小兒心肺復(fù)蘇進(jìn)展

小兒心肺復(fù)蘇進(jìn)展

1編輯ppt歷史回顧1966:AHA首次發(fā)布CPR和ECC國(guó)際指南，隨后5年一次更新。201010月18日，AHA公布《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》。2編輯ppt心肺復(fù)蘇的意義心博呼吸驟停是臨床最緊急的情況心肺復(fù)蘇術(shù)簡(jiǎn)稱(chēng)CPR復(fù)蘇的成功，不僅指心搏和呼吸的恢復(fù)，而是達(dá)到神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17%能救活70%以上的猝死發(fā)生在院前強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘3編輯ppt時(shí)間就是生命—早CPR心肺復(fù)蘇成功率與開(kāi)始CPR的時(shí)間密切相關(guān)心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率>90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率約40%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率約10%且僥幸存活著可能已腦死亡心搏驟停10分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率幾乎為04編輯ppt心臟驟停的病因成人：突發(fā)心肌梗死或嚴(yán)重心律紊亂小兒：罕有突然發(fā)生，心臟常健康，常非心源性常為呼吸衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭，創(chuàng)傷感染等所導(dǎo)致的進(jìn)行性休克，低氧血癥的最終結(jié)果（最常見(jiàn)的終末心律為心動(dòng)過(guò)緩－停搏，心電靜止78％，室顫<15％－5％）故又稱(chēng)為窒息性心臟驟停。5編輯ppt心臟驟停的病因1、窒息：神經(jīng)中樞病變、脊髓及神經(jīng)肌肉病變、氣道阻塞、肺炎等病變等所引起的通氣氧合障礙。2、意外事件：電擊、溺水、嚴(yán)重創(chuàng)傷、雷擊。3、休克：感染、失血、心功能不全等所引起的休克。4、心臟本身病變：先天性心臟畸形，心肌病變、原發(fā)性心電紊亂等心臟本身病變。5、藥物或食物中毒及過(guò)敏反應(yīng)。6、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。7、醫(yī)源性因素：手術(shù)、治療操作和麻醉意外。8、嬰兒猝死綜合征。6編輯ppt具體年齡特點(diǎn)：

1歲內(nèi)：氣道梗阻、呼吸系統(tǒng)疾病、休克、SIDS等

1歲后：中毒、意外、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等應(yīng)根據(jù)該年齡段最可能的猝死原因?qū)嵭泻侠淼膹?fù)蘇程序7編輯ppt心臟驟停表現(xiàn)及診斷

臨床表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)小兒呼吸心臟驟停的特點(diǎn)8編輯ppt心臟驟停表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)1.突然意識(shí)喪失，部分病例有一過(guò)性抽搐2.呼吸停止或不能正常呼吸（僅僅是喘息）3.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失4.瞳孔散大,固定>8mm心停搏30-60秒5.心音消失或心率極緩慢臨床快速判斷：1、2、39編輯ppt心跳驟停的臨床表現(xiàn)心跳停止4秒以上出現(xiàn)黑朦10-20s以上出現(xiàn)昏厥及抽搐（阿斯綜合征）20-30s后呼吸停止45s后瞳孔散大1-2分鐘后瞳孔固定4-6分鐘后可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害10編輯ppt心臟驟停表現(xiàn)及診斷心電圖表現(xiàn)心臟驟停（無(wú)脈）在心電圖上的四種表現(xiàn)形式：心室纖顫無(wú)脈性室速心室停搏（心臟無(wú)收縮，ECG為等電線）電機(jī)械分離（ECG可見(jiàn)心電活動(dòng)，無(wú)脈）11編輯ppt復(fù)蘇年齡分段新生兒：1個(gè)月內(nèi)嬰兒：1歲內(nèi)小兒：1~8歲1~青春期（12-14歲）≥8歲：復(fù)蘇程序和方法同成人≥青春期：12編輯ppt

