護(hù)理文書存在問題及改進(jìn)措施課件

護(hù)理文書存在的主要問題與改進(jìn)措施護(hù)理文書存在的1主要內(nèi)容1.護(hù)理文書的種類及書寫規(guī)范2.護(hù)理文書的重要性3.護(hù)理文書存在的主要問題與改進(jìn)措施。主要內(nèi)容1.護(hù)理文書的種類及書寫規(guī)范2護(hù)理文書的種類及書寫規(guī)范

護(hù)理文書的種類及書寫規(guī)范3

《山東省病歷書寫基本規(guī)范》2010年版病歷中的護(hù)理文書有以下幾種

1.醫(yī)囑單

2.體溫單

3.手術(shù)清點(diǎn)記錄

4.護(hù)理交班報告

5.病重（病危）患者護(hù)理記錄

護(hù)理文書種類《山東省病歷書寫基本規(guī)范》2010年版護(hù)理文書種類4

根據(jù)需要，實際工作中臨沂市人民醫(yī)院病歷中護(hù)理文書還有以下種類：血壓記錄單監(jiān)護(hù)記錄單血糖、血氧記錄單轉(zhuǎn)科交接單健康教育執(zhí)行單住院知情書住院患者離院請假申請單其他：胃管、導(dǎo)尿等知情同意書根據(jù)需要，實際工作中臨沂市人民醫(yī)院病歷中護(hù)理文書還5

護(hù)理文書書寫規(guī)范

根據(jù)山東省衛(wèi)生廳2010.7印發(fā)的《山東省病歷書寫基本規(guī)范》2010版書寫要求護(hù)理文書書寫規(guī)范如下：護(hù)理文書書寫規(guī)范6

護(hù)理文書書寫基本要求

1.書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

2.由符合資質(zhì)的護(hù)理人員書寫完成。

3.書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水。

4.用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間用24小時制，具體到分鐘。

護(hù)理文書書寫基本要求

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護(hù)理文書書寫基本要求

5.應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。

6.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清晰、可辨。并注明修改時間、修改人簽名，不得采用粘、刮涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡。

7.病歷中各種護(hù)理記錄單楣欄填寫齊全、標(biāo)注頁碼、排序正確。

護(hù)理文書書寫基本要求

5.應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工8醫(yī)囑單1.醫(yī)囑執(zhí)行簽名要求：長期醫(yī)囑護(hù)士簽名欄由執(zhí)行護(hù)士簽名；臨時醫(yī)囑執(zhí)行者簽名欄誰執(zhí)行誰簽名，輔助檢查（化驗、超聲、X

線拍片、CT等）由護(hù)士填寫。2.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師填寫；醫(yī)囑不得涂改；每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)囑單93.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，再執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。

3.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因10

病重（病危）患者護(hù)理記錄單

1.是根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄.2.記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。3.記錄內(nèi)容填寫齊全。4.詳細(xì)記錄出入量,各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用雙紅線標(biāo)識.

病重（病危）患者護(hù)理記錄單

1.是根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（11

病重（病危）患者護(hù)理記錄單

5.詳細(xì)記錄生命體征，時間應(yīng)當(dāng)具體到分，一般情況下至少4小時記錄1次，體溫若無特殊變化至少每日4次。6.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。

病重（病危）患者護(hù)理記錄單

5.詳細(xì)記錄生命體征，時間應(yīng)12護(hù)理交班報告的書寫

護(hù)理交班報告的書寫是每個護(hù)士的基本功。它可直接反映出護(hù)理工作的質(zhì)量，并能起到督促鍛煉護(hù)士觀察分析病情的能力。交班報告又是病人病情變化治療過程的準(zhǔn)確記錄，護(hù)士正確書寫交班報告，是向下一班交班的文字依據(jù)。通過交班報告，可較詳細(xì)了解病人的病情，掌握病房的工作動態(tài)，是護(hù)理工作的一份科學(xué)資料。護(hù)理交班報告的書寫護(hù)理交班報告的書寫是每個護(hù)士的基13書寫順序

床號姓名診斷病情報告

?

出院5床王梅

2-DM9:00好轉(zhuǎn)出院

?

