流行病學(xué)課件：病例對(duì)照研究

病例對(duì)照研究Case-controlstudy標(biāo)題數(shù)字等都可以通過點(diǎn)擊和重新輸入進(jìn)行更改，頂部“開始”面板中可以對(duì)字體、字號(hào)、顏色、行距等進(jìn)行修改。標(biāo)題數(shù)字等都可以通過點(diǎn)擊和重新輸入進(jìn)行更改，頂部“開始”面板中可以對(duì)字體、字號(hào)、顏色、行距等進(jìn)行修改。標(biāo)題數(shù)字等都可以通過點(diǎn)擊和重新輸入進(jìn)行更改，頂部“開始”面板中可以對(duì)字體、字號(hào)、顏色、行距等進(jìn)行修改。目的要求:1、掌握病例對(duì)照研究的基本原理；2、掌握病例對(duì)照研究的基本原則；3、掌握常用指標(biāo)的計(jì)算方法及資料整理分析方法.第一部分：要點(diǎn)復(fù)習(xí)流行病學(xué)研究方法觀察法描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)橫斷面調(diào)查監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究產(chǎn)生假設(shè)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究檢驗(yàn)假設(shè)實(shí)驗(yàn)法：實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)數(shù)理法：理論流行病學(xué)臨床試驗(yàn)現(xiàn)場試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)方法學(xué)分類。病例對(duì)照研究的特點(diǎn)1.觀察法，無干預(yù)；2.設(shè)立對(duì)照；3.由“果”到“因”(隊(duì)列研究：由“因”及“果”)；4.探索/檢驗(yàn)病因假說(因果論證能力不如隊(duì)列研究)。1.特別適用于罕見病研究；(發(fā)病率很低的疾病不適合使用隊(duì)列研究)2.省錢、省力、省時(shí)間，易于組織實(shí)施；(隊(duì)列研究耗費(fèi)人、財(cái)、物力和時(shí)間較多)3.可同時(shí)研究多個(gè)因素與某疾病的聯(lián)系；(隊(duì)列研究亦可)病例對(duì)照研究的主要優(yōu)點(diǎn)1.不適于研究人群中暴露比例很低的因素(需很大的樣本)；(隊(duì)列研究樣本量大，結(jié)果穩(wěn)定)2.選擇偏倚、回憶偏倚難以避免；(隊(duì)列研究一般不存在回憶偏倚)3.論證因果關(guān)系能力不如隊(duì)列研究；4.不能計(jì)算發(fā)病率，只能計(jì)算OR值。(隊(duì)列研究可直接計(jì)算RR)病例對(duì)照研究的主要缺點(diǎn)比較人數(shù)暴露疾病a/cb/dacbd7原理確診患有特定疾病不患該病，具可比性O(shè)R=1?OR>1?OR<1?P<0.05基本原則：一是代表性：病例要足以代表總體的病例；對(duì)照要足以代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群；二是可比性：病例組與對(duì)照組在年齡、性別等主要特征方面無明顯差異(匹配等方法)；8病例與對(duì)照的選擇以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究；以社區(qū)為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究。1、病例選擇要求：診斷可靠：盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)；盡量選擇確診的新發(fā)病例，因?yàn)槠浠貞浧行。菀缀献?，被調(diào)查因素改變少。2、病例：新發(fā)病例:提供的信息較為可靠(推薦)；現(xiàn)患病例:摻入疾病遷延及存活因素在內(nèi)(存活者)；死亡病例:信息準(zhǔn)確性較差。9病例的選擇對(duì)照的來源社區(qū)對(duì)照：鄰居、配偶對(duì)照……醫(yī)院對(duì)照：(1)排除與研究暴露因素可能有關(guān)的病種，如研究吸煙與肺癌的關(guān)系，不能以慢性支氣管炎病人作為對(duì)照；(2)最好不要只選擇一種病種的病例作為對(duì)照；(3)多病種的選擇有一定的稀釋作用。對(duì)照選擇是否恰當(dāng)是病例對(duì)照研究成敗的關(guān)鍵之一！10對(duì)照的選擇描述性統(tǒng)計(jì)：(1)描述研究對(duì)象的一般特征(2)均衡性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)性推斷：(1)將資料整理為四格表/列聯(lián)表；(2)暴露比例差異的顯著性檢驗(yàn)；(3)估計(jì)暴露因素疾病之間的聯(lián)系強(qiáng)度(OR)；(4)結(jié)果解釋。→可能存在哪些偏倚？得出什么結(jié)論？11資料分析比值比(OddsRatio,OR)