生存鏈1.成人—phonefirst2.兒童--CPRfirst13編輯ppt生存鏈--對(duì)無(wú)反應(yīng)的嬰兒、兒童或因缺氧導(dǎo)致心臟驟停（SCA）的所有病人：如淹溺、創(chuàng)傷或藥物過(guò)量，應(yīng)首先實(shí)施CPR---CPRfirst--對(duì)所有院外突然發(fā)生意識(shí)喪失的兒童和成人一樣先呼救---phonefirst14編輯ppt標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇程序基本生命支持（Basiclifesupport，BLS）高級(jí)生命支持（Advancedlifesupport，ALS）綜合的心臟驟停后治療（integratedpost–cardiacarrestcare）15編輯ppt基本生命支持（BLS）包括一系列的序貫的評(píng)估和操作，同時(shí)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作

A:Airway開(kāi)放氣道

B:Breathing人工呼吸

C:Circulation人工循環(huán)即心臟按壓16編輯ppt新指南針對(duì)所有施救者的主要問(wèn)題從A-B-C更改為C-A-B繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，尤其是高質(zhì)量的心臟按壓將按壓頻率修改為至少100次；足夠按壓幅度的建議值修改成至少為胸部前后徑的三分之一已從程序中去掉“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”17編輯ppt評(píng)估是否需CPR確定有無(wú)反應(yīng)？確定有無(wú)正常呼吸？●有呼吸（無(wú)創(chuàng)傷）：恢復(fù)體位－保持氣道開(kāi)放，減少誤吸●無(wú)反應(yīng)且沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）

--非專(zhuān)業(yè)人員：立即開(kāi)始心臟按壓

--專(zhuān)業(yè)人員:檢查脈搏，如果在10秒鐘之內(nèi)沒(méi)有觸摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，開(kāi)始胸外按壓。18編輯ppt1歲以上：頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)1歲以下：肱動(dòng)脈搏動(dòng)注：檢查脈搏要求同時(shí)檢查患者的脈搏搏動(dòng)及觀察循環(huán)

--如果無(wú)呼吸或呼吸力度不足但脈搏（灌注節(jié)律）存在，則單作人工呼吸12-20次/分（3-5秒1次）直到自主呼吸恢復(fù)，每2分鐘要重新評(píng)估一次脈搏。

--如果未觸到脈搏或脈搏小于60次／min，且有體循環(huán)灌注不良表現(xiàn)時(shí)，即開(kāi)始胸外按壓。19編輯ppt

新指南不再?gòu)?qiáng)調(diào)脈搏檢查2010（新）：如果嬰兒或兒童無(wú)反應(yīng)且不呼吸或僅僅是喘息，醫(yī)務(wù)人員可最多用10秒鐘觸摸脈搏（嬰兒的肱動(dòng)脈，兒童的頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈）。如果在10秒鐘之內(nèi)沒(méi)有觸摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，開(kāi)始胸外按壓。2005（舊）：如果您是醫(yī)務(wù)人員，試著觸摸脈搏。不要用10秒鐘以上的時(shí)間。理由：有進(jìn)一步的證據(jù)說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員不能可靠且快速地檢測(cè)到兒童是否有脈搏。因?yàn)椴粸樾呐K驟?；颊咝赝獍磯旱娘L(fēng)險(xiǎn)較大，而在有脈搏時(shí)進(jìn)行胸外按壓的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，所以2010指南建議施救者在不確定是否有脈搏的情況下進(jìn)行按壓。20編輯pptC:Circulation人工循環(huán)新指南仍然強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的需要，包括：

1.快速壓：按壓速率至少為每分鐘100次（而不再是每分鐘“大約”100次）

2.用力壓：足夠的力量和幅度按壓，按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）－按壓頻率和深度與冠脈和腦灌注密切相關(guān)