轉(zhuǎn)出1床張超腦出血患者于14:00突然頭痛、嘔吐，行CT檢查，請會診診斷為腦干出血，于14：30轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。?死亡9床徐廣厚急性心?；颊哂?6:30突然胸痛伴有大汗，給予止痛、溶栓等治療，于17：20搶救無效死亡。病情詳見危重患者記錄單.?新入院

?病危?多人出院按床號順序自小到大，一人一行，再寫轉(zhuǎn)出、死亡。?多人入院，一人寫完，空二行再寫另一人，按床號順序自小到大排序。?危重患者記錄床號、姓名、診斷。寫病情詳見危重患者記錄單。?當(dāng)日手術(shù)及手術(shù)后三天。?其他病情變化的。

書寫順序床號姓名診斷14書寫要求填寫楣蘭及文件上的所列項目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、死亡等。據(jù)下列順序，按床號先后書寫：1、先寫離開病區(qū)的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡、并注明離開的時間，轉(zhuǎn)往何科或呼吸心跳停止的時間）2、進(jìn)入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入、注明由何科轉(zhuǎn)來）3、病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)病人：即新入、手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。4、書寫報告順序：首先寫明轉(zhuǎn)入、手術(shù)、時間及T、P、R、BP情況，然后再交主要病情、治療及護(hù)理情況。書寫要求填寫楣蘭及文件上的所列項目：年、月、日，原有病員數(shù)、15書寫要求

對新入院病人，在姓名下用紅筆寫“新”及“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”，病危、病重患者也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如“△”“※”。每頁交班者簽全名并注明頁數(shù)。交班內(nèi)容：1.新入院及轉(zhuǎn)入的病人除應(yīng)報告發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀處理措施和病人的主訴外，還要交代應(yīng)注意事項，例如防止可能發(fā)生的變化等。2.手術(shù)的病人須報告用何種麻醉、實行何種手術(shù)，回病室后情況，對預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報告術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥。書寫要求對新入院病人，在姓名下用紅筆寫“新”及“16書寫要求3.病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應(yīng)報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項.4.病人的心理狀態(tài)、睡眠情況，治療效果和藥物反應(yīng)均應(yīng)做好記錄并交班。5.交清下一班需要完成的事情、特殊治療、檢查。書寫要求3.病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應(yīng)報告主訴17護(hù)理文書的重要性

1.記錄護(hù)士依法執(zhí)業(yè)過程。

2.護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分。

3.在涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判斷法律責(zé)任的重要依據(jù)。

4.在醫(yī)療保險中，是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑證。護(hù)理文書的重要性1.記錄護(hù)士依法執(zhí)業(yè)過程。18護(hù)理文書存在

的主要問題與改進(jìn)措施護(hù)理文書存在

的主要問題與改進(jìn)措施19存在的主要問題1.醫(yī)囑單簽名落漏、無記錄、執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格。2.體溫單繪制、填寫落漏、不符合要求等。3.危重患者護(hù)理記錄不規(guī)范、計算錯誤、病情記錄缺乏連續(xù)性，完整性。4.粘、刮、涂改，不正確修改。5.楣欄填寫不全、錯誤等。6.其它：代抄代簽、輸血記錄單無核對等。

存在的主要問題1.醫(yī)囑單簽名落漏、無記錄、執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格。20改進(jìn)措施1.加強(qiáng)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的學(xué)習(xí)，特別是新進(jìn)科室人員，掌握書寫基本原則和要求，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行書寫和記錄，培訓(xùn)書寫能力，規(guī)范護(hù)理記錄2.提高法律意識和自我保護(hù)意識，改變不良書寫習(xí)慣，細(xì)化工作流程，明確書寫責(zé)任。3.加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控，保證全程記錄質(zhì)量改進(jìn)措施21改進(jìn)措施4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度和交接班制度，工作不流于形式。5.抓環(huán)節(jié)質(zhì)量保終末質(zhì)量，文書管理員每周定時檢查督導(dǎo)、全員參入文書的質(zhì)量管理；以終末質(zhì)量促環(huán)節(jié)質(zhì)量，減少護(hù)理文書書寫缺陷的發(fā)生。6.護(hù)士長嚴(yán)格要求，共同提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。改進(jìn)措施4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度和交