重癥急性中毒診治進(jìn)展與實(shí)踐課件

重癥急性中毒診治進(jìn)展與實(shí)踐上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院

急診科

陸一鳴重癥急性中毒診治進(jìn)展與實(shí)踐上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院1急性中毒流行病學(xué)研究（1）全美毒物監(jiān)測(cè)中心 法國(guó)中毒控制中心 （TESS-1997） （1996）

中毒例數(shù)

2192088 197246

性別(男/女%) 49/51 47/53年令（%）<13-14歲 60% 49%

14-49歲 30% 42%

>50歲 10% 9%急性中毒流行病學(xué)研究（1）2急性中毒流行病學(xué)研究（2）

全美毒物監(jiān)測(cè)中心 法國(guó)中毒控制中心（TESS-1997） （1996）中毒地點(diǎn)%

家庭88.181.1工作單位2.72.7 學(xué)校1.31.2醫(yī)院0.31.1其它1.61.7 不詳1.21.7中毒類型%

自殺性11.426非自殺性88.371.5不詳0.32.6急性中毒流行病學(xué)研究（2）3急性中毒流行病學(xué)研究（3）

全美毒物監(jiān)測(cè)中心

法國(guó)中毒控制中心（TESS-1997）（1996）

藥物類% 42.8 53.3

非藥物類% 57.2 43.3工業(yè)品 8.6 6.7 農(nóng)產(chǎn)品 4.5 3.3家庭用品 13.7 15.4有毒氣體 1.8 1.9化樁品 8.0 2.7毒品 1.4植物、蕈類 5.5 其它 14.6 11.4

急性中毒流行病學(xué)研究（3）4急性中毒流行病學(xué)研究（4）全美毒物監(jiān)測(cè)中心

法國(guó)中毒控制中心（TESS-1997）（1996）

治療措施(%)

無 12.8 19.7毒物清除 58.2 12.3 對(duì)癥治療 12.5 26.4拮抗劑 1.15 2.17觀察 21.7 29其它-不詳 7 5.28

住院治療(%) 1.4急診住院 21.7 28.9 咨詢指導(dǎo)74.9 65.8不詳3.45.3死亡(%)0.36(786)0.27

急性中毒流行病學(xué)研究（4）5急性中毒流行病學(xué)研究(5)1997年全美786例中毒死亡病人原因分析（其中<14歲，占3.7%；<50歲，65.9%；>50歲，28.9%）

中毒原因

例數(shù) 中毒原因 例數(shù)鎮(zhèn)痛類藥物 246 氣體和煙霧 41抗抑郁藥物 154 抗痙攣藥物 25鎮(zhèn)靜安眠藥 132 抗組胺藥物 25毒品興奮劑 127 抗孝喘藥物 22酒精和醇類 171 止咳藥物 14心血管藥物 77 殺蟲藥 14急性中毒流行病學(xué)研究(5)19976急性中毒流行病學(xué)研究(6)l

地球上200萬種化學(xué)品中6~7萬種與人們?nèi)粘Ｉ钕嚓P(guān)l

每年各國(guó)開發(fā)2萬多種新化學(xué)產(chǎn)品中1千多種流通于市場(chǎng)l

中毒是西方國(guó)家30歲以下病人住院主要原因之一l

中毒死亡率占全部因中毒而電話咨詢?nèi)藬?shù)的<0.4%l

中國(guó)自90年代起光職業(yè)病急性中毒每年就超過10000人l

中國(guó)農(nóng)村農(nóng)藥有機(jī)磷中毒每年至少大于100000人次l

全國(guó)城市大醫(yī)院急診病人中不小于5%為中毒病人

上海自1990到1996年化學(xué)中毒事故就發(fā)生402起，死亡132人，受傷1068人；生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒人數(shù)28599例，農(nóng)藥污染食物中毒1483例，造成死亡的234起。

