重度創(chuàng)傷的液體復蘇 課件

重度創(chuàng)傷液體復蘇重度創(chuàng)傷液體復蘇嚴重多發(fā)傷是個眾所關注的社會問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。６喟l(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大，病理生理變化十分顯著、直接威脅生命的創(chuàng)傷。嚴重多發(fā)傷是個眾所關注的社會問題，是危害人們生命健

多發(fā)傷定義

多發(fā)傷是指同一致傷因素引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器的損傷,其中之一是致命的，臨床上表現為傷勢嚴重,傷情復雜多變,病死率高復合傷的定義是兩個或者兩個以上的原因引起的損傷。多處傷是指雖然體表有多個部位的損傷，但無一處是嚴重的致命的。多發(fā)傷定義多發(fā)傷是指同一致傷因素引起兩處或兩處以上解剖1顱腦創(chuàng)傷

2頜面創(chuàng)傷

3頸部創(chuàng)傷顱內血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現顱內高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）頜面部開放性骨折并大出血。（易出現失血性休克，氣道堵塞→窒息。）頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）1顱腦創(chuàng)傷顱內血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現顱內高壓4

胸部創(chuàng)傷

腹部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導阻滯→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）腹腔內大出血、內臟損傷。易出現肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。4

胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟骨盆部創(chuàng)傷泌尿系創(chuàng)傷8

脊柱創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。易出現失血性休克，腎功能衰竭，感染。脊柱骨折并神經系統(tǒng)損傷。易出現截癱。骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。腎臟損傷、膀胱破肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。易出現失血性休克，膿毒血癥→嚴重感染性休克，腎功能衰竭四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。易出現失血性休克，脂肪栓塞等。肢體創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。易出現失血性休嚴重創(chuàng)傷的臨床特點特點一：損傷機制十分復雜特點二：死亡率高特點三：早期死因---失血性休克特點四：嚴重低氧血癥特點五：容易漏診和誤診特點六：處理程序難以把握常以高動能損傷為主：如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸嚴重創(chuàng)傷的臨床特點特點一：損傷機制十分復雜常以高動能損傷為主嚴重創(chuàng)傷的臨床特點特點一：損傷機制十分復雜特點二：死亡率高特點三：早期死因---失血性休克特點四：嚴重低氧血癥特點五：容易漏診和誤診特點六：處理程序難以把握嚴重創(chuàng)傷的臨床特點特點一：損傷機制十分復雜重度創(chuàng)傷死亡高峰期50%三個死亡峰值即刻死亡數秒-數分重度腦損傷30%2-3h早期死亡后期死亡20%數天-數周大出血膿毒癥/MODS重度創(chuàng)傷死亡高峰期50%三個死亡峰值即刻死亡數秒-數分重度腦診療思維在不耽誤必要的搶救時機前提下，診斷方法力求簡單，在最短的世間內明確腦、胸、腹等是否存在致命性損傷診療思維在不耽誤必要的搶救時機前提下，診斷方法力求簡單，在最重度創(chuàng)傷的救治原則救命第一保存器官肢體第二維護功能第三重度創(chuàng)傷的救治原則救命第一棘手問題如何處理？搶救成功的關鍵：手術處理順序國內外無統(tǒng)一的模式棘手問題如何處理？搶救成功的關鍵：手術處理順序國內外無統(tǒng)一的面臨兩個問題手術問題抗休克問題？面臨兩個問題手術問題抗休克問題？抗休克問題傳統(tǒng)容量復蘇限制性液體復蘇抗休克問題傳統(tǒng)容量復蘇輸注大量的晶體液可引起組織水腫的增加，對細胞代謝和免疫功能也會帶來不利的影響，最終增加了MODS的發(fā)生，死亡率增加輸注大量的晶體液可引起組織水腫的增加，對細胞代謝和免疫功能也嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)液體復蘇仍是失血性休克救治的重點限制性液體復蘇：近10余年，限制性液體復蘇逐漸成為主流（1C）復蘇應維持的水平：MAP維持在65mmHg以上比較恰當對創(chuàng)傷性腦損傷或脊柱損傷患者，低容量復蘇為禁忌證對老年患者采用限制性液體復蘇應慎重嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)液體復蘇仍是失血性休克救治的重點限制性液體復蘇：近10余年，復蘇液體的選擇對創(chuàng)傷出血患者早期液體治療最適液體種類的選擇也是爭論焦點之一幾個Meta分析：與晶體液比較，膠體液增加了患者(尤其是創(chuàng)傷患者)的病死率將初始應用晶體液治療的推薦級別從2c級上升到1B級推薦復蘇早期可以使用高張液體(2B級)，以減少復蘇所需液體量和提高患者存活率嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)復蘇液體的選擇對創(chuàng)傷出血患者早期液體治療最適液體種類的選擇也幾個新理念1.可允許性低血壓2.可允許性高碳酸血癥3.低溫、酸中毒和凝血機制異常4.損傷控制外科策略幾個新理念1.可允許性低血壓嚴重創(chuàng)傷病人之致死三聯征體溫不升酸中毒凝血障礙電熱毯變溫毯室溫暖風毯呼吸氣體保溫保濕輸血輸液加溫器溫鹽水沖洗呼吸機支持血氣分析CO2監(jiān)測容量補充堿性藥物吸氧血小板血漿/凝血因子纖維蛋白原TEG等監(jiān)測凝血相HbHct嚴重創(chuàng)傷病人之致死三聯征體溫酸中毒凝血電熱毯變溫毯室溫暖風毯DCS：救治策略初期簡化手術早期復蘇重癥監(jiān)護室繼續(xù)復蘇治療三階段再次手術確定性修復和重建DCS：救治策略初期簡化手術重癥監(jiān)護室三階段再次手術確定性修抗休克原則熟練五大步驟綜合前言進展抗休克原則熟練五大步驟綜合前言進展熟練五大步驟1.準確估算失血量2.初步預計補液量3.擴容液體要選準4.合理搭配晶膠比5.輸血指征要掌握熟練五大步驟1.準確估算失血量“估”-失血量1.按損傷部位2000ml3000ml1500ml500ml/5cm22.休克指數失血量（L）=脈率/收縮壓P140次/分，SBP70mmHg，失血量2000ml“估”-失血量1.按損傷部位2000ml3000ml1500“計”-補液量出血有爭議控制性與非控制性補液量：失血量*2-3先晶后膠由快到慢兩組數字2；2；30500~2000ml“計”-補液量出血有爭議控制性與非控制性補液量：失血量*2-治療目標收縮壓控制性出血>=100mmHg非控制性出血80-100mmHg輸血前期任務（20-30min）治療目標收縮壓“選”-擴容液體優(yōu)平衡鹽限706代血漿慎氯化鈉禁葡萄糖快速恢復有效血容量，改善微循環(huán)，重要器官血流恢復.避免網狀內皮系統(tǒng)“功能封閉”高氯性酸中毒和低鉀血癥，代價：細胞內液和組織間液降低.水中毒；高血糖；低鉀低鈉“選”-擴容液體優(yōu)平衡鹽快速恢復有效血容量，改善微循環(huán)“配”-晶膠比晶體液膠體液2~3：1“配”-晶膠比晶體液膠體液2~3：1“配”-晶膠比常用晶體液等滲鹽液：平衡鹽液生理鹽水高滲鹽液：7.5%氯化鈉，3%氯化鈉高滲高膠液：7.5%氯化鈉+6%右旋糖酐液霍姆（4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉）賀斯（7.2%氯化鈉+6%HES200/0.5）“配”-晶膠比常用晶體液等滲鹽液：平衡鹽液“配”-晶膠比常用膠體

