藥物流產(chǎn)課件

藥物流產(chǎn)藥物流產(chǎn)1法國：1980年首先合成并應(yīng)用于臨床

Ru486

國產(chǎn)：米非司酮、息隱、含珠停

1992年底獲準(zhǔn)上市

1994年經(jīng)衛(wèi)生部審批獲取準(zhǔn)字號法國：1980年首先合成并應(yīng)用于臨床

R210年來，應(yīng)用米非司酮配伍前列腺素藥物抗早孕的婦女達(dá)數(shù)百萬人次。隨著研究的深入，其應(yīng)用已不僅限于早期妊娠的終止。10年來，應(yīng)用米非司酮配伍前列腺素藥物抗早孕的婦女達(dá)數(shù)百萬人3終止中期妊娠及死胎引產(chǎn)臨床效果比較肯定。緊急避孕（除外）避孕的潛在可能正在探討。利用抗孕激素活性治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥。抗腫瘤作用（試圖用于乳腺癌、腦膜瘤等有孕激素受體（PR）的腫瘤治療。上述未獲正式批準(zhǔn)終止中期妊娠及死胎引產(chǎn)臨床效果比較肯定。4早期妊娠終止：米非司酮配伍前列腺素類米非司酮：（Mifepristone，簡稱Ru486）化學(xué)名：11β-[4-（N,N-二甲苯胺)]-△4,9-雌甾二烯,17α-(1-丙),17β-羥基,3-酮米非司酮是人工合成的甾體化合物，1980年由法國Roussel-Uclaf公司首次合成。

早期妊娠終止：米非司酮配伍前列腺素類5分子式C29H35NO2分子量429.61結(jié)構(gòu)式CH3NCH3OHC=C-CH3

H

O分子式C29H35NO26米非司酮C17α位上加一個丙炔基，C11β位上加一個二甲苯胺。已知C17α位上的側(cè)鏈與增加該藥同受體的親和力有關(guān)，C11β位上的外環(huán)可能與受體的失活而使該藥具有抗孕激素作用有關(guān)。Ru486本身無孕酮活性，具有較強(qiáng)的抗孕激素和輕度抗糖皮質(zhì)激素的活性。米非司酮C17α位上加一個丙炔基，C11β位上加一個二甲苯胺7米非司酮與孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)五倍，能替代天然孕酮與其受體結(jié)合，起到拮抗孕酮活性的作用，引起蛻膜和絨毛變性，導(dǎo)致出血和增加內(nèi)源性前列腺素釋放，增高子宮平滑肌對PG的敏感性，誘發(fā)宮縮，最終起到阻止胚胎發(fā)育和流產(chǎn)。米非司酮與孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)五倍，能替代天然孕酮與其8前列腺素類：前列腺素（prostaglandin，PG）是一組具有廣泛生理活性的內(nèi)源性物質(zhì)。含有20個碳原子的不飽和羥基脂肪酸，其基本結(jié)構(gòu)是前列烷酸，具有一個五碳環(huán)和二條邊鏈。前列腺素類：9化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為10型（A、B、C、D、E、F、GH、I、J），三類（PG1、PG2、PG3 ）。對生殖生理有重要影響的是PGE、PGF2α。PGE1使冠狀動脈舒張；PGE2使冠狀動脈收縮；PGF2α可引起血管收縮及內(nèi)膜脫落。化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為10型（A、B、C、D、E、F、G10PGE、PGF2α對人子宮有強(qiáng)大的興奮作用，而且與子宮的狀態(tài)和激素水平等有關(guān)，子宮肌細(xì)胞上前列腺素受體是隨妊娠進(jìn)展而增加，分娩期達(dá)高峰。在婦產(chǎn)科主要是用于擴(kuò)張宮頸和刺激子宮收縮終止妊娠。PGE、PGF2α對人子宮有強(qiáng)大的興奮作用，而11臨床上應(yīng)用有兩種：（1）卡前列甲酯拴（PG05）1mg、0.5mg陰道坐藥（PGF）臨床上應(yīng)用有兩種：12米索前列醇（Misoprostol）PGE1200ug/片口服對子宮平滑肌和胃腸道平滑肌有興奮作用,增加子宮張力和子宮內(nèi)壓作用,也有軟化松馳宮頸的作用。與米非司酮序貫使用，可顯著增高或誘發(fā)妊娠子宮收縮，終止早期妊娠。米索前列醇（Misoprostol）PGE1200ug/13接收標(biāo)準(zhǔn)：1、健康良好，無心、肝、腎、腎上腺或出血性疾??；2、年齡18~40歲；3、妊娠前三個月月經(jīng)周期正常（25~35天）；4、從末次月經(jīng)來潮第一天起，直至服用米非司酮時，閉經(jīng)不超過49天；5、臨床檢查確診為宮內(nèi)妊娠，子宮大小與閉經(jīng)天數(shù)相符。接收標(biāo)準(zhǔn)：14排除標(biāo)準(zhǔn)：1、曾患過嚴(yán)重的或現(xiàn)患心血管系統(tǒng)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者2、曾有或現(xiàn)有使用米非司酮禁忌癥（如腎上腺疾病或內(nèi)分泌有關(guān)的腫瘤）3、有使用前列腺素藥物的禁忌（心臟病、高血壓、青光眼、哮喘、貧血等）4、有肝腎疾病、血栓病史或妊娠期皮膚騷癢癥5、平時經(jīng)常服用藥物6、帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠或懷疑宮外孕者7、吸煙超過10支/日或嗜酒者排除標(biāo)準(zhǔn)：15接收病人的程序：1、病人自愿服藥，醫(yī)生應(yīng)向病人講清服藥要求2、詢問病史；體檢；婦檢（陰道清潔度、滴蟲、霉菌）接收病人的程序：163、尿HCG或血HCG、B超、血象、尿常規(guī)血型、Rh因子等符合上述標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)填寫記錄表，確定服藥日期，告知隨診日期和注意事項：出血多隨時急診就醫(yī)，腹痛或發(fā)燒應(yīng)看醫(yī)生，注意有無組織物排出。3、尿HCG或血HCG、B超、血象、尿常規(guī)17治療：米非司酮服法有兩種：（1）頓服：第一日上午空腹服米非司酮6片（150mg），服后2小時左右再進(jìn)食、飲水。（2）分次服：第一日上午空腹服50mg，空腹服藥后2小時再進(jìn)食飲水，下午空腹服25mg（即服藥前后各2小時左右不進(jìn)食、水）第二日服法同第一日。治療：18米索前列醇服法:第三天來醫(yī)院空腹一次服3片(600ug)米索前列醇。服后2小時再進(jìn)食、水，并觀察服藥后反應(yīng)?；蜿幍婪潘?，也是第三天來醫(yī)院，陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓一枚（1mg），臥床休息2小時。在醫(yī)院觀察6~8小時。并記錄下腹痛開始時間、出血時間、血壓、脈搏、體溫、副反應(yīng)等等，并給予對癥治療。觀察并記錄絨毛排出時間。米索前列醇服法:19倘若第3天未見絨毛排出，并注意陰道出血情況。若出血多，隨時返回醫(yī)院看急診。若出血不多，在第8天到醫(yī)院做B超，了解妊娠囊排出否？若未排出應(yīng)刮宮。倘若第3天未見絨毛排出，并注意陰道出血情況。20第15天，到醫(yī)院復(fù)查，了解出血量，出血停止否？必要時做B超，復(fù)查血HCG。醫(yī)生酌情決定刮宮或繼續(xù)觀察。宮內(nèi)刮出物送病理檢查，以確定是否為不全流產(chǎn)。第15天，到醫(yī)院復(fù)查，了解出血量，出血停止否？21第43天，回醫(yī)院，了解出血停止日期，月經(jīng)恢復(fù)情況。再次評定效果。第43天，回醫(yī)院，了解出血停止日期，月經(jīng)恢復(fù)情況。再次評定效22治療效果的評價：1、完全流產(chǎn)：用藥2周內(nèi)自行排出絨毛和胎囊，未經(jīng)刮宮而自然恢復(fù)月經(jīng)者，或未見明顯的胎囊排出，出血自行終止。經(jīng)B超檢查，未見胎囊；或血HCG水平下降至正常者血止。2、不全流產(chǎn)：用藥后已排出絨毛或胎囊，在隨診過程中因出血多或出血時間長而施行刮宮者。3、失?。河盟幇颂旌笪匆娙焉锬遗懦?，經(jīng)B超檢查，仍有胎囊或殘留物陰影或子宮繼續(xù)增大，或血HCG上升，最終采用負(fù)壓電吸引術(shù)終止妊娠。

