雙C在糖尿病血糖波動(dòng)治療中的意義

雙C在糖尿病血糖波動(dòng)治療中的意義血糖波動(dòng)的危害1血糖波動(dòng)的定義與評(píng)價(jià)2血糖波動(dòng)的治療3雙C治療的最新進(jìn)展4主要內(nèi)容2020/11/32A1c=6.7%A1c=6.7%6.7%A1c,血糖控制良好還是血糖控制不佳?2020/11/33血糖波動(dòng)是血糖紊亂中的重要組份MonnierL,etall.DiabetesCare31:S150,餐后血糖HbA1C空腹血糖并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)HbA1C——并非反映血糖的全部血糖波動(dòng)2020/11/34血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病并發(fā)癥的影響并發(fā)癥血糖波動(dòng)值研究發(fā)表時(shí)間例數(shù)患者類型糖尿病腎病A1cSD值FinnDiane研究200920171型心血管并發(fā)癥A1cSD值FinnDiane研究200920171型外周神經(jīng)病變SDBGBragd研究20081001型無癥狀低血糖SDBGBragd研究20081001型視網(wǎng)膜病變FPG-VCJose研究20031302型死亡率FPG-VC維羅納研究200014092型死亡率FPG-VCZoppini研究200813192型老年患者死亡率血糖漂移度Moritoki研究20067049重癥患者已有以下研究說明：血糖波動(dòng)與心血管病變、腎病、視網(wǎng)膜病變以及外周神經(jīng)病變等多種糖尿病并發(fā)癥有關(guān)

2020/11/35血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病腎病和心血管并發(fā)癥的影響Diabetes.Nov;58(11):2649-55.EpubAug3.FinnDiane研究腎病進(jìn)展組無腎病進(jìn)展組P<0.001有心血管事件組無心血管事件組P=0.0232020/11/36血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的影響DiabetesMetab.Dec;34(6Pt1):612-6.EpubSep27.Bragd研究無神經(jīng)病變組神經(jīng)病變進(jìn)展組有神經(jīng)病變組P=0.034SDBG是糖尿病外周神經(jīng)病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P=0.03，OR=2.34，1.06-5.20)2020/11/37血糖波動(dòng)與患者死亡率的關(guān)系DiabetesCare.2000Jan;23(1):45-50.血糖波動(dòng)最大一組人群死亡率最高，而血糖波動(dòng)最小一組人群生存期更長(zhǎng)將患者按照血糖波動(dòng)大小分為三組，繪制10年生存曲線2020/11/38血糖波動(dòng)和重癥患者死亡率成正相關(guān)Anesthesiology2006;105:244-252.按照血糖波動(dòng)大小分為4組，隨著血糖SD值的增加，ICU死亡率與院內(nèi)死亡率均逐漸增加2020/11/39血糖波動(dòng)與氧化應(yīng)激產(chǎn)物的相關(guān)性MAGE值與PGF2α的線性關(guān)系血糖波動(dòng)可能通過加重氧化應(yīng)激，從而增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)2020/11/310血糖波動(dòng)–血糖控制的重要指標(biāo)Hirschetal.JournalofDiabandItsComplications19(2005)178-181慢性并發(fā)癥的發(fā)生和患者死亡率的增加氧化應(yīng)激和氧自由基的產(chǎn)生高頻率，大幅度的血糖波動(dòng)“相比單獨(dú)使用A1c而言，血糖波動(dòng)指標(biāo)結(jié)合A1c，是評(píng)價(jià)血糖控制和長(zhǎng)期并發(fā)癥的更好選擇〞2020/11/311體外培養(yǎng)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞14天后，連續(xù)性高葡萄糖環(huán)境下細(xì)胞凋亡最為明顯正常葡萄糖高葡萄糖連續(xù)性高葡萄糖RissoA,etal.Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisinhumanumbilicalveinendothelialcellsinculture.AmJPhysiolEndocrinolMetab2001;281:E924-E930.2020/11/312小結(jié)1血糖波動(dòng)與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)2血糖波動(dòng)與患者死亡率有直接關(guān)系3血糖波動(dòng)導(dǎo)致慢性并發(fā)癥發(fā)生的可能機(jī)制是氧化應(yīng)激2020/11/313

