老年患者血糖管理0508

從《老年糖尿病診療措施專家共識》看阿卡波糖在老年患者血糖管理的重要治療地位L.CN.GM.05.2014.1826目錄老年糖尿病特點(diǎn)及治療策略阿卡波糖是老年糖尿病患者降糖治療的優(yōu)選我國中老年糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率低*達(dá)標(biāo)值：HbA1c＜6.5%中華糖尿病雜志,2012,4:397-401患者比例2009（143123例）、2010年（172199例）連續(xù)2年在全國范圍內(nèi)選擇各省/市具有代表性的重點(diǎn)醫(yī)院門診就診的單純口服藥或口服藥聯(lián)合胰島素治療的中老年T2DM患者2012ADA/AGA：老年糖尿病的管理面臨挑戰(zhàn)JAmGeriatrSoc.2012Dec;60(12):2342-56盡管在所有年齡段人群中，老年人群的糖尿病患病率最高，且老年患者的急、慢性并發(fā)癥，心血管/微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)巨大。但是在隨機(jī)對照研究中，伴有/不伴有多種合并癥的老年患者通常被排除在外，這給老年患者的臨床治療決策帶來了巨大的挑戰(zhàn)《老年糖尿病診療措施專家共識》

于2014年3月正式發(fā)表中華內(nèi)科雜志2014,53(3):243-251老年糖尿病管理難在何處？安全性自我管理能力CVRisk合并癥中華內(nèi)科雜志2014,53(3):243-251老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率高CardiovascularDiabetology.2012,11:122低血糖發(fā)生率(%)OR3.85(95%CI0.70-21.0)OR1.74(95%CI1.05-2.89)OR1.45(95%CI0.95-2.23)OR0.93(95%CI0.24-3.54)OR3.83(95%CI0.40-36.2)OR1.68(95%CI1.16-2.45)任意低血糖p=0.34*p<0.001*p=0.54*p<0.01*p=0.11*p<0.01*＜60歲60-69歲≥70歲需治療

需住院治療需幫助無需幫助有癥狀的≥70歲vs.<60歲的患者校正后的OR安全性低血糖危害嚴(yán)重低血糖對心臟、眼、大腦和其他器官或系統(tǒng)造成損害。研究表明嚴(yán)重低血糖會使糖尿病患者死亡率增加6倍。IndianJEndocrinolMetab.2013Sep;17(5):819-34安全性老年患者對藥物的代謝情況

有別于其他人群DrugMetabolismReviews,2009;41(2):67–76老年人生理情況較為特殊，如：合并癥種類多、肝腎功能均有不同程度的下降，且服藥種類多導(dǎo)致的藥物相互作用增加了疾病的治療難度安全性老年糖尿病患者多合并心血管危險(xiǎn)因素老年人群中40-70%的人患有高血壓病，30-50%的人患有血脂紊亂同時(shí)合并糖代謝紊亂、高血壓、中心性肥胖、高甘油三酯血癥（代謝綜合征）的老年人高達(dá)30-40%，而無上述各項(xiàng)者不到10%中華內(nèi)科雜志2014,53(3):243-251CVRisk患者比例我國糖尿病患者并發(fā)癥的患病率高TheAmericanJournalofMedicine(2013)126,925.e11-925.e22中華內(nèi)科雜志2014,53(3):243-2513B研究觀察了104家醫(yī)院的25817例平均年齡62.6歲的2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)絕大部分患者合并心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，且糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高?！独夏晏悄虿≡\療專家共識》指出：老年糖尿病患者常為多病共存，需要服用多種治療藥物。合并癥并發(fā)癥發(fā)生率《老年糖尿病診療措施專家共識》：

從老年糖尿病治療難點(diǎn)看治療策略1.CardiovascularDiabetology.2012,11:1222.中華內(nèi)科雜志2014,53(3):243-251

3.NEnglJMed.2003;348:383-934.DiabetesEducator,2007,33:273-281社會支持2,4綜合管理2,3安全降糖1,2個(gè)體化治療2低血糖風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能影響、藥物相互作用多因素干預(yù)改善患者預(yù)后因人制宜的制定治療方案老年糖尿病患者自我管理能力較差，需更多社會支持目錄老年糖尿病特點(diǎn)及治療策略阿卡波糖是老年糖尿病患者降糖治療的優(yōu)選α-糖苷酶抑制劑是老年糖尿病患者