治療效果的評價：23藥物終止早孕的優(yōu)點(diǎn)：1、Ru486/PG比負(fù)壓吸宮術(shù)可以在妊娠較早時期使用。2、避免人流綜合癥、宮頸和子宮的物理性損傷和術(shù)后宮頸、宮腔粘連的危險。該方法可能減少與流產(chǎn)有關(guān)的感染、子宮內(nèi)膜異位癥的危險。3、適用于吸宮有困難或有危險的病例。（近期剖宮產(chǎn)史，近期多次人流，宮頸堅韌，探針難進(jìn)入宮頸的高危病例）4、痛苦小，損傷輕。流產(chǎn)率為80~90%。藥物終止早孕的優(yōu)點(diǎn)：24藥物流產(chǎn)的副反應(yīng)：米非司酮的副反應(yīng)較少，惡心不適（有慢性胃炎的孕婦）。PG類可引起胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉。PGF型使血壓上升；PGE型使血壓下降（劑量小，影響?。?。發(fā)熱或手掌搔癢（PGE1引起末梢血管擴(kuò)張所致）出血時間延長/點(diǎn)滴出血。藥物流產(chǎn)的副反應(yīng)：25嚴(yán)重并發(fā)癥：1、大出血、（貧血）：出血性休克，特別是異位妊娠誤診導(dǎo)致嚴(yán)重出血、發(fā)生休克。有因子宮出血而行子宮切除。2、感染：3、心肌梗塞、心律失常：國外報道多達(dá)5%法國使用1萬例，0.8%要做刮宮止血，0.1%要輸血。4、個別出現(xiàn)過敏反應(yīng)。嚴(yán)重并發(fā)癥：26處理流產(chǎn)后的陰道流血是藥流的關(guān)鍵。藥流后陰道流血時間差異較大，有報道4~44天。我們病例為3周左右，15%要達(dá)4周，少數(shù)病例超過一個月，最長達(dá)56天。處理流產(chǎn)后的陰道流血是藥流的關(guān)鍵。27出血原因不清楚，有以下可能：1、不全流產(chǎn)2、蛻膜排出緩慢3、感染出血原因不清楚，有以下可能：28不全流產(chǎn)：米非司酮主要作用于蛻膜的孕酮受體，使蛻膜變性壞死；前列腺素使子宮收縮，促使組織排出，由于每個人對藥物的敏感性不同，在局部所引起的病理變化的程度不同，有時我們看到絨毛排出，但不一定是完全流產(chǎn)，少量的絨毛殘留，可能影響子宮收縮，出血時多時少，大量出血如不及時處理可能危及生命。不全流產(chǎn)：米非司酮主要作用于蛻膜的孕酮受體，使蛻膜變性壞死；29排除不全流產(chǎn)：從病史、服藥后有無組織排出？出血量、時間及癥狀。婦檢：子宮復(fù)舊？宮口關(guān)閉？血β-HCG測定，B超。處理上：及早刮宮。刮出物送病理檢查。排除不全流產(chǎn)：從病史、服藥后有無組織排出？30蛻膜排出緩慢：依靠藥物作用，蛻膜組織壞死、子宮收縮，使蛻膜逐漸排出，排出的時間各人不同，有的能大塊排出，陰道流血在短期內(nèi)停止，但大部分蛻膜呈碎片逐漸排出，因此，加速蛻膜的排出，可能是減少陰道出血時間的關(guān)鍵。蛻膜排出緩慢：依靠藥物作用，蛻膜組織壞死、31蛻膜排出緩慢引起的出血，至今無好方法：大致有以下用藥：1、中藥：活血化瘀：生化湯加減宮血寧（云南白藥加減）2、口服避孕藥：每天1~2片，持續(xù)1~2周?？赡苡兄谕懩さ膭兠?。3、炔諾酮：用量依出血量多少而定，血停后3天，逐漸減量，維持20天，不出血停藥。蛻膜排出緩慢引起的出血，至今無好方法：32感染：陰道流血時間長，不注意流產(chǎn)后的衛(wèi)生，可能造成宮腔內(nèi)的感染，感染又影響子宮收縮，導(dǎo)致出血長期不止。處理上應(yīng)用廣譜抗菌素。感染：陰道流血時間長，不注意流產(chǎn)后的衛(wèi)生33關(guān)于帶環(huán)妊娠的藥物流產(chǎn)問題：關(guān)鍵在于對宮內(nèi)節(jié)育器的處理。如有尾絲的IUD，可取出后行藥物流產(chǎn)；如無尾絲的IUD，既然要取出IUD，則宜行負(fù)壓吸宮與取器同時進(jìn)行。關(guān)于帶環(huán)妊娠的藥物流產(chǎn)問題：34藥流遠(yuǎn)期安全性：受到重視。對再次妊娠、分娩、胎兒的影響。藥流遠(yuǎn)期安全性：受到重視。35總之，藥物流產(chǎn)已在全國各地廣泛使用，對早孕婦女是一種安全、有效、可接受的避孕失敗補(bǔ)救措施。與負(fù)壓吸宮人工流產(chǎn)術(shù)相比，各有其優(yōu)缺點(diǎn)和相應(yīng)的適用對象，但均有一定的副反應(yīng)，對婦女的身心健康有一定的影響。為此，應(yīng)再三強(qiáng)調(diào)育齡婦女必須落實避孕措施，盡可能地減少不必要的人工流產(chǎn)。藥流一定加強(qiáng)用藥前的咨詢和用藥后的隨診?？傊幬锪鳟a(chǎn)已在全國各地廣泛使用，對36藥物流產(chǎn)安全性的評估