急性中毒流行病學(xué)研究(6)l

地球上200萬種化學(xué)品中67急性中毒的診斷中毒病史臨床癥狀輔助檢查毒物毒理分析試驗(yàn)性診斷和治療

急性中毒的診斷中毒病史8急性中毒類型急性中毒病史詢問在大多數(shù)情況能確定：中毒原因、背景、時(shí)間、初始癥狀、并發(fā)癥和中毒類型自殺性中毒家庭事故性中毒職業(yè)性中毒毒品中毒治療性中毒犯罪性中毒

急性中毒類型急性中毒病史詢問在大多數(shù)情況能確定：9中毒臨床癥狀（1）中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)： 膽堿能綜和癥、抗膽堿能、擬交感、阿片類、戒斷癥狀等呼吸系統(tǒng): 呼吸抑制，肺損傷如百草枯，吸入性肺炎循環(huán)系統(tǒng): 容量不足如血管擴(kuò)張或電解質(zhì)丟失，心肌損害消化系統(tǒng): 腹瀉如蕈類、秋水仙鹼、溶劑、重金屬，腐蝕劑中毒臨床癥狀（1）中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)：10中毒臨床癥狀（2）肝臟損害: 撲熱息痛，某些蕈類，鐵，銅，磷，百草枯，氯化烴腎臟損害: 汞，砷，乙二醇，造影劑，百草枯，某些抗生素體溫調(diào)節(jié)紊亂: 抗精神病藥，水揚(yáng)酸，抗膽堿能藥，氨茶鹼，毒品，酚皮膚粘膜損害: 巴比妥類，抗精神病藥，一氧化碳，氟化物簡(jiǎn)單中毒體癥: 皮膚粘膜顏色、氣味、尿液染色等

中毒臨床癥狀（2）肝臟損害: 撲熱息痛，某些蕈類，鐵，銅，11中毒性昏迷的診斷（1）發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)：家中：煤氣（CO），停車庫（CO）工作地點(diǎn)：有毒氣體前病史：精神病、自殺病史；麻醉師：箭毒、阿片類藥物、止痛藥；藥劑師、化學(xué)師：氰化物發(fā)現(xiàn)時(shí)情況：空的針筒：海洛因，胰島素，箭毒；空藥瓶或處方病人表現(xiàn)：煩躁：一氧化炭，酒精和醇類，抗組胺藥，吩噻嗪，三環(huán)類抗抑郁藥物安靜：巴比妥,安定類藥物，氨甲酸鹽，深度酒精中毒瞳孔變化:放大：三環(huán)類抗抑郁藥物，阿托品，痛痙寧（酰胺咪嗪），三氯乙烯，氯醛，安他樂（羥嗪），可卡因，抗巴金森病藥

縮?。喊⑵?，吩噻嗪，抗膽堿脂酶藥，

中毒性昏迷的診斷（1）發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)：家中：煤氣（CO），停車庫12中毒性昏迷的診斷（2）肌力與腱反射錐體樣反應(yīng)：低血糖，三環(huán)類抗抑郁藥物，神經(jīng)安定藥，吩噻嗪，氨甲酸鹽，痛痙寧，大侖丁，一氧化炭肌力反射減弱：巴比妥，安定類藥物，氨甲酸鹽，酒精，大侖丁，嚴(yán)重CO中毒氣味特殊異味：乙醚，乙醇，三氯乙烯，有機(jī)磷農(nóng)藥呼吸驟停、屏氣：巴比妥，阿片類，氰化物（火災(zāi)），硫化氫寬深無紫紺：甲醇，甲醛，乙二醇，氰化物，水揚(yáng)酸，一氧化炭氧療下仍紫紺尿色咖啡樣：甲基血紅蛋白血癥，血管內(nèi)凝血

