急診腦外傷術(shù)中頑固性低血壓

病史(bìnɡshǐ)男，52歲，醉酒后外傷急診入室，入院后做腦部CT提示“硬膜下血腫”，入室后擬行“血腫清除(qīngchú)術(shù)”入室：BP：190/110mmHgRP:110次/minSpo2:90%已安胃管，引流物150ML，無咖啡色第二頁，共二十二頁。入室(rùshì)后泮托拉唑托烷司瓊頭部搖高20度

第三頁，共二十二頁。準備(zhǔnbèi)誘導BP最高時212/120尼卡地平(dìpínɡ)0.2mgBP----170/90第四頁，共二十二頁。誘導(yòudǎo)維庫1mg異丙酚100mg司可林80mg插管，7.5號加強(jiāqiáng)管，順利第五頁，共二十二頁。誘導(yòudǎo)后BP-------140/80mmHg心率-----85次/minSpo2-----98%手術(shù)(shǒushù)開始，常規(guī)維持第六頁，共二十二頁。手術(shù)(shǒushù)30分鐘后血壓突然從130/80降到60/30.心率無變化給予間羥胺0.2mg,無反應并泵入多巴胺5-10ug/kg/min,血壓繼續(xù)(jìxù)下降快速補液.血壓在40-60/20-30之間.給予腎上腺素0.2mg,間斷推注去甲腎泵入.血壓維持在60-70/30-40之間.同時給予血凝酶,氨甲環(huán)酸等止血藥第七頁，共二十二頁。術(shù)前血常規(guī)和血凝PT28.8S，APTT

103.3S

INR（國際標準化比值是PT和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算(tuīsuàn)的，正常值0.8到1.2

）

2.4

K---低(無值)

HB---沒出報告

第八頁，共二十二頁。處理(chǔlǐ)措施取血,補K.快速補液，氫考尋查低血壓原因?-----作腹穿,沒抽出液體(yètǐ).申請術(shù)中B超,沒見腹腔臟器損害術(shù)中,有創(chuàng)血壓,最低時未測出心率最低20次左右---給腎上腺素2mg后恢復.心率一直在80-120之間.血壓在0-60/0-35之間第九頁，共二十二頁。這時病人(bìngrén)發(fā)生了什么情況？有什么原因后出現(xiàn)上述情況？手術(shù)臺上出血不多，我們還應怎么處理？思考(sīkǎo)第十頁，共二十二頁。分析(fēnxī)首先應該明確一點，術(shù)中突發(fā)(tūfā)的低血壓等危機事件肯定都有具體的原因，分析的時候應該盡量用一元論的方法來思考，首先從最常見的原因分析，從最能危急生命的單一原因分析起。第十一頁，共二十二頁。①盡快排除測量誤差比如換能器故障，零點位置變動，可結(jié)合外周動脈的觸診，尿量速度前后變化，呼末ＣＯ２的變化來對比。②關(guān)注詢問外科問題外科操作有無對血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經(jīng)功能喪失(sàngshī)因素？)第十二頁，共二十二頁。③有無急性缺氧問題？

比如氣管導管脫落，氧源供應失控等導致的急性缺氧。麻醉深度問題，有無突然的麻醉加深問題？如誤推藥物，吸入過大等④按照容量(róngliàng)->心功能->血管影響血壓三要素依次分析：容量：有無大失血？有無容量超負荷？尤其應注意過敏導致的急性血管擴張，麻痹心功能：急性缺氧，急性心衰？低鉀性心肌收縮力下降？心臟有無受壓？

第十三頁，共二十二頁。血管因素：嚴重休克容量復蘇后的血管麻痹？有無血管過度擴張的因素？有無中樞性血管麻痹的原因？比如腦干功能損傷導致的交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)功能缺失，嚴重酸中毒，嚴重低溫導致的血管麻痹？

另外還應注意觀察血壓變化和心率心律變化的關(guān)系，心率快血壓低，心率慢血壓低等特征性的變化第十四頁，共二十二頁。原因(yuányīn)關(guān)注詢問外科問題，外科操作有無對血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經(jīng)功能喪失因素？)排除(páichú)了所有原因后，主刀醫(yī)生說------------在做腦干減壓（血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的低血壓

）

之前一直開的硬膜外血壓清除，沒說有腦干和軸突的損傷第十五頁，共二十二頁。血壓調(diào)節(jié)中樞基礎(chǔ)生理(shēnglǐ)知識

心血管中樞(CardiovascularCenter)是指位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)之內(nèi)、與心血管反射有關(guān)的神經(jīng)元集中的部位。目前認為，心血管中樞廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各級水平，包括脊髓灰質(zhì)側(cè)角、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦、小腦、大腦的邊緣(biānyuán)葉以及大腦皮層的一些部位。但其基本中樞位于延髓。

第十六頁，共二十二頁。心血管中樞(zhōngshū)(CardiovascularCenter控制(kòngzhì)心交感神經(jīng)和交感縮血管神經(jīng)的緊張性活動的神經(jīng)元主要集中分布在延髓頭端腹外側(cè)部第十七頁，共二十二頁。延髓(yánsuǐ)心血管中樞

在動物實驗中，如在延髓上緣橫斷腦干后，動脈血壓并無明顯變化，但如果將橫斷水平逐步移向腦干尾端，則動脈血壓逐步降低，當橫斷水平下移至延髓的上部時，血壓很快下降至40～50mmHg。由此說明延髓存在有調(diào)節(jié)心血管活動的基本中樞，該中樞在相當(xiāngdāng)大的程度上對血壓、心輸出量及器官血流量分配等進行了調(diào)節(jié)第十八頁，共二十二頁?？偨Y(jié)(zǒngjié)血壓調(diào)節(jié)(tiáojié)中樞損傷造成的低血壓我們做麻醉的一定要和術(shù)者同步由此可見麻醉醫(yī)生在術(shù)中關(guān)注外科操作并熟悉外科手術(shù)過程的重要性第十九頁，共二十二頁。圍術(shù)期危機的處理除了良好的臨床思維，必須注意監(jiān)測條件的配備和手術(shù)團隊的協(xié)作。

監(jiān)測條件的配備應該是建立在對術(shù)前病情整體評估基礎(chǔ)(jīchǔ)上的準備，應有較強的針對性，比如中心靜脈，有創(chuàng)血壓監(jiān)測，血氣監(jiān)測，神經(jīng)功能監(jiān)測，體溫檢測等。

手術(shù)團隊的協(xié)作首先是和外科的密切配合，在危機面前應團結(jié)一致，互相信任，切忌過多考慮責任問題隱瞞。我們麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期危機面前當局勢不能掌控之時，果斷地叫人協(xié)助，同事之間的協(xié)作幫助是處理危機的最后法寶。第二十頁，共二十二頁。Thankyou!第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)急診腦外傷術(shù)中頑固性低血壓。血壓突然從130/80降到60/30.心率無變化。PT28.8S，APTT

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