WHO報告，全球每年有5300萬例非計劃妊娠要求人工終止妊娠。其中約1/3因不安全流產(chǎn)致每年5－10萬不應(yīng)有的死亡。藥物流產(chǎn)安全性的評估WHO報告，全球每年有5300萬例非計37發(fā)展中國家每年有50萬以上的婦女死于與妊娠有關(guān)的原因，其中15％左右由不安全流產(chǎn)引起，有的地方高達(dá)50％。發(fā)展中國家每年有50萬以上的婦女死于與妊娠有關(guān)的原因，其中13850％以上的早期非意愿妊娠婦女愿意選擇藥物流產(chǎn)，因此藥物流產(chǎn)的安全性更引人關(guān)注。50％以上的早期非意愿妊娠婦女愿意選擇藥物流產(chǎn)，因此藥物流產(chǎn)39不安全流產(chǎn)是全世界關(guān)注的公共健康問題。據(jù)國內(nèi)生產(chǎn)廠家統(tǒng)計，每年銷售量達(dá)到1700多萬人份。尚無有關(guān)的安全性評價。

不安全流產(chǎn)是全世界關(guān)注的公共健康問題。據(jù)國內(nèi)生產(chǎn)廠家統(tǒng)計，每40現(xiàn)將四川生殖學(xué)院、國家計生委科研所、衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心發(fā)表的材料介紹給大家，為醫(yī)生的臨床決策分析和病人選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)將四川生殖學(xué)院、國家計生委科研所、衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心發(fā)41僅僅與米非司酮有關(guān)的安全性研究服米非司酮120分鐘發(fā)生過敏性休克1例。罕見的不良反應(yīng)有：嚴(yán)重藥物（中毒）性心率失常、肢體抽搐、眼外肌麻痹且留下視力下降的后遺癥和精神狂燥等各1例。單用米非司酮后有13例出現(xiàn)輕、中度過敏反應(yīng)，其中3例停藥改為手術(shù)流產(chǎn)，10例對癥處理后繼續(xù)藥物流產(chǎn)。米非司酮藥物流產(chǎn)后引起轉(zhuǎn)氨酶升高。僅僅與米非司酮有關(guān)的安全性研究服米非司酮120分鐘發(fā)生過敏性42米非司酮對胎兒心肌組織損害的影響，1篇米非司酮對孕婦姐妹染色體交換的影響，4篇對婦女rRNA活性基因的影響，及對胎盤絨毛組織學(xué)和染色體改變的研究。米非司酮對胎兒臍血表皮生長因子的影響，表明米非司酮可通過抑制表皮生長因子（EGF）作用而影響胎兒發(fā)育。米非司酮對胎兒心肌組織損害的影響，43米非司酮對胎兒的影響ChenSH研究認(rèn)為米非司酮明顯抑制排卵、受精和胚胎發(fā)育。Tarantal報道：一長尾猴于妊娠15-18天肌注米非司酮2.5mg/kg.qd,胎仔前腦無裂、無鼻畸形。Pons報道2例用米非司酮終止妊娠失敗后又決定繼續(xù)妊娠的孕婦，其中1例分娩健康嬰兒，另1例并腿多發(fā)畸形(中后軸中胚層的原發(fā)缺陷所致)，該綜合征的誘發(fā)時間為妊娠36天左右。米非司酮對胎兒的影響ChenSH研究認(rèn)為米非司酮明顯抑制排44對胎兒組織的影響胎兒心肌組織缺氧性損傷，胎兒腦、肺、肝、腎組織也有類似變化，不宜用于晚期妊娠引產(chǎn)。對胎兒組織的影響45對胎兒結(jié)局的影響對羊水性狀、新生兒Apgar評分、臍血PH值、新生兒體重等指標(biāo)均無明顯差異。是否引起新生兒低血壓及遠(yuǎn)期影響未見報道。對胎兒結(jié)局的影響對羊水性狀、新生兒Apgar評分、臍血PH值46米非司酮是一種新的化學(xué)增敏劑，通過多種方式影響腫瘤細(xì)胞對化療藥物的敏感性，逆轉(zhuǎn)耐藥細(xì)胞的多藥耐藥（MDR）。米非司酮是一種新的化學(xué)增敏劑，通過多種方式影響腫瘤細(xì)胞對化療47抑制神經(jīng)酰胺糖基化逆轉(zhuǎn)MDR，抑制P-糖蛋白的藥物外排功能，抑制MRP（抑制多藥耐藥相關(guān)蛋白）調(diào)控的耐藥性。抑制神經(jīng)酰胺糖基化逆轉(zhuǎn)MDR，抑制P-糖蛋白的藥物外排48HPV感染與宮頸癌密切相關(guān)。HPVDNA由7800個核苷酸組成，在前4200個核苷酸序列中含有E1-E7基因，其表達(dá)與細(xì)胞的生長失控密切相關(guān)。在宮頸良性病變中，HPV基因組以非整合性附加體形式存在，而80%的宮頸癌中則有HPV基因組與宿主基因組的整合。HPV感染與宮頸癌密切相關(guān)。HPVDNA由7800個核苷酸49整合后阻斷了E2基因正常的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)功能，使E6、E7癌性蛋白過度表達(dá)，從而分別使抑癌基因P53、PR6失活，細(xì)胞生長失控發(fā)生癌變。研究發(fā)現(xiàn)，米非司酮可阻斷HPV基因的整合與轉(zhuǎn)錄，有望在早期宮頸癌的治療中起作用。整合后阻斷了E2基因正常的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)功能，使E6、E7癌性50僅僅與米索前列醇有關(guān)的不良反應(yīng)過敏性休克是米索前列醇最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，14例在服用米索前列醇后發(fā)生過敏性休克，時間最長60分鐘，最短1分鐘，平均18.5分鐘。不協(xié)調(diào)宮縮致宮頸裂傷后出血性休克1例。疼痛性休克4例。罕見不良反應(yīng)有急性胃出血1例，高熱2例，過敏致癲癇2例。僅僅與米索前列醇有關(guān)的不良反應(yīng)過敏性休克是米索前列醇最嚴(yán)重的51輕、中度過敏反應(yīng)16例，還有54例新生兒畸形。