降糖治療的基礎(chǔ)用藥中華內(nèi)科雜志2014,53(3):243-251

生活方式管理老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑主選藥物備選藥物單藥和/或聯(lián)合治療聯(lián)合治療為主聯(lián)合治療為主糖化血紅蛋白>7.0%二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素速效胰島素短效胰島素預(yù)混胰島素格列酮類基礎(chǔ)胰島素胰島素促進(jìn)劑基礎(chǔ)用藥二線用藥三線用藥多次胰島素注射速效胰島素+基礎(chǔ)胰島素短效胰島素+基礎(chǔ)胰島素或生活方式管理中國老年糖尿病以餐后血糖升高為多見1.中華內(nèi)科雜志2014,53(3):243-2512.陸菊明.餐后高血糖是2型糖尿病的早期階段-老年人群5年隨訪觀察《老年糖尿病診療專家共識》1指出：老年人群5年隨訪觀察2結(jié)果顯示：與餐后血糖相比，空腹血糖診斷老年糖尿病的漏診率高達(dá)85%TheLancetDiabetes&Endocrinology,EarlyOnlinePublication,18October2013HbA1c＜7%7%≤HbA1c≤8%HbA1c＞8%與基線相比HbA1c平均改變（%）阿卡波糖顯著降低新診斷2型糖尿病

患者HbA1c水平，與二甲雙胍相當(dāng)MARCH研究主要評價(jià)阿卡波糖100mgtid和二甲雙胍1.5gQD對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點(diǎn)為第24和第48周時(shí)的HbA1c變化卓越療效TheLancetDiabetes&Endocrinology,EarlyOnlinePublication,18October2013P=0.0003P=0.0385與基線相比平均2hPG改變(mmol/L)24周48周阿卡波糖二甲雙胍MARCH研究主要評價(jià)阿卡波糖100mgtid和二甲雙胍1.5gQD對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點(diǎn)為第24和第48周時(shí)的HbA1c變化阿卡波糖顯著降低新診斷2型糖尿病

患者餐后血糖，優(yōu)于二甲雙胍卓越療效阿卡波糖顯著改善老年糖尿病患者

血糖控制DiabetesResClinPract,2003,59:37–42192例老年2型糖尿病患者（≥65歲，絕大多數(shù)為白種人，平均HbA1c7.3~7.4%）經(jīng)6周預(yù)處理后入組，隨機(jī)分為阿卡波糖組或安慰劑組治療12個(gè)月FPG（mmol/L）PPG（mmol/L）HbA1c（%）相對胰島素抵抗事件阿卡波糖（%）安慰劑（%）任何不良事件9094低血糖00卓越療效對于已經(jīng)接受藥物治療的老年糖尿病患者，加用阿卡波糖可顯著改善血糖控制ArchivesofGerontologyandGeriatrics31(2000)27–34已接受胰島素治療的患者在給予阿卡波糖后，空腹血糖和餐后血糖以及HBA1c水平的改變OHAOHA+阿卡波糖OHA基線12周24周36周空腹血糖（mg/dl）262.0±72.5212.0±53.8*205.3±50.2*258.2±61.3**餐后血糖（mg/dl）287.4±53.6185.0±76.6***178.2±72.3***275.3±58.2****HBA1c（%）9.85±0.968.53±1.27*****7.82±1.25******9.25±1.31*******卓越療效*P＜0.004vs.基線;**P＜0.04vs.胰島素+阿卡波糖;***P＜0.0006vs.基線;****P＜0.0006vs.胰島素+阿卡波糖;*****P＜0.02vs.基線;******P＜0.01vs.基線;研究納入40例經(jīng)其他口服降糖藥或胰島素治療血糖仍控制不佳的超重老年糖尿病患者，經(jīng)4周嚴(yán)格飲食控制后在維持原方案治療的同時(shí)加用阿卡波糖50mgtid（15日后增加至100mg）治療6個(gè)月后停用阿卡波糖維持原有方案治療3個(gè)月**************血糖水平（mg/dL）HbA1c（%）******老年糖尿病患者接受阿卡波糖治療，有較好的安全性和耐受性阿卡波糖作用于腸道，藥物相互作用少，安全性高1.阿卡波糖片說明書

2.潘長玉.從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)看阿卡波糖在中國臨床應(yīng)用中的經(jīng)驗(yàn)阿卡波糖只作用于腸道，所以在體內(nèi)的利用度極低，而低生物利用度與治療效果無關(guān)1。阿卡波糖基本不被吸收入血（＜2%），單藥治療一般不引起低血糖，很少有藥物相互作用，也不引起體重增加，適用于任何年齡的糖尿病患者2。藥物相互作用少阿卡波糖單藥低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，

