外科學教學課件：胃十二指腸潰瘍

胃十二指腸潰瘍

（Pepticulcerdisease）教學目的要求了解：解剖生理、潰瘍的病因和發(fā)病機制熟悉：三大并發(fā)癥的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療原則掌握：手術適應癥、手術方式和手術理論基礎、術式選擇和術后并發(fā)癥第一節(jié)解剖與生理概要胃的位置與形態(tài)胃的動脈胃網膜右動脈胃網膜左動脈胃短動脈胃右動脈胃左動脈胃后動脈胃的神經胃竇術后解剖被染色的淋巴結胃周淋巴結(四區(qū)）球部降部水平部升部Treitz韌帶十二指腸解剖（）十二指腸血管十二指腸的生理接受胃內食糜和膽汁、胰液粘膜內Brunner腺分泌十二指腸液含多種酶還分泌胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素等第二節(jié)病因和發(fā)病機制病理圓形或橢圓形、深達粘膜肌層（與糜爛鑒別）胃潰瘍多在胃角、十二指腸潰瘍多在球部兩個概念

球后潰瘍

(postbulberulcer

)十二指腸球部以下的潰瘍

對吻潰瘍(kissulcer)球部前后壁或大小彎側同時見到潰瘍

發(fā)病機制HP感染95%DU和80%GU“Noacid，noulcer”1901年ShmartzDU壁細胞增至2倍且敏感性上升非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害其他因素（遺傳、吸煙、心理、咖啡因）胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–

粘膜屏障攻擊系統(tǒng)防御系統(tǒng)發(fā)病機制—失衡失調發(fā)病機制DU發(fā)病機制

與胃酸分泌過多密切相關壁細胞增多迷走神經興奮胃排空過速GU發(fā)病機制胃酸分泌量較正常人低與胃粘膜屏障破壞相關胃排空延遲胃內食物淤積十二指腸液反流入胃胃粘膜屏障破壞抵抗力下降第三節(jié)診斷和治療胃十二指腸潰瘍臨床特征DU臨床特征多見于中青年男性周期性發(fā)作、秋冬季好發(fā)急性發(fā)作數周后好轉間歇1~2月再發(fā)劍突下疼痛有明顯節(jié)律性與進食密切相關餐后3~4h發(fā)作，延遲痛進食可緩解抗酸劑能止痛夜間痛和空腹痛GU臨床特征年齡高峰在40~60歲疼痛節(jié)律性不明顯餐后0.5~1h發(fā)作持續(xù)1~2h

進食不緩解卻加重壓痛位于劍突與臍連線中點抗酸治療緩解后易復發(fā)病灶大易并發(fā)出血、穿孔5%患者惡變診斷診斷慢性病程周期發(fā)作腹痛x線造影胃鏡HP檢查角切跡潰瘍邊緣光滑翕影呈橢圓形突出于腔外GU的X線造影粘膜皺襞集中DU的X線造影球部變形花瓣樣球部變形胃潰瘍十二指腸潰瘍外科治療內鏡與藥物降低外科治療率、由10％降至5％外科治療主要用于規(guī)則藥物治療無效潰瘍并發(fā)癥（出血、穿孔、梗阻）胃潰瘍疑惡變治療胃十二指腸潰瘍手術適應癥DU手術適應癥并發(fā)潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻頑固性潰瘍需經正規(guī)內科治療3個療程病程長效果差有以下之一

1.發(fā)作頻繁癥狀嚴重

2.胃鏡見潰瘍深大、底有血管或血凝塊

3.鋇餐見球部變形、龕影較大

4.既往有嚴重并發(fā)癥仍反復活動

GU手術適應癥嚴格內科治療8~12w（包括抗HP）仍不愈合或短期復發(fā)并發(fā)潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻及穿透至胃壁外者巨大潰瘍（d>2.5cm）高位潰瘍胃十二指腸復合性潰瘍潰瘍不能排除惡變或已惡變胃十二指腸潰瘍手術方式DU手術方式主要有胃大部分切除術和選擇性或高選擇性迷走神經切斷術難以切除者可曠置后高選擇性迷走神經切斷加胃竇切除GU手術方式首選胃大部分切除術高位潰瘍可潰瘍曠置胃部分切除術或迷走神經切斷加胃竇切除潰瘍惡變應按胃癌行根治術第四節(jié)四大并發(fā)癥