米索前列醇、孕早期（頭3個月）用MS流產(chǎn)失敗的婦女所生嬰兒中有先天性面癱、肢體殘缺、橫向肢缺損、肢端環(huán)形縮窄、關(guān)節(jié)彎曲、腦積水、前腦無裂、膀胱外翻。合并用MS可引起顱面和指趾畸形，MF也有致畸性。輕、中度過敏反應(yīng)16例，還有54例新生兒畸形。52序貫用米非司酮與米索前列醇924例報道藥物流產(chǎn)后陰道異常出血：其中27例發(fā)生失血性休克，1例重度休克瀕死，2例藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)宮腔內(nèi)積血伴失血性休克；702例出血過多，193例流產(chǎn)后陰道出血淋漓不盡（流產(chǎn)后出血超過2周），最短23天，最長74天，平均43.6天。序貫用米非司酮與米索前列醇924例報道藥物流產(chǎn)后陰道異常出血53異常出血中妊娠物殘留851例，占92.1％，57例異位妊娠誤用藥物流產(chǎn)后發(fā)生破裂出血，2例發(fā)生失血性休克瀕死，其中基層醫(yī)生給藥7例（12.3％），孕婦自購藥33例（57.9％），私人診所用藥6例（10.5％），所有病例均因失血性休克而行剖腹探查術(shù)及患側(cè)輸卵管切除術(shù)。異常出血中妊娠物殘留851例，占92.1％，57例異位妊娠誤54藥物流產(chǎn)后發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞疾病14例，其中2例藥物流產(chǎn)后再次妊娠為葡萄胎。有1篇報道41例婦女藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)卵巢囊性增大，發(fā)生率為3.16％，增大超過5cm者占53.7％（22例）。藥物流產(chǎn)后發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞疾病14例，其中2例藥物流產(chǎn)后再次妊娠55158例藥物流產(chǎn)后不孕中輸卵管梗阻性59例占37.34％。9例藥物流產(chǎn)后未清宮仍發(fā)生宮腔粘連。1例藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)心肌梗死。158例藥物流產(chǎn)后不孕中輸卵管梗阻性59例占37.34％。56由于藥物流產(chǎn)出現(xiàn)的不良反應(yīng)和近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥只是根據(jù)所獲的文獻(xiàn)報道的結(jié)果作評價，實際發(fā)生而尚未報道的情況在所難免，且結(jié)果并不是按流行病學(xué)計算其發(fā)生率，其評價結(jié)論肯定存在一定的局限性。對現(xiàn)實使用中的安全性進(jìn)行客觀的評價仍有重要的意義。由于藥物流產(chǎn)出現(xiàn)的不良反應(yīng)和近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥只是根據(jù)所獲的文獻(xiàn)57嚴(yán)重不良反應(yīng)：致死性不良反應(yīng)米非司酮致過敏休克較罕見，米索前列醇過敏休克稍多，但發(fā)生率為0.06％，再次用藥時還可以發(fā)生過敏休克。失血性休克常在淋漓出血時突發(fā)，0.1％的病人需要輸血。藥物流產(chǎn)必須在有搶救條件的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。詢問病史、詳細(xì)說明和及時就診可避免死亡。嚴(yán)重不良反應(yīng)：致死性不良反應(yīng)58罕見的不良反應(yīng)：嚴(yán)重藥物（中毒）性心率失常，卵巢囊性增大，藥物致長時間的肢體抽搐、眼外肌麻痹且留下視力下降的后遺癥，精神狂燥、急性胃出血、過敏誘發(fā)癲癇和高熱等，這可能是藥物特異質(zhì)反應(yīng)。一旦發(fā)生，及時停藥并采取相應(yīng)措施，對癥治療，避免給病人帶來更大的危害，隨訪非常重要。罕見的不良反應(yīng)：嚴(yán)重藥物（中毒）性心率失常，卵巢囊性增大，藥59藥物的致畸作用：米非司酮對胎兒心臟有害，其抗糖皮質(zhì)激素作用可減少新生兒肺表面活性物質(zhì)引起肺不成熟。米索前列醇可致胎兒畸形，因此服流產(chǎn)藥物者不能隨意繼續(xù)妊娠。兩個藥對孕婦染色體都可能無害，以上結(jié)論需要進(jìn)一步論證。藥物的致畸作用：米非司酮對胎兒心臟有害，其抗糖皮質(zhì)激素作用可60一般不良反應(yīng)：流產(chǎn)后異常出血：出血量多、出血時間過長。異常出血的可能原因有：妊娠物殘留，子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙，子宮收縮乏力及繼發(fā)感染，流產(chǎn)藥對纖溶系統(tǒng)的影響。如何減少出血量和縮短出血時間是藥物流產(chǎn)進(jìn)一步的研究課題。一般不良反應(yīng)：流產(chǎn)后異常出血：61輕、中度過敏反應(yīng)：有相當(dāng)部分病人發(fā)生輕、中度過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為瘙癢、皮疹，經(jīng)處理后一般皮膚無皮膚色素沉著等后遺癥。輕度不用處理（一過性）。胃腸道及發(fā)熱、頭痛等不良反應(yīng)：一過性的癥狀，不需處理。輕、中度過敏反應(yīng)：62藥物流產(chǎn)并發(fā)癥滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。嚎赡馨l(fā)生惡葡、絨癌等疾病。對藥物流產(chǎn)后陰道流血淋漓患者應(yīng)及時清宮且常規(guī)送病理檢查。