什么是血糖波動(dòng)？2020/11/314血糖波動(dòng)的定義血糖波動(dòng)沒有公認(rèn)的定義血糖波動(dòng)代表血糖的穩(wěn)定性發(fā)生異常血糖波動(dòng)獨(dú)立于點(diǎn)血糖和A1c之外日內(nèi)血糖均值日內(nèi)血糖波動(dòng)2020/11/315如何評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)？日內(nèi)血糖波動(dòng)日間血糖波動(dòng)進(jìn)餐相關(guān)性血糖波動(dòng)嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)為了準(zhǔn)確量化血糖波動(dòng)的程度，可從以下幾方面進(jìn)展評(píng)估：2020/11/316血糖波動(dòng)評(píng)價(jià)參數(shù)血糖波動(dòng)〔Bloodglucosevariability):血糖程度在其頂峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)血糖波動(dòng)評(píng)價(jià)參數(shù)：日內(nèi)，日間，餐后，其他獨(dú)立系數(shù)平均血糖波動(dòng)幅度〔MAGE)血糖程度的標(biāo)準(zhǔn)差〔SDBG〕最大血糖波動(dòng)幅度〔LAGE〕血糖波動(dòng)的頻度分布時(shí)間百分比M值(Schlichtrull’sM-value〕低血糖指數(shù)〔LMBI〕等日間血糖平均絕對(duì)差〔MODD)空腹血糖變異系數(shù)〔CV－FPG)餐后血糖曲線下面積增值〔AUCpp〕2020/11/317平均血糖波動(dòng)幅度〔MAGE〕：優(yōu)點(diǎn)：變化不依賴于血糖的整體程度。被認(rèn)為是評(píng)估血糖波動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)〞缺點(diǎn)：需人工計(jì)算，需依賴CGM系統(tǒng)血糖波動(dòng)的金指標(biāo)--MAGEServiceFJ.Diabetes,1970,19:644-655.采用“濾波〞的方法，去除所有幅度未超過一定閾值的細(xì)小波動(dòng)，從而真正反映血糖波動(dòng)的程度而不是離散特征2020/11/318血糖波動(dòng)評(píng)估參數(shù)的合理選擇臨床上應(yīng)根據(jù)各參數(shù)特點(diǎn)和評(píng)估目的進(jìn)展合理選擇MAGE是評(píng)估日內(nèi)血糖穩(wěn)定性的準(zhǔn)確參數(shù)，但統(tǒng)計(jì)較為復(fù)雜SDBG作為一種簡(jiǎn)易的評(píng)估參數(shù)，具有一定的實(shí)用價(jià)值LAGE、血糖波動(dòng)的時(shí)間百分比和曲線下面積可部分反映血糖波動(dòng)特征FPG-CV評(píng)價(jià)日間血糖波動(dòng)比較簡(jiǎn)便2020/11/319日內(nèi)多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)〔如8點(diǎn)血糖〕患者較痛苦，信息不全面日內(nèi)最低FPG與最高PPG之間差值簡(jiǎn)便，但信息很不全面正常人血糖在3.9-7.8mmol/L，血糖波動(dòng)幅度在2-3mmol/L糖尿病患者控制良好時(shí)，F(xiàn)PG在4.4-7.0mmol/L，PPG不超過10mmol/L，也就是說血糖波動(dòng)幅度最大為5mmol/L左右。假如PPG與FPG超過5mmol/L，就可以考慮血糖波動(dòng)是否過大如何發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)定量尿糖測(cè)定1.5AG2020/11/320現(xiàn)代糖尿病管理需要不同角度的血糖監(jiān)測(cè)手段的整合血糖監(jiān)測(cè)的三種有效手段點(diǎn)血糖血糖波動(dòng)A1c2020/11/321A1c=6.7%A1c=6.7%6.7%A1c,血糖控制良好還是血糖控制不佳?2020/11/322一位患者每日測(cè)定的血糖值根本在“可承受〞范圍內(nèi)時(shí)…有限的點(diǎn)血糖無法反映血糖譜全貌

——血糖波動(dòng)喪失2020/11/323三大臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)Lepore,etal,Diabetes2000,49:2142-8動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)〔CGMS〕，動(dòng)態(tài)心電圖〔Holter〕，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)〔ABPM〕被稱為三大臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。2020/11/324每天288個(gè)血糖值記錄每日血糖圖多日血糖圖特定時(shí)間血糖圖血糖圖小結(jié)CGMS-發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的最正確工具2020/11/325CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-1平均血糖值(mmol/L)------9.5