一、潰瘍大出血（Bleedingpepticulcer）

二、潰瘍急性穿孔（acuteperforation）

三、潰瘍瘢痕性幽門梗阻（PyloricObstruction）

四、潰瘍惡變（Malignancy）潰瘍大出血

Bleedingpepticulcer大量嘔血柏油樣黑便→紅細胞血紅蛋白↓→血壓↓脈率↑占消化道出血50％手術治療5％~10%病因與病理潰瘍侵蝕基底血管常為中等動脈破裂DU常位于球部后壁GU常位于胃小彎臨床表現嘔血和黑便短期失血>400ml出現面色蒼白、脈搏加快等短期失血>800ml出現休克癥狀大出血通常指速度快且出血量>1ml/min若Ht<0.3則出血量超過1000ml潰瘍出血的Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5Forrest分級ⅠbForrest分級ⅠaForrest分級Ⅱa動脈性出血活動性滲血活動性出血診斷典型潰瘍病史嘔血與黑便大出血不宜鋇餐檢查急診胃鏡可明確診斷無潰瘍病史時注意與其他上消化道出血性疾病鑒別治療原則補充血容量防失血性休克盡快明確出血部位采取有效的止血措施非手術治療補充血容量維持Ht在30%以上晶體與膠體比以3:1為宜留置胃管冰鹽水止血止血制酸內鏡止血血管栓塞手術治療指征出血速度快短期內出現休克6~8h輸血600~900ml血壓不穩(wěn)定近期內出現出血、穿孔、梗阻正在接受內科抗?jié)冎委熌挲g>60歲有動脈硬化者胃鏡發(fā)現動脈搏動性出血內鏡下注射止血治療噴灑止血止血夾止血止血夾止血止血夾止血止血夾止血鑒別診斷食道靜脈曲張破裂出血胃癌食道癌出血息肉出血膽道出血食管靜脈曲張與出血胃底靜脈曲張胃癌食管癌胃平滑肌瘤

息肉膽道出血急診手術應爭取在出血48h內進行手術治療方式

1.包括潰瘍在內胃大部分切除術

2.病情危重時可單純縫扎止血

3.DU后壁穿透性潰瘍行貫穿縫扎后曠置加選擇性迷走神經切除和胃竇切除潰瘍大出血治療病例討論患者，男，65歲，腹痛、嘔血黑便2天，嘔血2次，量共約800ml，柏油樣便3次，量約5ooml，既往無潰瘍病史，查體腹部無壓痛和反跳痛，Bp100/60mmHg、HR100bpm患者需做哪些檢查明確診斷？

病例討論胃鏡檢查發(fā)現胃竇小彎側見1.6x2cm潰瘍灶有活動性滲血下一步治療？潰瘍急性穿孔

acuteperforation潰瘍病常見的嚴重并發(fā)癥發(fā)病率上升發(fā)病年齡高齡化DU穿孔多見于男性球部前壁GU穿孔多見于老年婦女胃小彎病理活動性潰瘍向深部侵蝕穿透漿膜所致多數只1處、位于幽門附近、直徑約0.5cm游離性穿孔和包裹性穿孔（慢性穿透性潰瘍）穿孔使消化液和食物進入腹腔致化學性腹膜炎穿孔后6~8h病原菌滋長致細菌性腹膜炎病原菌以大腸桿菌多見臨床表現潰瘍病史突發(fā)劇烈刀割樣疼痛迅速波及全腹板狀腹、全腹壓痛和反跳痛以上腹部最明顯叩診肝濁音界縮小、可有移動性濁音腹部立位X片可見膈下新月形游離氣體影(80%)胃潰瘍穿孔消化道穿孔的X線檢查?診斷依據潰瘍病史特征性臨床表現突發(fā)腹痛迅速波及全腹腹部X線檢查腹部診斷性穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣鑒別診斷急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎非手術治療非手術治療適應癥一般情況良好、癥狀體征輕、空腹、小穿孔