藥物流產(chǎn)并發(fā)癥滋養(yǎng)細(xì)胞疾病：63藥物流產(chǎn)并發(fā)癥宮腔粘連及輸卵管梗阻性不孕：其可能原因是組織殘留、陰道流血伴感染后組織機(jī)化形成粘連，故藥物流產(chǎn)后定期隨訪，了解月經(jīng)恢復(fù)情況非常重要。藥物流產(chǎn)并發(fā)癥宮腔粘連及輸卵管梗阻性不孕：64藥物流產(chǎn)的遠(yuǎn)期安全性

（對再次妊娠的影響）：先兆流產(chǎn)、妊娠期胎盤異常、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血的發(fā)生率偏高（OR>1），但無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芤驑颖玖坎蛔?，檢驗效能降低所致。藥物流產(chǎn)比手術(shù)流產(chǎn)后再次妊娠的自然流產(chǎn)、分娩期胎盤異常和產(chǎn)后出血的發(fā)生率都低，但無統(tǒng)計學(xué)意義。宮外孕誤用藥物：68.4％由孕婦自購或私人診所給藥引起。藥物流產(chǎn)的遠(yuǎn)期安全性

65受生殖論理學(xué)的限制，不可能設(shè)計嚴(yán)格意義藥物流產(chǎn)安全性研究的隨機(jī)對照試驗。不良反應(yīng)的因果關(guān)系只能從臨床過程推斷，論據(jù)力度不夠，加之無法得到藥物流產(chǎn)總和。Henshaw等認(rèn)為藥物流產(chǎn)婦女死亡率低于1/10萬，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率低于1％。受生殖論理學(xué)的限制，不可能設(shè)計嚴(yán)格意義藥物流產(chǎn)安全性研究的隨66美國80000婦女使用米非司酮的藥物流產(chǎn)不良事件為139例，為170/10萬，死亡1例異位妊娠婦女。美國一項病例－對照研究表明：有人工流產(chǎn)史婦女妊娠早產(chǎn)是無人工流產(chǎn)史婦女的2.7－4.6倍，因此應(yīng)重視人工流產(chǎn)的遠(yuǎn)期安全性。美國80000婦女使用米非司酮的藥物流產(chǎn)不良事件為139例，67早期終止妊娠凡在妊娠3個月內(nèi)采用人工或藥物方法終止妊娠稱為早期妊娠終止，亦稱為人工流產(chǎn)。臨床多見于避孕措施失敗而目前又不愿生育，或因某種醫(yī)療原因不宜繼續(xù)妊娠者；或為預(yù)防遺傳疾病或先天畸形者。它是避孕失敗的一種補(bǔ)救措施。早期終止妊娠凡在妊娠3個月內(nèi)采用人工或藥物方法終止妊娠稱為早68近幾年來國內(nèi)外人工流產(chǎn)數(shù)逐步增加。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有1300萬人次人工流產(chǎn)術(shù)，特別是我國幾個大城市每年人工流產(chǎn)數(shù)有所增加，尤其是未生育的年輕婦女要求人工流產(chǎn)的數(shù)目與日俱增，據(jù)統(tǒng)計約占人工流產(chǎn)總數(shù)的22.9％～42.7％。近幾年來國內(nèi)外人工流產(chǎn)數(shù)逐步增加。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有13069人工流產(chǎn)可分為手術(shù)流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)兩種方法。妊娠在10周之內(nèi)，可采用負(fù)壓吸宮術(shù)將胚胎組織吸出以終止妊娠。妊娠大于或等于10周，可采用鉗刮術(shù)終止妊娠。國內(nèi)一般鉗刮術(shù)的范圍在妊娠14周之內(nèi)，國外已擴(kuò)大到16周左右。藥物流產(chǎn)目前規(guī)定限于7周以內(nèi)。