血糖波動(dòng)幅度(Min-Max)------2.4-21.4

血糖波動(dòng)程度(STDev)------4.52020/11/326血糖波動(dòng)的頻次------5次高(低)血糖持續(xù)時(shí)間------9小時(shí)45分高(低)血糖占百分比------(41%)CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-22020/11/327高/低血糖曲線下面積CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-32020/11/328高/低血糖曲線下面積CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-42020/11/329早餐的血糖水平前1h平均血糖值5.0mmol/LMin-Max4.3---6.5后3h平均血糖值9.5mmol/LMin-Max5.4---12.0CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-52020/11/330血糖目標(biāo)上限血糖目標(biāo)下限日間血糖波動(dòng)趨勢(shì)與幅度血糖目的由醫(yī)師根據(jù)患者情況自行設(shè)定CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-62020/11/331患者的血糖波動(dòng)規(guī)律CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-72020/11/3323:006:009:0012:0015:0018:0021:0005.611.116.7時(shí)間血糖〔mmol/dL)時(shí)間（mmol/L)2006－9－112006-9-122006-9-132006-9-142006-9-15Mean7.55.26.35.55.9Large2.2-15.02.2-12.42.2-13.32.2-13.82.2-15.0SD3.62.53.03.03.0病例：某2型糖尿病患者，血糖波動(dòng)圖譜2020/11/333尋找原因：使用超短效INS，大劑量15分鐘后進(jìn)餐，先吃菜后吃飯改變進(jìn)餐習(xí)慣，注射大劑量后即進(jìn)餐，或者考慮使用方雙波病例：尋找血糖波動(dòng)的原因2020/11/334小結(jié)1血糖波動(dòng)沒有統(tǒng)一的定義血糖波動(dòng)獨(dú)立于點(diǎn)血糖和糖化血紅蛋白之外2有許多評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的參數(shù)MAGE是目前最佳評(píng)價(jià)指標(biāo)，但計(jì)算復(fù)雜，SDBG可作為一個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，空腹餐后血糖差值簡(jiǎn)便，但僅適于初篩3CGMS是最佳的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的工具，可以得到全面的血糖信息2020/11/335

如何消除血糖波動(dòng)？2020/11/336減少和消除血糖波動(dòng)的措施糖尿病教育生活方式調(diào)整并穩(wěn)定藥物：二甲雙胍阿卡波糖符合生理的胰島素替代和補(bǔ)充合理的胰島素給藥系統(tǒng)2020/11/337血糖波動(dòng)大是長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)癥?中國胰島素泵治療指南〔〕?明確指出：血糖波動(dòng)大是胰島素泵長(zhǎng)期治療的適應(yīng)癥之一胰島素泵治療〔CSII〕也是目前最正確的血糖波動(dòng)解決方案2020/11/338胰島素泵療法提供更穩(wěn)定的外源性胰島素濃度

白色圓圈：睡前1針/日長(zhǎng)效胰島素黑色圓圈：胰島素泵根底率泵入insulinAspartT.Parkneretal.DiabetMed.May;25(5):585-91.胰島素泵者全天外源性胰島素濃度較平穩(wěn)使用胰島素泵療法的患者體內(nèi)外源性胰島素濃度較為平穩(wěn)可到達(dá)血糖平穩(wěn)控制的效果胰島素皮下注射組夜間的外源性胰島素AUC較日間升高74%〔P=0.001〕2020/11/339平穩(wěn)降糖降低血糖波動(dòng)CSII治療下，患者的血糖波動(dòng)〔SDBG〕明顯小于MDI.HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.DeVriesJH,etal.DiabetesCare.2002Nov;25(11):2074-80.Hanaire-BroutinH,etal.DiabetesCare.2000Sep;23(9):1232-5.2020/11/340P=0.011P=0.016試驗(yàn)結(jié)果：CSII組在餐前血糖SD值〔P=0.011〕,MAGE〔P=0.016〕，顯著低于MDI組〔P＝0.005〕血糖控制良好的1型糖尿病患者中，CSII血糖波動(dòng)更小2020/11/341胰島素泵靈敏多變的根底率分段設(shè)置靈敏的根底胰島素輸注波形有助于減少血糖波動(dòng)2020/11/342如何利用“雙C〞治療血糖波動(dòng)CGMS發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)制定針對(duì)性的治療方案CSII治療血糖波動(dòng)，平穩(wěn)降糖CGMS評(píng)價(jià)療效2020/11/343雙C應(yīng)用第一步——根據(jù)CGMS圖指導(dǎo)CSII初始劑量CSII總量設(shè)定：-根據(jù)血糖總體控制程度決定總量增減根底量/大劑量分配：-根據(jù)餐前和餐后血糖程度決定比例的分配根底率分段：-根據(jù)空腹和餐前血糖程度決定根底率的分段2020/11/344