表示病例組某因素的暴露比值與對(duì)照組該因素暴露比值之比，反映暴露者的疾病危險(xiǎn)性是非暴露者的多少倍。b12資料分析OR

優(yōu)勢比RR

相對(duì)危險(xiǎn)度計(jì)算不同用處不同相同之處病例組暴露和非暴露人數(shù)之比與對(duì)照組暴露和非暴露人數(shù)之比的比值(比值比)暴露組和非暴露組的發(fā)病率之比

(率比)病例對(duì)照研究(不能計(jì)算發(fā)病率)隊(duì)列研究都是說明疾病與暴露因素關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)；都表示暴露組的疾病危險(xiǎn)性是非暴露組的多少倍;在疾病的發(fā)病率或患病率較低時(shí)，兩者近似相等。OR與RR的比較混雜因素定義：是指與研究因素和研究疾病均有關(guān)，若在比較的人群中分布不均，可歪曲(夸大或縮小)研究因素與疾病之間真正聯(lián)系的因素?；咎卣?必須同時(shí)具備)：(1)是所研究疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；(2)與所研究的暴露因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系；(3)不應(yīng)是暴露因素與疾病因果鏈中的一個(gè)環(huán)節(jié)或中間變量。病例對(duì)照研究成組的病例-對(duì)照研究(病例與對(duì)照不匹配)匹配的病例-對(duì)照研究(病例與對(duì)照匹配)頻數(shù)匹配/成組匹配個(gè)體匹配研究類型匹配1.定義：要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，使兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素干擾的方法。

頻數(shù)匹配：使匹配因素在(各層)病例與對(duì)照中比例相同的匹配方法個(gè)體匹配：以病例和對(duì)照個(gè)體為單位進(jìn)行匹配的方法交個(gè)體匹配。1:1、1:2、1:3、…、1：R（1:4時(shí)效率最高）2.目的：

提高研究效率，控制混雜因素1.整理四格表2.病例組和對(duì)照組暴露率的比較：3.暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度OR：

OR的95%CI：成組匹配或不匹配資料的分析18成組匹配或不匹配資料的分析1.按可能的混雜因素分層，每層整理成一個(gè)四格表，計(jì)算每層的值和OR；判斷是否為混雜因素；2.進(jìn)行齊性檢驗(yàn)

(1)若兩組資料同質(zhì)，可計(jì)算合并OR值、合并值和ORMH95%CI；

(2)若兩組資料不同質(zhì)，不宜合并計(jì)算。19成組匹配或不匹配資料的分析3、計(jì)算總的卡方值：4、估計(jì)總OR值95%的可信區(qū)間：1、計(jì)算各層的OR值：當(dāng)兩層的OR值接近時(shí)，說明兩個(gè)資料是同質(zhì)的2、計(jì)算總的OR值：成組匹配或不匹配資料的分析211：1配對(duì)資料的分析1、病例組和對(duì)照組暴露率的比較：

2、暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度：

OR的95%CI：(適用于大樣本)(校正公式,b+c<40)1：1配對(duì)資料的分析1.選擇偏倚：

由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象在某些特征上存在差異而引起的誤差，這種偏倚常發(fā)生于研究的設(shè)計(jì)階段?？刂疲涸诙鄠€(gè)醫(yī)院選擇對(duì)象、明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例、收集的病例中同時(shí)包括早、中、晚期病人、盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)，或開展觀察期充分長的縱向調(diào)查等方法。2.信息偏倚：

又稱觀察偏倚或測量偏倚，是在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差?？刂疲哼x擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查、盡量采用客觀指征，選擇合適的人選參加調(diào)查等偏倚及其控制3.混雜偏倚：當(dāng)我們研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，這種現(xiàn)象或影響稱之為混雜偏倚，該外來因素叫混雜因素?？刂疲涸O(shè)計(jì)階段：限制、匹配資料分析階段：標(biāo)準(zhǔn)化、分層分析、多因素分析偏倚及其控制第二部分：課題討論課題一隨著汽車的普及，我國車禍發(fā)生率和總數(shù)不斷上升。為了遏制這一勢頭，需要查明車禍發(fā)生的原因。請(qǐng)通過回答下列問題，設(shè)計(jì)一項(xiàng)病例對(duì)照研究，以探討廣州市車禍發(fā)生的原因。問題1：是采用頻數(shù)匹配還是個(gè)體匹配的病例對(duì)照研究？