人工流產(chǎn)可分為手術(shù)流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)兩種方法。妊娠在10周之內(nèi)，70負(fù)壓吸引術(shù)(VacuumAspiration)

手術(shù)流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)手術(shù)流產(chǎn)71利用負(fù)壓吸出早期妊娠產(chǎn)物稱為人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)或簡稱負(fù)壓吸引術(shù)。此方法為我國首創(chuàng)。它是一種安全、操作簡便、受術(shù)者痛苦小、出血少、時間短、效果好的人工流產(chǎn)方法。是目前應(yīng)用最廣終止早期妊娠的方法。

利用負(fù)壓吸出早期妊娠產(chǎn)物稱為人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)或簡稱負(fù)壓吸引72[適應(yīng)證]1.因避孕失敗或不愿妊娠且宮內(nèi)妊娠10周以內(nèi)，要求終止妊娠而無禁忌證者。2.孕婦因患某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。3.發(fā)現(xiàn)胎兒有先天性畸形和遺傳性疾病等。[適應(yīng)證]73[禁忌證]1.各種疾病的急性階段。2.生殖器官炎癥，如陰道炎、重度宮頸糜爛、盆腔炎等。3.全身情況不良，不能勝任手術(shù)，如嚴(yán)重貧血、心力衰竭、高血壓伴有自覺癥狀等。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，可進(jìn)行手術(shù)。4.妊娠劇吐，酸中毒尚未糾正。5.術(shù)前兩次體溫在37.5℃以上者，暫緩手術(shù)。

[禁忌證]74[術(shù)前檢查]1.應(yīng)詳細(xì)詢問病史、月經(jīng)史、孕育史，特別注意有無停經(jīng)史，早孕反應(yīng)及以往流產(chǎn)史，是否哺乳等。2.做婦科檢查，注意有無生殖器炎癥，要了解子宮位置、大小、雙附件情況。還應(yīng)注意有無子宮畸形。如孕期過小可暫觀察一周后再就診，并且要注意早期妊娠的鑒別診斷。[術(shù)前檢查]753.做尿妊娠試驗，必要時做B超檢查。常規(guī)做陰道分泌物的清潔度、滴蟲、霉菌檢查。查血常規(guī)、尿常規(guī)。4.體格檢查，檢查心肺，測量血壓、脈搏、體溫。如有合并肝腎疾患時需作肝腎功能全面檢查，HIV、RPR以保證手術(shù)的安全性。

3.做尿妊娠試驗，必要時做B超檢查。常規(guī)做陰道分泌物的清潔度76[術(shù)前準(zhǔn)備]1.對決定做人工流產(chǎn)者，囑其術(shù)前洗凈外陰部，術(shù)前避免性生活。2.術(shù)前應(yīng)再次核實受術(shù)者的病史，查看化驗結(jié)果及核對盆腔檢查，并告知受術(shù)者吸宮過程及可能有的感覺。手術(shù)一般在門診手術(shù)室進(jìn)行，但合并有高危因素者需入院進(jìn)行手術(shù)。[術(shù)前準(zhǔn)備]77[手術(shù)步驟]略[手術(shù)步驟]略78麻醉麻醉鎮(zhèn)靜作用主要為阻斷痛覺傳導(dǎo)、與中樞阿片受體結(jié)合，抑制痛覺感受。麻醉麻醉鎮(zhèn)靜作用主要為阻斷痛覺傳導(dǎo)、與791)局部麻醉:局部麻醉藥物有地卡因、利多卡因、鹽酸達(dá)可羅寧等。穿透性強(qiáng)，擴(kuò)散快、局麻作用持久、毒性低、起效快，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響小，無局部刺激等。1)局部麻醉:局部麻醉藥物有地卡因、利多卡因、鹽酸達(dá)可羅寧80常于擴(kuò)張宮頸前局部涂抹于宮頸內(nèi)口，待1～2分鐘后施術(shù)，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，并能阻斷宮頸管內(nèi)感覺神經(jīng)末梢對外來刺激的反應(yīng)和迷走神經(jīng)的傳導(dǎo)，能有效預(yù)防人流綜合征。但對疼痛敏感的人，作用不顯著。常于擴(kuò)張宮頸前局部涂抹于宮頸內(nèi)口，待1～2分鐘后施術(shù)，宮頸內(nèi)81近年來報告的方法有用棉簽蘸1％地卡因或0.4g含丁卡因的潤滑止痛膠插入子宮頸，1～2分鐘后宮頸管擴(kuò)大；也有用安定8～10mg宮頸注射，10分鐘后手術(shù)；或術(shù)前10～30分鐘口服曲馬多100mg后手術(shù)，均有一定的宮頸擴(kuò)張作用。近年來報告的方法有用棉簽蘸1％地卡因或0.4g含丁卡因的潤滑822)宮旁阻滯麻醉：于宮頸旁3點(diǎn)、9點(diǎn)處注射0.5％～1％普魯卡因3～5ml；或注射2％利多卡因；或注射解痙靈20mg等，均可擴(kuò)張宮頸。2)宮旁阻滯麻醉：于宮頸旁3點(diǎn)、9點(diǎn)處注射0.5％～1％普魯833)靜脈麻醉：可不同程度地抑制中樞神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果明顯。近年來臨床上應(yīng)用較多的為靜脈推入普魯泊福(異丙酚)，該藥乳白色，又俗稱為奶油麻醉。半衰期短、起效快、時效短。鎮(zhèn)痛完全，但需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，需在經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師操作監(jiān)視下和有條件的醫(yī)療單位開展。但因藥價較貴，一定程度上限制了臨床應(yīng)用。