3.保證每次按壓后充分胸部回彈－以利增加回心血量

4.盡可能減少胸外按壓的中斷（<10秒，Ⅱa）

5.避免過(guò)度通氣：

21編輯ppt按壓部位嬰兒用兩手指于緊貼乳頭連線下方按壓胸骨兒童用單手或雙手按壓胸骨下半部分雙人實(shí)施嬰兒CPR時(shí)，用雙手環(huán)抱法（Ⅱa級(jí)推薦）優(yōu)點(diǎn)：保證按壓力量和幅度一致，增加冠脈灌注壓和動(dòng)脈血壓按壓解除時(shí)有助增加靜脈回流，提高按壓效率如有2人以上的救護(hù)人員，應(yīng)每2分鐘交替按壓，以防疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量和速度下降（應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成角色轉(zhuǎn)換）心臟按壓有效的指征：——每次按壓均可觸及脈搏搏動(dòng)

22編輯pptA:Airway開(kāi)放氣道病人體位:平臥硬板床,伸展頸部，氣道平直，避免舌根后墜清理口、咽、鼻分泌物和異物方法：仰頭一抬頦法（headtilt-Chinliftmaneuver）下頜牽拉法（JawThrust）注：專(zhuān)業(yè)人員：對(duì)疑有頸椎外傷的無(wú)反應(yīng)創(chuàng)傷病人，用托頜法（jawthrust）開(kāi)放氣道，若托頜法未能成功，應(yīng)使用仰頭抬頦法。因?yàn)閮和疌PR保持通暢氣道和有效通氣至關(guān)重要非醫(yī)務(wù)人員施救時(shí)，直接使用仰頭抬頦法23編輯pptB:Breathing人工呼吸開(kāi)放氣道后立即2次有效呼吸要點(diǎn)：1、保持氣道開(kāi)放位

2、每次送氣時(shí)間大約1S3、胸部滿意起伏注意：

1.人工呼吸時(shí)應(yīng)避免過(guò)度通氣

2.吹氣前不用深吸氣--－吹氣力度和潮氣量以看見(jiàn)病人胸廓抬起為度

3.每次吹氣大約1秒鐘24編輯ppt胸外按壓和人工呼吸比新生兒：3：1嬰兒和兒童(＞1月）：

1人：30：22人：15：2成人（青春期以后）：1人或2人均為30：2理由：

1、簡(jiǎn)化CPR程序，便于推廣，兒科和成人均適用

2、按5：1，經(jīng)常檢查脈搏、人工呼吸而中斷按壓，其實(shí)際有效按壓小于60次。不利于冠狀動(dòng)脈的灌注和自主循環(huán)的恢復(fù)，過(guò)多中斷胸外按壓影響生存率。

3、在CPR期間，心輸出量和肺血流是很低的，因此比正常低的通氣，可以維持足夠的通氣血流比例。

4、過(guò)度通氣導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，回心血量減少，影響冠狀動(dòng)脈和腦的灌注,造成神經(jīng)損傷.同時(shí)增加了返流和誤吸的危險(xiǎn)。對(duì)于小氣道阻塞的病人,還可以造成氣道栓塞和氣壓傷.25編輯ppt人工呼吸頻率

據(jù)是否存在存在脈搏（灌注節(jié)律）和是否建立高級(jí)氣道而定★無(wú)呼吸或呼吸力度不足，但存在脈搏（灌注節(jié)律）：應(yīng)予12-20次/分（成人10-12次/分）人工呼吸，無(wú)需胸外按壓★無(wú)呼吸和脈搏（灌注節(jié)律）

1.若未建立高級(jí)人工氣道，呼吸頻率由按壓/通氣比決定30:2(單人)15：2（雙人）

2.高級(jí)氣道建立后，呼吸頻率8-10次/分期間不停止心臟按壓26編輯ppt識(shí)別和搶救氣道異物（FBAO）識(shí)別：施救者無(wú)須識(shí)別部分或完全氣道梗阻及氣體交換情況根據(jù)呼吸困難、紫紺、無(wú)法說(shuō)話等識(shí)別嚴(yán)重氣道梗阻詢問(wèn)“你窒息了嗎？”，有玩小物體的病史若得到肯定回答立即施救27編輯ppt識(shí)別和搶救氣道異物（FBAO）緊急處理：