尿色無變化：硫血紅蛋白血癥

中毒性昏迷的診斷（2）肌力與腱反射13急性中毒診斷輔助檢查（1）

一、生化檢查血糖 胰島素，口服降糖藥，酒和阿司匹林（兒童），高血糖如氨茶鹼，三氯乙稀，氨非他命，水揚(yáng)酸血鉀 洋地黃，氯喹，鋇，氨茶鹼，可卡因，秋水仙堿，血氯: 溴中毒致假性高血氯血鈣: 維生素A、D，鈣鹽，氫氟酸，氟化物，草酸（乙二酸）血滲透壓: 酒精，甲醇，乙二醇，丙酮酸鹼平衡: 高乳酸血癥，氰化物，雙縮瓜，乙醇，氯化氨，甲醇，乙二醇，水揚(yáng)酸出血與凝血: 抗維生素K，某些蛇毒，磷酸肌酶: 神經(jīng)安定劑，酒精，一氧化碳，某些蛇毒甲基血紅蛋白: 硝酸鹽，亞硝酸鹽，氯酸鹽，磺胺，甲苯膽堿酯酶: 有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒診斷輔助檢查（1）一、生化檢查14急性中毒診斷輔助檢查（2）二、心電圖: I類抗心律失常藥，三環(huán)類抗抑郁藥，β阻滯劑，氯喹，洋地黃，鈣離子拮抗劑三、放射檢查: 金屬（吞服），氯離子溶劑，氯化鉀片，高錳酸鉀片，四、腦電圖: 某些抗精神病藥五、消化內(nèi)窺鏡: 腐蝕劑（診斷和治療）

急性中毒診斷輔助檢查（2）二、心電圖: I類抗心律失常藥，15毒物毒理分析（1）意義： 確定診斷 拮抗劑治療 評(píng)估病重程度和預(yù)后 法醫(yī)學(xué)要求 科學(xué)研究

毒物毒理分析（1）意義： 16毒物毒理分析（2）怎么做？急診能檢測(cè)哪些毒物？用什么標(biāo)本？定量或定性？多長(zhǎng)時(shí)間出結(jié)果？對(duì)治療有否價(jià)值？

毒物毒理分析（2）怎么做？17毒物毒理分析（3）影響毒物毒理分析的因素：中毒機(jī)制與類型中毒方式：急性，過量，慢性+過量病人年齡及狀況聯(lián)合用藥情況中毒時(shí)間和檢測(cè)與中毒時(shí)間間隔毒物動(dòng)力學(xué)：毒物，活性和無活性代謝產(chǎn)物

毒物毒理分析（3）影響毒物毒理分析的因素：18毒物毒理分析（4）中毒機(jī)制與類型毒物與受體結(jié)合：毒蕈、阿托品類毒物與細(xì)胞膜結(jié)合，干擾膜的離子運(yùn)動(dòng)和興奮性：河豚魚、DDT抑制細(xì)胞呼吸和ATP能量產(chǎn)生：CO、氰化物與大分子蛋白質(zhì)和酶結(jié)合，抑制其活力：有機(jī)磷、鉛毒物毒理分析（4）中毒機(jī)制與類型19毒物毒理分析（5）

臨床上：（1）應(yīng)根據(jù)中毒發(fā)病情況和臨床癥狀，有目的、有選擇地進(jìn)行（2）在急診治療如使用拮抗劑、藕和劑、重復(fù)活性碳和透析需要時(shí)，包括撲熱息痛、洋地黃、鋰鹽、氨茶鹼、水揚(yáng)酸、苯巴比妥、喹寧、卡馬西平、甲醇、乙二醇、鐵鹽和重金屬中毒等（3）建議對(duì)每個(gè)中毒病人都保留血標(biāo)本以備需要時(shí)做毒物毒理分析

毒物毒理分析（5）臨床上：20急性中毒的治療（1）對(duì)癥治療排除毒物解毒劑應(yīng)用

急性中毒的治療（1）對(duì)癥治療21急性中毒的治療（2）（1）急診首先搶救：

循環(huán)驟停，急性呼衰，休克狀態(tài)，癲癇持續(xù)發(fā)作，嚴(yán)重高熱（2）某些中毒情況下禁止使用擬交感藥物： 含氯溶劑，氨茶鹼，單胺氧化酶抑制劑（3）某些抗心律失常藥中毒時(shí)慎用心血管藥物