3)靜脈麻醉：可不同程度地抑制中樞神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果明顯。近年來84擴(kuò)張宮頸藥吸宮術(shù)前1～2小時口服米非司酮50～100mg或米索前列醇200--400μg口服或陰道放置或卡孕栓0.5～lmg陰道放置，可有效擴(kuò)張宮頸。擴(kuò)張宮頸藥85[手術(shù)注意事項]1.正確判斷子宮大小、形狀和方向非常重要。2.檢查子宮的方向，探測宮腔長度是否與停經(jīng)月份相符，同時了解宮腔的寬度。[手術(shù)注意事項]863.對產(chǎn)后一年內(nèi)哺乳期子宮．操作要特別輕柔。由于妊娠期子宮壁薄而軟，哺乳使子宮壁更軟，術(shù)中易損傷。在宮頸擴(kuò)張后．在宮頸上注射催產(chǎn)素10單位，以促使子宮收縮變厚，利于進(jìn)行手術(shù)，防止穿孔。藥物流產(chǎn)課件874.對剖腹產(chǎn)后的妊娠子宮，要了解剖腹產(chǎn)的原因、時間、過程、手術(shù)方法、切口愈合和有無感染等情況，以估計手術(shù)中可能發(fā)生的一些問題，做好預(yù)防。5.對前傾前屈和后傾后屈的子宮，盡量采用宮頸牽引方法或雙手復(fù)位法糾正子宮近于中位，這樣便于操作，可防止殘留和穿孔。4.對剖腹產(chǎn)后的妊娠子宮，要了解剖腹產(chǎn)的原因、時間、過程、手886.子宮肌瘤合并妊娠，宮腔形態(tài)可能變形、變大、不平，吸引時要格外細(xì)心，防止漏吸或殘留。一般出血量可能稍多．故吸前或吸中均可用子宮收縮藥或術(shù)前肌注止血藥。7.畸形子宮妊娠，要確定畸形情況，如雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮等，必須吸凈兩個宮腔，否則較易殘留，以致術(shù)后出血時間長。

6.子宮肌瘤合并妊娠，宮腔形態(tài)可能變形、變大、不平，吸引時要89[術(shù)后處理]

術(shù)后應(yīng)觀察1～2小時，注意出血及下腹痛等情況；休息14天；一個月內(nèi)禁止性生活和盆浴；必要時給予抗生素預(yù)防感染；指導(dǎo)避孕方法。[術(shù)后處理]90鉗刮術(shù)用鉗夾和負(fù)壓吸引結(jié)合的手術(shù)方法終止妊娠，鉗刮范圍一般主張在14周之內(nèi)，近年來由于米非司酮、前列腺素等的臨床應(yīng)用，鉗刮術(shù)逐漸被藥物引產(chǎn)所代替。鉗刮術(shù)91[適應(yīng)證]

凡妊娠10～14周，因疾病或胎兒畸形不宜繼續(xù)妊娠，而無禁忌證者。[適應(yīng)證]92[禁忌證]同負(fù)壓吸引術(shù)。[術(shù)前檢查]同負(fù)壓吸引術(shù)。[術(shù)前準(zhǔn)備]必須入院手術(shù)，同負(fù)壓吸引術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。[禁忌證]93[宮頸準(zhǔn)備]視情況選用以下方法擴(kuò)張宮頸。1.宮術(shù)安栓1枚，術(shù)前半小時置肛門。2.術(shù)前3小時，陰道內(nèi)放置卡孕栓1枚或米索前列醇200μg。3.術(shù)前16～18小時放置一次性宮頸擴(kuò)張棒，根據(jù)宮頸擴(kuò)張情況選擇適宜型號。[宮頸準(zhǔn)備]視情況選用以下方法擴(kuò)張宮頸。944.術(shù)前4～16小時宮腔放置無菌導(dǎo)尿管或小水囊，囊內(nèi)注入生理鹽水100～200ml，水囊末端置宮頸管內(nèi)，手術(shù)前取出，以促進(jìn)宮頸口放松。

4.術(shù)前4～16小時宮腔放置無菌導(dǎo)尿管或小水囊，囊內(nèi)注入生理95[手術(shù)步驟]基本操作步驟與負(fù)壓吸引流產(chǎn)術(shù)相同，其中操作步驟需注意以下幾點(diǎn)。[手術(shù)步驟]961.擴(kuò)張宮頸經(jīng)上述宮頸準(zhǔn)備后，宮頸均已有一定程度擴(kuò)張，必要時加用擴(kuò)張器以擴(kuò)大宮頸。使胎盤鉗能順利通過宮頸內(nèi)口，可減少宮頸內(nèi)口損傷的后遺癥。2.破胎膜以吸引管吸引或卵圓鉗鉗夾等方法破膜，吸出羊水。待羊水吸凈后，進(jìn)行鉗刮術(shù)之前，一般向?qū)m頸注射10單位催產(chǎn)素，以避免發(fā)生羊水栓塞及防止術(shù)時出血。1.擴(kuò)張宮頸經(jīng)上述宮頸準(zhǔn)備后，宮頸均已有一定程度擴(kuò)張，必973.鉗取胎盤及胎兒用胎盤鉗緩慢進(jìn)入宮頸管，通過內(nèi)口以后，尋找胎盤附著部位；鉗夾胎盤后，大塊地或完整地鉗出胎盤，切勿使用暴力。鉗夾胎體，夾出胎兒大部分，向外牽拉，盡量將胎兒完整取出，若不能完整取出，亦應(yīng)取出胎兒大部分。術(shù)中保持胎兒縱位，避免胎兒骨骼傷及宮壁、宮頸，取出的胎兒應(yīng)拼湊齊全。3.鉗取胎盤及胎兒用胎盤鉗緩慢進(jìn)入宮頸管，通過內(nèi)口以后，984.清理宮腔胎兒胎盤基本取出后，用6～7號吸管，在較低負(fù)壓下(200～300mmHg)吸宮或鈍刮匙刮一周。如無組織刮出，亦無出血．再次測量宮腔大小，檢查無損傷，清理陰道，即可結(jié)束手術(shù)。然后檢查夾出的胎盤及胎兒與妊娠月份是否相符，胎兒是否完整及觀察宮縮及失血量等。

