低血容量休克。由于腦供血不足，腦缺氧而出現(xiàn)意識(shí)障礙，開始為煩躁不安，繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷臨床表現(xiàn)尿毒癥及代謝性酸中毒呼吸增快，嚴(yán)重者出現(xiàn)Ku臨床表現(xiàn)恢復(fù)期或反應(yīng)期癥狀、體溫、脈搏、血壓恢復(fù)正常。臨床表現(xiàn)恢復(fù)期或反應(yīng)期臨床表現(xiàn)臨床分型

根據(jù)脫水程度分輕、中、重三型臨床表現(xiàn)臨床分型臨床表現(xiàn)大便次數(shù)10次以下10~20次20次以上脫水（體重%）5%以下5%~10%10%以上神志清不安或呆滯煩躁、昏迷皮膚稍干、彈性稍差彈性差、干燥彈性消失、干皺口唇稍干干燥、發(fā)紺極干、青紫眼窩稍陷明顯下陷深陷、目不可閉肌肉痙攣無(wú)有多脈搏正常稍細(xì)、快細(xì)速或摸不到血壓正常12~9.3Kpa9.3Kpa或測(cè)不到尿量稍減少少尿無(wú)尿血漿比重1.025—1.0301.030—1.040＞1.040表現(xiàn)輕型中型重型臨床表現(xiàn)大便次數(shù)10次以下臨床表現(xiàn)特殊類型

暴發(fā)型或中毒型，又稱“干性霍亂”起病急驟，發(fā)展迅速，尚未出現(xiàn)明顯腹瀉和嘔吐癥狀，即迅速出現(xiàn)中毒性休克而死亡。臨床表現(xiàn)特殊類型實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血液濃縮表現(xiàn)：紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血紅蛋白計(jì)數(shù)均增高。分類中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞增多。生化檢查鉀、鈉、氯正?；蚪档?，尿素氮、肌酐升高而碳酸氫離子下降尿常規(guī)可見少量蛋白，鏡檢有少許紅、白細(xì)胞和管型實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查糞便檢查

常規(guī)：可見黏液和少許紅、白細(xì)胞涂片：糞便革蘭染色，鏡下可見革蘭染色陰性弧菌，呈魚群樣排列動(dòng)力試驗(yàn)和制動(dòng)試驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)増菌后分離培養(yǎng)

O2培養(yǎng)霍亂弧菌快速輔助檢測(cè)：膠體金快速檢測(cè)霍亂毒素基因PCR檢測(cè)血清免疫學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查糞便檢查并發(fā)癥急性腎功衰竭：早期腎前性，重者尿毒癥急性肺水腫：代酸可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，補(bǔ)液加重后者并發(fā)癥診斷及鑒別診斷診斷原則：流行病學(xué)+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查確診病例符合以下二項(xiàng)中一項(xiàng)者：1.有瀉吐癥狀，糞便、嘔吐物及肛拭子細(xì)菌培養(yǎng)分離到O1群和（或）O139群霍亂弧菌生長(zhǎng)。2.流行地區(qū)，糞便培養(yǎng)陽(yáng)性，且前后五日內(nèi)曾有腹瀉表現(xiàn)。診斷及鑒別診斷診斷原則：流行病學(xué)+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷臨床診斷病例符合以下情況之一者：1.有輕、中、重型或干性霍亂臨床表現(xiàn)，并在其日常生活用品或家居環(huán)境中檢出O1群和（或）O139霍亂弧菌。2.在一起確認(rèn)的霍亂暴發(fā)疫情中，暴露人群中具備輕、中、重型或干性霍亂臨床表現(xiàn)者。帶菌者

無(wú)霍亂臨床表現(xiàn)，但糞便、嘔吐物及肛拭子細(xì)菌培養(yǎng)有O1群和（或）O139霍亂弧菌者。診斷及鑒別診斷臨床診斷病例診斷及鑒別診斷鑒別診斷1.