或者兩者均可？這兩類病例對(duì)照研究的異同點(diǎn)是什么？各有何適用特征？課題一答案提示：兩者均可，但是頻數(shù)匹配較好；個(gè)體匹配頻數(shù)匹配相同點(diǎn)提高研究效率，控制混雜因素不同點(diǎn)以病例和對(duì)照個(gè)體為單位進(jìn)行匹配匹配變量在病例和對(duì)照中的比例相同個(gè)體匹配適用于對(duì)照在某定量指標(biāo)的特定范圍內(nèi)與病例匹配，如要求對(duì)照與病例的年齡之差在±3歲以內(nèi)。頻數(shù)匹配適用于定量指標(biāo)要求在一定范疇內(nèi)匹配時(shí)，如年齡匹配，病例為50~59歲組，則對(duì)照也應(yīng)當(dāng)為50~59歲組。罕見病，個(gè)體少，多用個(gè)體匹配；按照年齡匹配，病例較多，多采用頻數(shù)匹配。問題2：列出病例和對(duì)照的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。參考答案：病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20~55歲之間，廣州市內(nèi)近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生責(zé)任交通事故的肇事司機(jī)（在廣州居住5年以上）,

調(diào)查時(shí)間距離事故時(shí)間在7天以內(nèi)，事故級(jí)別為一般事故以上；自愿參加本次調(diào)查，并提供知情同意書。車禍(交通事故):

是指車輛、人員在特定道路通行過程中,

由于當(dāng)事人違反《道路交通管理?xiàng)l例》或《民法通則》應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的行為而造成的人、畜傷亡和車、物損失的交通事件。通常將同等責(zé)任以上事故稱為責(zé)任事故。其事故級(jí)別分為:重大及特大事故、一般事故、輕微事故。病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：因特殊原因發(fā)生車禍（自然災(zāi)害，被人蓄意傷害發(fā)生車禍等），排除有認(rèn)知，情緒，溝通障礙者。參考答案：對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20~55歲之間，以近5年內(nèi)未發(fā)生過交通事故的司機(jī)（在廣州居住5年以上），自愿參加本次調(diào)查，并提供知情同意書；與病例進(jìn)行年齡，性別頻數(shù)匹配。對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有認(rèn)知，情緒，溝通障礙者。問題2：列出病例和對(duì)照的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。問題3：從獲得病例和對(duì)照的途徑來看，有人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究和以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究，分別描述兩者獲得病例和對(duì)照的方法，病例和對(duì)照的獲取原則是什么。參考答案：“以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究”中病例和對(duì)照均來自社區(qū)、社區(qū)的監(jiān)測資料或普查、抽查的人群資料；“以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究”中病例和對(duì)照的來源是醫(yī)院的現(xiàn)患病人或醫(yī)院和門診的病案及出院記錄記載的既往病人。參考答案：病例獲取原則：確定判斷病人的標(biāo)準(zhǔn)(國際通用或國內(nèi)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn))和如何獲取符合標(biāo)準(zhǔn)的病人(新發(fā)、現(xiàn)患、死亡病例等)；對(duì)照獲取原則：排除選擇偏倚，縮小信息偏倚，縮小不清楚或不能很好測量的變量引起的殘余混雜，在滿足真實(shí)性要求和邏輯限制的前提下使統(tǒng)計(jì)把握度達(dá)到最大。問題4：估計(jì)樣本量應(yīng)考慮哪些因素？答案提示：計(jì)算樣本量需要考慮：研究因素在對(duì)照組中的暴露率P；預(yù)期的該因素的效應(yīng)強(qiáng)度，即相對(duì)危險(xiǎn)度RR或暴露的比值比OR；希望達(dá)到的檢驗(yàn)的顯著水平α；希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握效度(1-β)。問題5：在通過上述研究獲得的1500例車禍人群中，文化程度為初中或以下者900例，高中者400例，大學(xué)或以上者200例；對(duì)照人群1600例，文化程度為初中或以下、高中以及大學(xué)或以上的例數(shù)分別為300例、400例和900例。請(qǐng)將此結(jié)果整理成表格，計(jì)算各級(jí)OR值及其95%CI，進(jìn)行趨勢檢驗(yàn)，最后解釋結(jié)果并做出結(jié)論。參考答案：文化程度與車禍關(guān)系：通常以不暴露或最低水平暴露組為參照組，本題中以大學(xué)及以上文化程度為參照組。高中文化程度：OR1=a1d/b1c=400*900/400*200=4.5，OR95%CI:3.7-5.5；初中文化程度：OR1=a2d/b2c=900*900/200*300=13.5，OR95%CI:11.0-16.5。隨著文化程度的降低而遞增，呈現(xiàn)明顯計(jì)量反應(yīng)關(guān)系。卡方趨勢檢驗(yàn)：自由度為1的卡方趨勢檢驗(yàn)公式，參考課本T1=400*1+900*2=2200T2=800*1+1200*2=3200T3=800*12+1200*22=5600Var=1500*1600*(3100*5600-32002)/31002*(3100-1)=574