與其他藥物聯(lián)用可降低降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)DiabetesNutrMetab.2002Jun;15(3):143-51.一項(xiàng)研究納入84例2型糖尿病患者，隨機(jī)分為4組，分別接受阿卡波糖+格列本脲聯(lián)合治療、阿卡波糖單藥治療、格列本脲單藥治療及安慰劑低血糖風(fēng)險(xiǎn)小有餐前低血糖史的中國老年糖尿病患者，加用阿卡波糖可預(yù)防低血糖發(fā)生DiabetesResClinPract.2010Sep;89(3):e66-8研究納入30例早餐食粥≥2年、每周至少2次午餐前低血糖發(fā)作、服用除阿卡波糖之外的其他降糖藥物6個(gè)月以上的中國老年糖尿病患者（平均年齡70.9歲）。保持現(xiàn)有治療方案3個(gè)月不變，后在早餐前加用阿卡波糖50mg治療3個(gè)月，觀察6個(gè)月內(nèi)干預(yù)前后患者血糖、血脂及體重等指標(biāo)的變化和3餐前后血糖的變化。結(jié)果顯示服用阿卡波糖后患者未出現(xiàn)午餐前低血糖低血糖風(fēng)險(xiǎn)小血糖水平（mg/dL）P=0.12P＜0.001P＜0.001P=0.34老年患者使用阿卡波糖治療耐受性良好ClinDrugInvestig.2005;25(10):651-9患者耐受性好研究納入27803例已接受不同治療方案的老年糖尿病患者與5220名醫(yī)生，觀察對患者使用不同劑量拜唐蘋12周后血糖的改變及安全性發(fā)生不良事件的患者比例（%）患者比例阿卡波糖改善老年患者胰島素敏感性DiabetesCare23:1162–1167,2000不增加胰島素抵抗一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心研究納入45例未接受胰島素治療的老年糖尿病患者，隨機(jī)接受阿卡波糖或安慰劑治療。所有患者均接受6周膳食耐量試驗(yàn)和高糖鉗夾試驗(yàn)的預(yù)處理，在1年研究結(jié)束時(shí)，患者再次接受膳食耐量試驗(yàn)和高糖鉗夾試驗(yàn)胰島素敏感性治療前治療后胰島素敏感性治療前治療后安慰劑阿卡波糖阿卡波糖具有卓越的心血管安全性EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-872013ESC/EASD指南指出：有證據(jù)顯示可能存在心血管獲益的降糖藥物目前僅有阿卡波糖和二甲雙胍，具有IGT人群心血管獲益證據(jù)的目前只有阿卡波糖藥物研究羅格列酮、吡格列酮心血管安全性受質(zhì)疑（NEnglJMed2007;356:2457–2471）（PROactive）二甲雙胍顯著降低MI和死亡風(fēng)險(xiǎn)（UKPDS）阿卡波糖顯著減少IGT患者心血管事件及心血管死亡（STOP-NIDDM）那格列奈未能減少IGT患者CV風(fēng)險(xiǎn)（NEnglJMed2010;362:1463–1476）SGLT-2抑制劑尚缺乏大型研究結(jié)果GLP-1受體激動(dòng)劑尚缺乏大型研究結(jié)果沙格列汀、阿格列汀無心血管獲益（SAVOR-TIMI53）（EXAMINE）2013ESC/EASD指南對降糖藥物心血管安全性的說明心血管安全性高上市后心血管安全性評估：DPP-4抑制劑未增加2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)EXAMINE研究阿格列汀不增加患者心血管死亡SAVOR-TIMI53研究沙格列汀不增加心血管死亡、心梗或缺血性卒中的復(fù)合終點(diǎn)事件本項(xiàng)研究共納入16492例曾發(fā)生心血管事件或有心血管事件危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，研究人員對受試者分別予以沙格列汀或安慰劑治療，中位隨訪時(shí)間為2.1年本研究入組5380例糖尿病合并急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛患者，在已有降糖和心血管藥物治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予阿格列汀（6.25~25mg/d）或安慰劑。中位隨訪18個(gè)月患者心血管死亡累計(jì)發(fā)生率患者主要復(fù)合終點(diǎn)累計(jì)發(fā)生率P=0.21NEnglJMed2013年9月2日在線版MeRIA7：阿卡波糖降低T2DM患者

心血管事件風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ.2004Jan;25(1)10-6阿卡波糖心臟獲益阿卡波糖改善心血管危險(xiǎn)因素MARCH研究：阿卡波糖降低T2DM患者體重優(yōu)于二甲雙胍與基線相比體重改變（kg）70.1070.6870.1070.68P=0.0194P=0.0054阿卡波糖二甲雙胍TheLancetDiabetes&Endocrinology,EarlyOnlinePublication,18Oct