細(xì)菌性食物中毒2.急性細(xì)菌性痢疾3.大腸埃希菌性腸炎產(chǎn)腸毒素性大腸埃希菌性腸炎和腸致病性大腸埃希菌性腸炎4.病毒性腸炎診斷及鑒別診斷鑒別診斷預(yù)后與感染霍亂弧菌的生物型、臨床病情、治療及時(shí)合理等密切相關(guān)，年老體弱、嬰幼兒、孕婦及有并發(fā)癥者預(yù)后差預(yù)后與感染霍亂弧菌的生物型、臨床病情、治療及時(shí)合理等密切相關(guān)治療治療原則：嚴(yán)格隔離

補(bǔ)液療法抗菌治療

對(duì)癥治療治療治療原則：治療嚴(yán)格隔離

按甲類傳染病進(jìn)行嚴(yán)格隔離，及時(shí)上報(bào)疫情。疑似患者和確診患者應(yīng)分別隔離，病人排泄物要徹底消毒。病人癥狀消失后，隔日便培養(yǎng)一次連續(xù)兩次陰性方可解除隔離治療嚴(yán)格隔離治療補(bǔ)液療法1.口服補(bǔ)液能口服則口服，特別是老年體弱病人，心肺功能不良的病人及需要及時(shí)補(bǔ)鉀的病人尤為重要

口服補(bǔ)液鹽（ORS）:配方葡萄糖20克，氯化鈉3.5克，碳酸氫鈉2.5克，氯化鉀1.5克，溶于1000ml可飲用水中。ORS用量：輕、中度脫水：最初6小時(shí)，成人750ml/小時(shí)，兒童（＜20㎏）250ml/小時(shí)。以后用量約為腹瀉量的1.5倍。治療補(bǔ)液療法治療補(bǔ)液療法2.靜脈補(bǔ)液適合于重度脫水、不能口服的中度脫水及及極少數(shù)輕度脫水病人

補(bǔ)液原則：早期、迅速、足量、先鹽后糖、先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀，對(duì)老人、嬰幼兒及心肺功能不全的病人補(bǔ)液不可過(guò)快，邊補(bǔ)邊觀察治療補(bǔ)液療法治療補(bǔ)液種類：541液腹瀉治療液林格乳酸鈉溶液等541液成分：每升含50%葡萄糖+氯化鈉5克碳酸氫鈉4克

10%氯化鉀1克541液配制：0.9%氯化鈉550ml1.4%碳酸氫鈉300ml10%氯化鉀10ml10%葡萄糖140ml治療補(bǔ)液種類：541液治療

補(bǔ)液量最初24小時(shí)~~~輕型3000-4000ml，兒童120-150ml/kg，含鈉量60-80ml/kg中型4000-8000ml，兒童150-200ml/kg，含鈉量80-100ml/kg重型80000-12000ml，兒童200-250ml/kg，含鈉量100-120ml/kg

最初1~2小時(shí)宜快速滴入，中型者輸液速度為5~10毫升/分，重型者輸液速度為40~80毫升/分，中度以上病人最初2小時(shí)內(nèi)快速輸入2000-4000ml液體，見尿補(bǔ)鉀，劑量0.1~0.3/kg，濃度≤0.3%。

補(bǔ)液量

24小時(shí)后~~~

補(bǔ)液量及速度根據(jù)病情再調(diào)整，輸液過(guò)快易急性心功能衰竭。

治療補(bǔ)液量最初24小時(shí)~~~治療抗菌治療

輔助治療抗菌藥：喹諾酮類，復(fù)方新諾明等抗分泌藥：氯丙嗪，黃連素，消炎痛及腎上腺 皮質(zhì)激素等治療抗菌治療治療對(duì)癥治療輔助治療低血壓------腎上腺皮質(zhì)激素及血管活性藥物應(yīng)用肺水腫及心衰------先停輸液，給予鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、強(qiáng)心劑急性腎衰------糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)透析低血鉀------輕者口服氯化鉀，重者靜脈滴注氯化鉀抗分泌藥物------氯丙嗪和黃連素有抗腸毒素作用，可抑制腸粘膜分泌，減輕癥狀治療對(duì)癥治療預(yù)防控制傳染源對(duì)病人隔離治療，直至癥狀消失后6天，隔日糞便培養(yǎng)一次，連續(xù)二次陰性對(duì)接觸者嚴(yán)密檢疫5日，留便培養(yǎng)并服藥預(yù)防預(yù)防控制傳染源預(yù)防切斷傳播途徑改善環(huán)境加強(qiáng)飲水消毒及食品管理對(duì)病人及帶菌者的排泄物嚴(yán)格消毒殺蛆滅蠅預(yù)防切斷傳播途徑預(yù)防保護(hù)易感人群提高人體免疫力口服疫苗預(yù)防保護(hù)易感人群小結(jié)霍亂是由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病在我國(guó)傳染病防治法中列為甲類傳染病，屬國(guó)際檢疫傳染病發(fā)病機(jī)制主要是霍亂腸毒素引起的分泌性腹瀉典型病程：瀉吐期、脫水期、恢復(fù)期或反應(yīng)期治療：嚴(yán)格隔離、補(bǔ)