例：雙C治療根底率總量調(diào)整根底胰島素過量2.2mmol/L5.6mmol/L缺乏根底胰島素11.1mmol/L2020/11/345雙C應(yīng)用第二步——根據(jù)CGMS圖指導(dǎo)CSII劑量調(diào)整CGMS讀圖三步法，精細(xì)調(diào)整CSII治療方案Step1:首先觀察整體血糖，指導(dǎo)CSII總量的增減Step2:觀察夜間和餐前血糖，指導(dǎo)根底率的調(diào)整需考慮的因素:各種事件〔運(yùn)動(dòng)、食物、情緒等〕的影響Step3:觀察同一餐前和餐后血糖，指導(dǎo)大劑量劑量的調(diào)整和波形的選擇需考慮的因素:各種事件〔進(jìn)餐時(shí)間、數(shù)量和成分等〕的影響2020/11/346雙C應(yīng)用第三步——根據(jù)CGMS圖評(píng)估CSII治療效果血糖程度血糖波動(dòng)戴泵前戴泵半年后2020/11/347雙C第一天：CGMS評(píng)估和認(rèn)知DM24小時(shí)的根底血糖圖：1、符合準(zhǔn)確度標(biāo)準(zhǔn)2、血糖控制目的：3.9-8.0mmol/L3、波動(dòng)：目的以內(nèi)血糖：62%高于目的的范圍：22%低于目的的范圍：16%4、現(xiàn)象：夜間低血糖午餐后高血糖邱x男1DM16歲MDI治療，胰島素總量50單位雙C應(yīng)用實(shí)例2020/11/348根據(jù)用泵前的用量計(jì)算：一日總量(T)＝用泵前胰島素用量×80%〔6２%血糖達(dá)標(biāo)，同時(shí)有低血糖發(fā)生，上泵時(shí)考慮減量20%〕雙C二天：CGMS指導(dǎo)CSII的初始劑量設(shè)置總量設(shè)置：40單位劑量分配：根底量16單位、大劑量24單位因發(fā)現(xiàn)夜間低血糖，餐后有高血糖，故40%用于根底率，60%用于餐前量根底率分段：根底量16單位，平均根底率0.65單位/小時(shí)戴泵治療2020/11/349Step1觀察整體血糖問題：夜間低血糖、餐后高血糖解決：減少根底率、增加大劑量

戴泵治療雙C第三天：CGMS指導(dǎo)CSII方案調(diào)整2020/11/350Step2觀察夜間和餐前血糖-問題:上半夜血糖下降過快、下半夜血糖相對(duì)平穩(wěn)-解決:降低0:00-3:00的根底率，3:00-8:00根底率不變用泵后用泵前

用泵后用泵前

2020/11/351問題：早餐前和午餐前血糖低血糖晚餐前高血糖解決發(fā)案：減少上午根底率、增加下午根底率餐前適當(dāng)加餐減少運(yùn)動(dòng)量用泵后用泵前

用泵后用泵后用泵前

2020/11/352Step3觀察同一餐前和餐后血糖問題：早餐前血糖偏低而餐后血糖偏高午餐前血糖低而餐后血糖過高晚餐前后血糖高，但變化不大解決方案：早餐大劑量不變中餐大劑量增加晚餐大劑量不變用泵后用泵后用泵后用泵前

用泵前

2020/11/353雙C第6天：用CGMS評(píng)估CSII方案

第4天第5天第6天第7天Totals2020/11/354小結(jié)1CSII與MDI相比可以顯著減少血糖波動(dòng)2CSII可以采用不同波形的基礎(chǔ)量和大劑量，胰島素輸注更加符合生理，血糖更加平穩(wěn)3利用CSII+CGMS可以更好的治療血糖波動(dòng)2020/11/355STAR3—將來“C〞時(shí)代由ADA大會(huì)主席在年奧蘭多ADA大會(huì)上公布并