1、患兒清醒，則鼓勵(lì)患兒連續(xù)自主的咳嗽，以咳出異物。若患兒不能咳出，背部叩打加胸部壓迫法，Heimlich法。直到異物排出或喪失意識(shí)

2、若患兒意識(shí)已喪失，應(yīng)立即開(kāi)始CPR先心臟按壓30次（無(wú)需檢查脈搏），而后開(kāi)放氣道給2次呼吸。反復(fù)循環(huán)直至異物排除。

3、每次開(kāi)放氣道（仰頭抬頦法）人工呼吸時(shí)需察看口腔，若有異物立即清除，不再教授手指盲刮法，因有可能會(huì)使異物被推回氣道。28編輯pptD:Defibrillation（除顫）兒科窒息性心臟驟停比突發(fā)性心臟驟停更常見(jiàn)，院外發(fā)生、且未被目擊心臟驟停首先給予5個(gè)循環(huán)的CPR（約2min)之后使用AED.若目擊的突發(fā)性心臟驟停或院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)有VF或VT時(shí)，應(yīng)在CPR同時(shí)盡早除顫，因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)腃PR可能會(huì)拖延時(shí)間,導(dǎo)致除顫?rùn)C(jī)會(huì)喪失,降低CPR成功在院前急救AED流程中,1分鐘內(nèi)使用第1次的成功率可達(dá)94%。強(qiáng)調(diào)除顫1次后立即行CPR,2分鐘后再重新評(píng)估29編輯ppt為嬰兒除顫和使用AED2010（新）：對(duì)于嬰兒，應(yīng)首選使用手動(dòng)除顫器而不是AED進(jìn)行除顫。如果沒(méi)有手動(dòng)除顫器，則優(yōu)先使用裝有兒科劑量衰減器的AED。如果二者都沒(méi)有，可以使用不帶兒科劑量衰減器的AED。2005（舊）：目前沒(méi)有足夠的證據(jù)，無(wú)法建議是否可以為一歲以下的嬰兒使用AED。理由：新的病例報(bào)告顯示，為嬰兒使用AED可能是安全且有效的。因?yàn)樵谛呐K驟停期間出現(xiàn)需電擊處理的節(jié)律時(shí)需要除顫才能有望存活，所以應(yīng)首選進(jìn)行高劑量電擊，而不是不進(jìn)行電擊。為嬰兒使用AED的安全性的支持證據(jù)仍然有限。30編輯ppt31編輯ppt新生兒CPR1.保留A-B-C復(fù)蘇程序（按壓與通氣比率為3:1）但心臟病因?qū)е碌捏E停施行15:22.評(píng)估心率、呼吸速率和氧合狀態(tài)最好使用血氧計(jì)而不是評(píng)估膚色確定氧合狀態(tài)3.吸氧：對(duì)于足月出生兒，最好使用空氣而不是100%的氧氣開(kāi)始復(fù)蘇32編輯ppt新生兒CPR1、無(wú)呼吸有脈搏，人工呼吸40－60次／分；2、心外按壓深度：1／3胸廓厚度；3、4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)2秒，每分鐘有120個(gè)“動(dòng)作”（即心外按壓90次／分，人工呼吸30次／分；）4、注意：心外按壓和人工呼吸不能同時(shí)進(jìn)行。33編輯ppt復(fù)蘇后將給氧限制在正常水平2010（新）：恢復(fù)循環(huán)后，應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當(dāng)?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證動(dòng)脈血氧飽和度≥94%，目的是避免組織內(nèi)氧過(guò)多同時(shí)確保輸送足夠的氧。由于氧合血紅蛋白飽和度為100%可能對(duì)應(yīng)PaO2為大約80至500mmHg之間的任意值，所以飽和度為100%時(shí)通?？梢猿冯xFIO2，前提是飽和度可以保持為≥94%。2005（舊）：《2005美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中粗略探討了組織內(nèi)氧過(guò)多和再灌注損傷，但并未明確逐漸調(diào)整吸氧的建議值。理由：研究顯示，如果血氧過(guò)多（即PaO2值過(guò)高），則在心臟驟停復(fù)蘇后進(jìn)行缺血再灌注時(shí)，可能會(huì)加重這之后觀察到的氧化損傷。來(lái)自成人研究的最新結(jié)果表明，心臟驟停后組織內(nèi)氧過(guò)多會(huì)導(dǎo)致預(yù)后惡化。34編輯ppt除顫除顫能量2010（新）：可以使用2至4J/kg的首劑量進(jìn)行除顫，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用2J/kg的首劑量。對(duì)于難以糾正的心室顫動(dòng)(VF)，應(yīng)該提高該劑量。后續(xù)能量級(jí)別應(yīng)至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過(guò)10J/kg或成人最大劑量。2005（舊）：使用手動(dòng)除顫器（單相波或雙相波）時(shí)，使用2J/kg的首劑量和4J/kg的后續(xù)劑量。理由：需要更多證據(jù)才能確定兒童除顫最佳能量劑量。用于確定兒童除顫有效性及其最大能量劑量的研究有限，但一些數(shù)據(jù)顯示較高劑量可能是安全的，而且可能更有效。因?yàn)橹С指牡淖C據(jù)有限，所以新建議只是進(jìn)行了少許修改，將劑量提高到大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為安全的最大劑量。仍強(qiáng)調(diào)雙向波除顫的優(yōu)勢(shì)和安全性：使用雙向波比單向波更有效,所用的能量低