2=738.611，P<0.01；結(jié)果說明劑量反應(yīng)趨勢有很顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此，還可以通過比較兩級(jí)的95%置信區(qū)間，沒有相交，得出兩級(jí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)而可以說明劑量反應(yīng)趨勢有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。課題二

一項(xiàng)關(guān)于口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的配對(duì)病例對(duì)照研究，共90對(duì)。病例與對(duì)照均有雌激素暴露史者39對(duì)，兩組均無暴露史者6對(duì)，病例組有暴露史而對(duì)照組無暴露史者44對(duì)，其余為對(duì)照組有暴露而病例組無暴露者。問題1：根據(jù)上述資料整理出統(tǒng)計(jì)表格。問題2：計(jì)算OR及其95%CI，解釋結(jié)果并做出結(jié)論。課題二問題1：根據(jù)上述資料整理出統(tǒng)計(jì)表格。對(duì)照病例對(duì)子數(shù)有暴露史無暴露史有暴露史39(a)1(b)40(a+b)無暴露史44(c)6(d)50(c+d)對(duì)子數(shù)83(a+c)7(b+d)90(t)課題二問題2：計(jì)算OR及其95%CI，解釋結(jié)果并做出結(jié)論。參考答案：OR=c/b=44

2=(b-c)2/(b+c)=41.09,P<0.05OR95%CI=OR(1±1.96√

2)=13.61-142.21結(jié)果解釋：有口服雌激素史的婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性是無口服雌激素史婦女的44倍，提示口服刺激史可能是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。課題四

在乙型肝炎疫苗被發(fā)現(xiàn)和使用前，人體感染乙肝病毒后，也僅部分人發(fā)展為慢性乙肝病毒攜帶者。為了探討導(dǎo)致乙肝病毒持續(xù)感染的相關(guān)因素，請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)在的環(huán)境條件下，通過回答下列問題，考慮設(shè)計(jì)一套流行病學(xué)研究方案。

答案提示：橫斷面研究，病例對(duì)照研究，隊(duì)列研究等；較佳的是病例對(duì)照研究本題的研究思路采用病例對(duì)照研究的方法進(jìn)行。問題1：可以采用哪些流行病學(xué)研究方法？較佳的是那種？問題2：如果采用成組病例對(duì)照研究方法，病例和對(duì)照的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別是什么？并說明原因。參考答案：病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：1.符合慢性乙型肝炎攜帶者診斷標(biāo)準(zhǔn)A.血清HBsAg陽性史6個(gè)月以上；B.一年內(nèi)連續(xù)隨訪3次或以上，血清ALT和AST均在正常范圍，且無慢性肝炎的體征如肝掌，蜘蛛痣，脾大；C.肝組織學(xué)檢查無明顯炎癥，壞死或纖維化；D.HbeAg陽性，血清HBVDNA可檢出。2.自愿參加本次調(diào)查，并提供知情同意書；病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝炎病毒感染者；嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者，如心衰、腎衰等；重大精神疾病或智力障礙。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：與病例組進(jìn)行年齡頻