天然膠體人工膠體血漿706代血漿紅細胞萬汶全血賀斯白蛋白明膠右旋糖酐“配”-晶膠比常用膠體天然膠“輸”—輸血指征失血量大于30%血紅蛋白小于60g/LHCT小于25%動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)“輸”—輸血指征失血量大于30%動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)“輸”—輸血輸全血200ml

升高HGB5g/LEg：HGB50g/L

100g/L，需全血？2000ml200ml全血=1單位濃縮紅細胞+100ml血漿Eg：HGB50g/L

100g/L，需濃紅？10U

血漿？1000ml“輸”—輸血輸全血200ml擴容方案失血量＜20%：輸注晶體液失血量20%-50%：輸液+RBC失血量＞總血容量：上述基礎治療+PLT+FFP+FIB+rFVⅡ2擴容方案失血量＜20%：輸注晶體液血液成分如何換算紅細胞1U=200ml血漿1U=100-120ml冷沉淀1U=30ml（Ⅷ因子+纖維蛋白原）血小板1U=20ml，1個治療量=10U1血小板可升高血小板36（濃縮）-46（機分）*109/L血液成分如何換算紅細胞1U=200ml疑難血型或未監(jiān)測血型怎么辦O型RBCO型洗滌RBCAB型血漿AB型冷沉淀AB型血小板HGB＜3g/dl，危重大出血疑難血型或未監(jiān)測血型怎么辦O型RBCHGB＜3g/dl，危重思路+爭議Wt55kg，BP75/30mmHg，P147次/分失血量？147/751960ml補液量6000ml晶體液4500ml膠體液1500ml平衡鹽4500ml706代血漿500ml

血漿1000ml

濃紅10U抗休克時間前20-30min輸入平衡鹽1500ml，706代血漿500ml20-30min后輸入血制品失血量（L）=脈率/收縮壓補液量：失血量*2-3思路+爭議Wt55kg，BP75/30mmHg，P147次/全程動態(tài)監(jiān)測指標超聲證實出血+血流動力學不穩(wěn)：手術PT或APTT＞1.5倍給予FFP初始10-15ml/kg，之后追加單獨HCT不能作為評估出血指標乳酸和BE可評估出血或休克嚴重程度推薦大量輸血時監(jiān)測鈣離子濃度創(chuàng)傷后凝血病常規(guī)監(jiān)測指標：PT、APTT、FIB和PLT記數等全程動態(tài)監(jiān)測指標超聲證實出血+血流動力學不穩(wěn)：手術輸血比例進展15uPRBC12新鮮冰凍血漿（FFP）2U血小板10U冷沉淀可加用諾其（rFVⅡ2）90ug/kg

諾其規(guī)格60KIU/支（1.2mg）成分輸血“雞尾酒”南加州大學推薦輸血比例進展15uPRBC成分輸血“雞尾酒”南加州大學推薦rFVⅡ2應用前注意事項PLT>50000/ulFIB>100mg/ulPH>=7.2HCT>=24%Ca2+>=0.8mmol/L手術控制止血+傳統(tǒng)基礎目標治療rFVⅡ2初始劑量200ug/kg1h、3h后分別再次給藥100ug/kgrFVⅡ