穿孔超過24h、腹膜炎已局限

造影示穿孔業(yè)已封閉非手術治療禁忌癥并發(fā)大出血、幽門梗阻、疑惡變、飽腹穿孔非手術治療措施胃腸減壓、抗感染、抗酸劑、營養(yǎng)支持等密切觀察6~8h后病情加重需立即手術單純穿孔修補術適應癥1.穿孔超過8h、腹腔感染炎癥水腫嚴重、大量膿性滲出液

2.無潰瘍病史或有潰瘍病史但無正規(guī)治療

3.無潰瘍出血、梗阻并發(fā)癥

4.一般情況差不能耐受徹底手術單純穿孔修補術優(yōu)點是簡便易行缺點為2/3患者需再次手術方式

1.全層間斷橫向縫合

2.加網膜覆蓋或網膜補片修補

3.修補前需取活檢徹底性潰瘍手術適應癥

一般情況好、8h內或超過8h但腹腔污染輕慢性GU或DU治療期間穿孔慢性GU正規(guī)內科治療后穿孔

DU穿孔修補后再穿孔并發(fā)潰瘍出血或幽門梗阻徹底性潰瘍手術方式胃大部分切除術DU可選用穿孔修補加高選擇性迷走神經切斷術或選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術優(yōu)點是同時治療穿孔與潰瘍缺點為復雜危險性大小結突發(fā)劇烈腹痛是潰瘍穿孔典型表現X線見膈下新月形游離氣體是確診依據絕大部分需急診手術治療術式選擇較多采用單純修補潰瘍瘢痕性幽門梗阻

PyloricObstruction球部DU及Ⅱ、Ⅲ型GU潰瘍愈合瘢痕收縮引起與潰瘍引起幽門痙攣、幽門水腫鑒別易并發(fā)脫水和低鉀低氯性堿中毒胃竇充血水腫伴顆粒狀物（中度不典型增生）球部潰瘍水腫伴炎性腫物、球腔變形狹窄潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床表現嘔吐和腹痛嘔吐特點多在下午和晚間量大約1000~2000ml

含宿食不含膽汁上腹部可見胃型、蠕動波空腹胃內有震水音嚴重者有營養(yǎng)不良、脫水癥、電解質紊亂診斷典型潰瘍病史典型嘔吐癥狀X線鋇餐檢查

6h仍有25%鋇劑潴留即胃潴留幽門梗阻24h后仍有鋇劑潴留空腹胃內有震水音治療是外科手術絕對適應癥（解除梗阻、消除病因）手術方式

1.胃酸高疼痛明顯年青人胃大部分切除選擇性迷走神經切除加胃竇切除

2.胃酸低一般情況差老年人胃空腸吻合術術前準備宜充分

1.糾正水電解質紊亂酸堿失衡

2.溫水洗胃減輕胃壁水腫第五節(jié)手術原則與方式手術方式胃大部分切除術（BillrothⅠ）胃大部分切除術（BillrothⅡ）手術方式手術方式迷走神經切斷術神經干切斷高選擇性胃大部分切除術切除范圍胃遠端2/3～3/4包括胃體遠側部分胃竇部幽門球部近側胃大部分切除術治療機理切除胃體減少壁細胞和主細胞數目阻斷胃相胃酸分泌消除頭相胃酸分泌的靶器官切除胃竇部減少胃泌素引起胃酸分泌切除潰瘍好發(fā)部位切除潰瘍本身胃大部分切除術BillrothⅠ優(yōu)點吻合后符合正常解剖生理狀態(tài)胃腸功能紊亂引起并發(fā)癥少缺點

DU炎癥水腫重潰瘍大時吻合難吻合有一定張力致切除不夠易術后復發(fā)潰瘍胃大部分切除術BillrothⅡ優(yōu)點吻合無張力術后潰瘍復發(fā)率低

DU難切除時可曠置缺點術后并發(fā)癥較多術后后遺癥較多胃大部分切除術切除范圍不應少于60％小彎胃左右動脈交界大彎在胃網膜左A第1分支左側潰瘍病灶GU病灶應完整切除DU難切除可曠置胃大部分切除術近端空腸長度畢Ⅱ式8～10cm畢Ⅱ式6～8cm胃大部分切除術吻合口大小及與結腸關系胃大部分切除術吻合口大小不應小于2橫指（3cm）吻合口與橫結腸關系根據術者習慣近端空腸（輸入端）與大小彎關系一般根據Treitz韌帶與吻合口位置關系定應保持輸入口應高于輸出口胃大部分切除術輸入襻與胃大小彎關系輸入襻對小彎輸入襻對大彎迷走神經切除術機理

