腎癌診療指南-20160315

腎細(xì)胞癌診斷治療指南大華醫(yī)院超聲影像科徐祥勇內(nèi)容流行病學(xué)及病因?qū)W病理及TNM分期診斷治療遺傳性腎癌診斷和指南隨診腎癌診治流程圖射頻消融治療腎癌

一、流行病學(xué)及病因?qū)W腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)，占成人惡性腫瘤2-3%。男女比例約為2：1。城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，兩者最高相差43倍；發(fā)病年齡見(jiàn)于各年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。發(fā)病與吸煙、肥胖、長(zhǎng)期血液透析、長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥等有關(guān)；石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高；少數(shù)與遺傳有關(guān)，稱(chēng)為遺傳性腎癌或家族性腎癌（2-4%）。非遺傳因素引起的腎癌稱(chēng)為散發(fā)性腎癌。1997年分類(lèi)2004年分類(lèi)腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎乳頭狀腺癌腎乳頭狀腺癌腎嫌色細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎集合管癌Bellini集合管癌未分類(lèi)腎細(xì)胞癌未分類(lèi)腎細(xì)胞癌髓樣癌多房囊性腎細(xì)胞癌Xp11易位性腎癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌粘液性管狀及梭形細(xì)胞癌二、腎癌的病理分類(lèi)2009年AJCC腎癌的TNM分期原發(fā)腫瘤（T）Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1：腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑<＝7cmT1a腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑<＝4cmT1b腫瘤局限于腎內(nèi)，4cm<腫瘤最大徑<＝7cmT2:腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑>7cmT2a7cm<腫瘤最大徑<＝10cmT2b腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑>10cm

T3:腫瘤侵及主要靜脈、同側(cè)腎上腺外的腎周?chē)?/p>

組織，但未超過(guò)腎周筋膜

T3a：腫瘤侵及腎靜脈、腎靜脈分支的腎段靜

脈（含肌層）或腎周脂肪組織和／或腎

竇脂肪組織，但未超過(guò)腎周筋膜

T3b腫瘤侵入隔下下腔靜脈

T3c腫瘤侵入隔上的下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4：腫瘤透腎周筋膜或同側(cè)腎上腺2009年AJCC腎癌的TNM分期2009年AJCC腎癌臨床分期I：T1N0M0II：T2N0M0III：T3N0/N1M0T1T2N1M0IV:T4任何NM0

任何TN2M0

任何T任何NM1三、診斷腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查作為對(duì)患者術(shù)前一般狀況、肝腎功能以及預(yù)后判定的評(píng)價(jià)指標(biāo)。確診則依靠病理檢查。1、推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目尿素氮、肌酐、肝功能全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白血鈣、血糖、血沉堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶2、推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目腹部B超或彩色多普勒超聲腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描胸部正側(cè)位片3、推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目以下情況可以選擇腹部平片：可為開(kāi)放性手術(shù)選擇手術(shù)切口提供幫助核素腎圖掃描或IVU：對(duì)不能行CT增強(qiáng)掃描無(wú)法評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)腎功能者核素骨掃描：堿性磷酸酶高或有相應(yīng)骨癥狀者胸部CT掃描：胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)、臨床分期>＝III期的患者頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓者4、有條件地區(qū)及患者選擇的影響學(xué)檢查項(xiàng)目腎聲學(xué)造影、螺旋CT及MRI掃描：主要用于腎癌的診斷及鑒別診斷正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或PET-CT：主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶以及對(duì)化療或放療的療效評(píng)價(jià)5、不推薦的檢查項(xiàng)目穿刺活檢和腎血管造影對(duì)腎癌的診斷價(jià)值有限不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但特定病例可考慮使用。不推薦對(duì)能夠進(jìn)行手術(shù)治療的腎腫瘤患者行術(shù)前穿刺檢查。對(duì)影像學(xué)診斷有困難的小腫瘤患者，可以（1-3月）隨診檢查或行保留腎單位手術(shù)。對(duì)不能手術(shù)治療的晚期腎癌需化療或其他治療（如消融）的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢。需姑息性腎動(dòng)脈栓塞治療或保留腎單位手術(shù)前需了解腎血管分布及腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影。不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù)主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準(zhǔn)確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽(yáng)性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問(wèn)題：假陰性率高達(dá)15%假陽(yáng)性率2.5%針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，包括出血、感染、動(dòng)靜脈漏、氣胸穿刺道種植率＜0.01%針吸活檢死亡率＜0.031%影像學(xué)檢查準(zhǔn)確率高達(dá)95％以上Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002四、治療綜合影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)臨床分期（cTNM），根據(jù)cTNM分期初步制定治療原則。依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍進(jìn)行病理分期（pTNM）評(píng)價(jià)，如兩者有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案局限性腎癌（臨床分期I~II期）的治療局部進(jìn)展性腎癌（臨床分期III期）的治療轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期IV期）的治療（一）局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除時(shí)，不推薦行區(qū)域性或擴(kuò)大淋巴結(jié)清除術(shù)。包括根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后輔助化療。1、根治性腎切除術(shù)根治性腎切除術(shù)，是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門(mén)淋巴結(jié)及髂血管分叉以上輸尿管?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：如臨床分期為I或II期，腫瘤位于腎中下部，腫瘤<8cm、術(shù)前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺。可選擇開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。開(kāi)放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒(méi)有證據(jù)表明那種手術(shù)入路更具優(yōu)勢(shì)。根治性腎切除術(shù)死亡率約2％，局部復(fù)發(fā)率1－2％。2、保留腎單位手術(shù)NSS適應(yīng)癥：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎。NSS相對(duì)適應(yīng)癥：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎、其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病。（如高血壓，糖尿病腎動(dòng)脈狹窄等）

NSS適應(yīng)癥和相對(duì)適應(yīng)癥對(duì)腫瘤大小沒(méi)有具體限定。NSS可選擇適應(yīng)癥：對(duì)側(cè)腎功能正常，臨床分期T1a（腫瘤<=4cm),腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌者，可選擇實(shí)施NSS。（T1b,腫瘤4~7cm者也可選擇實(shí)施NSS）3、腹腔鏡手術(shù)包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。途經(jīng)分為經(jīng)腹腔、腹膜后和手助腹腔鏡。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開(kāi)放性手術(shù)。適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無(wú)周?chē)M織侵犯以及無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開(kāi)放性手術(shù)相當(dāng)。對(duì)>=T3期的腎癌、曾有患腎手術(shù)史及其他非手術(shù)適應(yīng)癥者應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。4、微創(chuàng)治療射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融治療可用于不適合手術(shù)的小腎癌患者。適應(yīng)癥：不適