4.清理宮腔胎兒胎盤基本取出后，用6～7號吸管，在較低負(fù)99[術(shù)后處理]

觀察子宮收縮及出血情況；術(shù)后一個月內(nèi)避免性生活和盆浴；按規(guī)定時間門診復(fù)查，如有異常情況應(yīng)及時就診；術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，用宮縮劑幫助子宮收縮；指導(dǎo)落實避孕方法[術(shù)后處理]100人工流產(chǎn)并發(fā)癥早期妊娠人工流產(chǎn)術(shù)，一般在保證手術(shù)質(zhì)量，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程時并發(fā)癥發(fā)生率很低，約為0.94％，但少數(shù)人仍有可能發(fā)生并發(fā)癥。人工流產(chǎn)并發(fā)癥早期妊娠人工流產(chǎn)術(shù)，一般在保證手術(shù)質(zhì)量，嚴(yán)格遵101人工流產(chǎn)并發(fā)癥1.術(shù)中并發(fā)癥術(shù)時子宮出血人工流產(chǎn)綜合征(人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)或心腦綜合征)子宮穿孔宮頸裂傷漏吸及空吸羊水栓塞人工流產(chǎn)并發(fā)癥1.術(shù)中并發(fā)癥1022.術(shù)后近期并發(fā)癥吸宮不全感染宮腔積血血腹宮頸管或?qū)m腔粘連預(yù)防3.術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥慢性生殖器炎癥(慢性盆腔炎)月經(jīng)異常繼發(fā)不孕子宮內(nèi)膜異位癥RH同種免疫問題對再次妊娠結(jié)局的影響2.術(shù)后近期并發(fā)癥103藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)比較兩者共同項：胃腸道反應(yīng)、頭痛、腰痛、疲乏無顯著性差異，而出血量過多、腹痛、發(fā)熱、眩暈、出血時間長藥物流產(chǎn)的發(fā)生率高，有顯著性差異。但藥物流產(chǎn)沒有手術(shù)流產(chǎn)有可能發(fā)生的并發(fā)癥，如宮頸裂傷、子宮穿孔、臟器損傷、空氣栓塞、漏吸等。藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)比較兩者共同項：胃腸道反應(yīng)、頭痛、腰痛、疲104遠(yuǎn)期安全性藥物流產(chǎn)對再次妊娠孕產(chǎn)期母兒影響的Meta分析結(jié)果如下：

藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)后再次妊娠的影響：遠(yuǎn)期安全性藥物流產(chǎn)對再次妊娠孕產(chǎn)期母兒影響的Meta分析結(jié)果105宮頸妊娠宮頸妊娠：受精卵著床后發(fā)育在宮頸管內(nèi)，極罕見。有停經(jīng)、早孕反應(yīng)、陰道流血或血性分泌物。一般量由少——多，也可間歇性陰道大出血。主要：宮頸顯著膨大，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張，邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，宮體大小、硬度正常。宮頸妊娠宮頸妊娠：受精卵著床后發(fā)育在宮頸管內(nèi)，極罕見。106【診斷】①婦檢發(fā)現(xiàn)膨大的宮頸上方為正常的子宮。②妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)。③分段診刮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物，宜誤診為難免流產(chǎn)。B超：宮腔空虛，妊娠產(chǎn)物位于膨大的宮頸管內(nèi)?！驹\斷】①婦檢發(fā)現(xiàn)膨大的宮頸上方為正常的子宮。107術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備，術(shù)后用紗布填塞宮頸管創(chuàng)面以止血。若血不止，可行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎。若效果不佳行全宮切除。近年來，術(shù)前給予MTX，MTX每日肌注20mg，5天，或MTX單次肌注50mg/M2。經(jīng)MTX治療后，胚胎死亡，其周圍組織壞死，刮宮時明顯減少。我院子宮動脈栓塞后，刮宮，刮出物送病理。術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備，術(shù)后用紗布填塞宮頸管創(chuàng)面以止血。若血不止，108子宮下段妊娠：孕囊種植在C.S疤痕處或種植在子宮下段。宮腔鏡：切除胎塊，有局限性。開腹：胎塊切除子宮下段妊娠：孕囊種植在C.S疤痕處或種植在子宮下段。109我院自1994年5月至今近10年間收治子宮下段妊娠合并胎盤絨毛植入而行人工流產(chǎn)共18例。前4例于人流術(shù)中大出血，均采用子宮動脈栓塞（UAE）治療，止血效果好，無一例因子宮動脈栓塞而行全子宮切除術(shù)。此后的14例，我們均在術(shù)前先行子宮動脈栓塞，而后在一定的時間內(nèi)再行人工流產(chǎn)，無一例發(fā)生大出血。我院自1994年5月至今近10年間收治子宮下段妊娠合并胎盤絨110例：魏×，40歲，孕6產(chǎn)1，剖腹產(chǎn)術(shù)后15年，產(chǎn)后行人流4次，不全流產(chǎn)1次。停經(jīng)60天時外院B超檢查提示為“宮內(nèi)早孕”，