消除頭相胃酸分泌消除迷走神經引起胃泌素分泌（胃相分泌）手術要求無夜間高酸現象

BAO中無游離酸

BAO減少80～90％

MAO減少60～70％胰島素實驗（少用）迷走神經干切斷術迷走神經切斷術選擇性迷走神經干切斷術肝支（前干）腹腔支（后干）幽門成形術迷走神經切斷術高選擇性迷走神經切斷術肝支（前干）腹腔支（后干）“鴨爪”神經支無需幽門成形術貼近胃壁切斷胃底體的神經分支手術方式的選擇胃大部分切除術與迷走神經切斷術均有良好效果GU應胃大部分切除術（畢Ⅰ式）為首選DU國外多用高選擇性迷走神經切斷術國內多采用BillrothⅡ式應根據患者病情、醫(yī)生熟悉方式選擇胃大部分切除術后并發(fā)癥術后胃出血

24h內手術滲血和積血

4～6天吻合口處粘膜壞死脫落

10～20天吻合口縫線處感染膿腫腐蝕血管一般采取非手術治療十二指腸殘端破裂發(fā)生在24～48h者應立即手術吻合口破裂或瘺縫合張力過大或縫合不當胃手術后出血術后梗阻輸入段梗阻（圖）吻合口機械性梗阻口過小、內翻過多輸出段梗阻粘連、炎性腫塊

胃大部分切除術后并發(fā)癥傾倒綜合癥早期傾倒綜合癥與胃快速排空有關、進食后30min出現

1.頭暈、乏力、出汗、心跳加快

2.上腹部不適、腹瀉以飲食調節(jié)治療低糖高蛋白高脂肪、固體飲食進食后平臥晚期傾倒綜合癥（低血糖綜合癥）餐后2~4h出現心血管舒張癥狀糖過快加入小腸刺激胰島素大量分泌引起胃大部分切除術后并發(fā)癥堿性返流性胃炎三聯征上腹燒灼痛、嘔吐膽汁、體重減輕術后數月至數年發(fā)生畢Ⅱ術后膽汁胰液反流引起吻合口潰瘍胃空腸吻合口輸出端后壁術后2年多見胃大部分切除術后并發(fā)癥營養(yǎng)性并發(fā)癥體重減輕貧血腹瀉和脂肪瀉骨病胃大部分切除術后并發(fā)癥殘胃癌良性病變胃大部分切除術后5年以上殘胃發(fā)生的原發(fā)癌多在術后20～25年迷走神經切斷后并發(fā)癥吞咽困難食管下端剝離和損傷Harkins分支胃小彎缺血性壞死小彎側結扎局部胃左血管所致胃小彎前后壁1～2cm狹長處內膜下無血管叢腹瀉

1/3患者出現大便次數增多可能與膽鹽代謝改變有關病例討論患者,男,34歲。胃癌根治術后28天反復進食后嘔吐15天入院?；颊?006年9月27日在我院于因胃體癌（T3N1M0）行胃切除食道空腸Roux－Y吻合術，術后11天康復出院。出院時病人可以進食半流飲食，15天前無明顯誘因下出現進食后嘔吐，嘔吐物為進食物，無宿食，無苦味，嘔吐出現在進食后約15min，癥狀進行性加重，進食固體和流質均嘔吐，嘔吐時伴有腹部不適和腹痛，無心悸、出汗、頭暈等不適，近1個月體重下降約5kg?；颊咝枳瞿男z查進一步明確診斷？小結消化性潰瘍內科治療效果提高明顯外科治療主要是潰瘍并發(fā)癥GU以胃大部分切除術為主DU以畢Ⅱ式或選擇性迷走神經切斷手術根據病情選擇術者熟悉的方式可減少并發(fā)癥胃癌外科治療