35編輯ppt除顫除顫程序：室顫/無(wú)脈－室速的治療心肺復(fù)蘇(CPR),不延誤除顫↓除顫（2-4J／kg）↓5個(gè)循環(huán)的CPR后評(píng)價(jià)除顫（4-10J／kg）↓CPR

腎上腺素（可3－5min重復(fù)）↓5個(gè)循環(huán)的CPR后評(píng)價(jià)除顫（4-10J／kg）↓CPR

考慮抗心律失常藥（胺碘酮，利多卡因）36編輯ppt綜合的心臟驟停后治療CPR的對(duì)象是各種原因引起的呼吸、心臟驟?；純?，經(jīng)過(guò)基本生命支持和進(jìn)一步生命支持后，患兒呼吸心跳恢復(fù)，并不意味著CPR成功，小兒腦復(fù)蘇是CPR最終達(dá)到的目的。復(fù)蘇后治療的目標(biāo)是：保護(hù)腦功能，防止繼發(fā)的臟器損傷，診斷和治療病因搶救時(shí)機(jī)是最初1-4分，并應(yīng)及早實(shí)施腦復(fù)蘇。37編輯ppt綜合的心臟驟停后治療1、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持

＊三個(gè)維持(維持血壓、腦灌注壓、正常通氣及氧合)

＊三個(gè)穩(wěn)定(保持電解質(zhì)、血糖、滲透壓正常穩(wěn)定)

＊降低顱內(nèi)壓、控制高熱與驚厥、降低腦代謝等。不常規(guī)使用過(guò)度通氣？（2005指南，2010未變）導(dǎo)致心輸出量和腦灌注下降，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的弊大于利，出現(xiàn)腦疝的癥狀過(guò)度通氣可作為臨時(shí)救急方法監(jiān)測(cè)體溫、控制高溫高溫可加重腦損傷；輕度低體溫（32-34°C）可增強(qiáng)神經(jīng)組織的耐受性，有助于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，而且并無(wú)增加嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。38編輯ppt綜合的心臟驟停后治療2、呼吸系統(tǒng)功能支持控制性給氧、保持氣道通暢、機(jī)械通氣等