（SurgicaltreatmentforGC）蔡世榮中山大學附屬第一醫(yī)院胃腸胰腺外科教學目的要求了解：病因和病理掌握：診斷與治療胃癌概況胃癌是發(fā)展中國家最常見的惡性腫瘤胃癌發(fā)病風險隨年齡而升高

以45～60歲為主

男：女＝2：1

近年來胃近端癌及賁門交界處癌（GE）發(fā)病率有↑趨勢當前國內胃癌診治現狀：一高三低

早診率低（<10%）

手術切除率低（<40%～70％）

5年生存率低（<30%～40％）胃癌概況確診時10％～20％處于Ⅳ期失去手術機會30％僅做非根治切除

（姑息、改道、探查）獲根治術后復發(fā)20％～30％早期胃癌和進展期胃癌早期胃癌：浸潤僅限于粘膜層或粘膜下層、不論Ln轉移

小胃癌：病灶直徑<1cm早期胃癌

微小胃癌：病灶直徑<0.5cm早期胃癌

一點癌（超微癌）：內鏡活檢為癌但手術病理未發(fā)現癌進展期胃癌（中晚期）：癌組織浸潤達肌層或超出肌層、不論病灶大小或有無轉移進展期胃癌的Borrmann分型Ⅰ型（腫塊型）呈結節(jié)、息肉樣、占5～8％、5ys

41.7%Ⅱ型（局限潰瘍型）潰瘍邊緣隆起界限清楚、占30％～40％、5ys35.7％Ⅲ型（浸潤潰瘍型）潰瘍底盤大邊緣不清周圍及深部浸潤明顯、占45％～55％、5ys13.7％Ⅳ型（彌漫浸潤型）癌組織呈彌漫浸潤性生長（如革袋狀胃）占15％、5ys5.4％

胃周淋巴結分組胃淋巴管非常豐富日本胃癌協會將胃癌周圍淋巴結分為3站20組首先胃周第一站淋巴結然后轉移到第二、三站最后腹主動脈旁淋巴結胃癌淋巴結轉移途徑（No.16組）胃周淋巴結分站第12版胃癌規(guī)約中超出14組定位為第4站日本第13版胃癌規(guī)約：將區(qū)域淋巴結分為3站即N1、N2、N3

將超出區(qū)域淋巴結列為遠隔轉移（M1）取消N4名稱與此相應將區(qū)域淋巴結清掃術分為D1、D2、D3

取消D4清除術的說法

胃癌不同部位淋巴結分站站別竇部體部賁門部全胃

第一站3～61，3～61～41～6

第二站1，7～92，7～115～117～11

第三站2，10～1412～1412～1412～14不同部位、不同個體淋巴結轉移范圍不同所有個體No.7～9是第2站日本的PHNS分期法分期腹膜擴散肝轉移淋巴結轉移漿膜浸潤ⅠP0H0N0S0

ⅡP0H0N1S1

ⅢP0H0N2S2

ⅣP1H1N3S3

注：cy1屬Ⅳ國際統(tǒng)一的胃癌新TNM分期T：浸潤深度N:轉移淋巴結枚數（清掃至少15枚）

T1粘膜或粘膜下層N0:無區(qū)域性淋巴結轉移

T2肌層N1:1～6枚區(qū)域性淋巴結轉移

T3漿膜下N2:7～15枚區(qū)域性淋巴結轉移

T4穿透漿膜N3:15枚以上腔內擴展至食管、十二指腸亦作T4

癌穿透漿膜波及大小網膜者不稱為T4

侵及橫結腸系膜者為T4M：遠處轉移M0未發(fā)現遠處轉移

M1有遠處轉移第13組以上的淋巴結轉移作M1論診斷胃癌無體征性癥狀警惕癌前病變GU、萎縮性胃炎、息肉、巨大皺襞早期診斷－－人群篩查

大便隱血、鋇餐、胃鏡、腫瘤標志物確診胃鏡取組織病理活檢術前分期CT、胸片、MRI、PET治療以手術為主的綜合治療手術：根治、姑息、短路化療：新輔助、輔助免疫治療中醫(yī)、放療等胃癌根治術早期胃癌（ⅠaⅠb期）胃次全切除術＋D1局限于粘膜內的小胃癌或微