急性中毒的治療（2）（1）急診首先搶救：22排除毒物治療（1）

皮膚、粘膜和眼內(nèi)污染毒物的清除：大量流水催吐: 機(jī)械法，藥物如吐根糖漿、阿撲嗎啡，多用兒童，禁忌癥多，減少使用趨勢(shì)，美國(guó)83年13.4%到97年1.5%。洗胃: 時(shí)機(jī)，洗胃液，方法，電動(dòng)洗胃，禁忌癥。國(guó)際上爭(zhēng)論大。減少使用趨勢(shì)，法國(guó)87年70%到97年0.5%?；钚蕴? 能吸附的藥物和物質(zhì)，用法，注意事項(xiàng)，增加使用趨勢(shì)，美83年4.0%到97年7.1%，法目前5%。療效肯定的：卡馬西平，氨苯砜，洋地黃，苯巴比妥，喹寧，氨茶鹼。

排除毒物治療（1）皮膚、粘膜和眼內(nèi)污染毒物的清除：23排除毒物治療（2）強(qiáng)利尿: 堿性利尿，雙氯苯氧基類除草劑，阿司匹林，很少使用。血液凈化療法：血液透析: 用于可透析毒物，如分子量小，在1500以下，水溶性，與血漿蛋白結(jié)合力低，體內(nèi)分布均勻，血漿濃度高的毒物。肯定有效：甲醇，乙二醇，鋰鹽；可能有效：乙酰水揚(yáng)酸，其它酒精和醇，2-4雙氯苯氧酸，普魯卡因酰胺，硼酸和硼酸鹽，溴化鹽。排除毒物治療（2）強(qiáng)利尿: 堿性利尿，雙氯苯氧基類除草劑，阿24排除毒物治療（2）血液灌流:血液通過活性炭或樹脂的濾毒灌吸附毒物，適用于分子量大，脂溶性，與血漿蛋白牢固結(jié)合的毒物。可能有效：氨茶鹼，苯巴比妥，氨甲丙二酯（安寧），毒鼠強(qiáng)。美93年170萬中毒，5萬多進(jìn)ICU，464例血透，64例血濾。血漿置換：用于與血漿蛋白牢固結(jié)合者。如重癥血管內(nèi)溶血和甲基血紅蛋白血癥。

排除毒物治療（2）血液灌流:血液通過活性炭或樹脂的濾毒灌吸附25解毒劑應(yīng)用（1）解毒劑（包括藕和劑）作用機(jī)理：（1）降低毒物生物利用度：活性炭，硫酸鎂，普魯士藍(lán)，鈣鹽（2）使毒物在機(jī)體細(xì)胞內(nèi)重新分布：羥鈷胺素，地高辛抗體（Fab）（3）促使毒物原型排出：EDTA，二巰丙醇，DMSA，去鐵胺（4）使激活的代謝減慢：乙醇，4-甲基吡嗪

解毒劑應(yīng)用（1）解毒劑（包括藕和劑）作用機(jī)理：26解毒劑應(yīng)用（2）（5）使滅活的代謝加快：N-乙?；腚装彼?，硫代硫酸鈉（6）使毒物從它的受體移開：納洛酮，安易醒，阿托品，β阻滯劑,擬β受體激動(dòng)劑（7）使毒物-受體聯(lián)接短路：胰高血糖素（8）高壓氧治療：一氧化碳，氰化物，硫化氫，光氣，二氧化碳中毒等

解毒劑應(yīng)用（2）（5）使滅活的代謝加快：N-乙酰基半胱氨酸27急性中毒治療流程圖恢復(fù)主要臟器功能否是否有急診解毒劑否臨床與所疑毒物相關(guān)是其它診斷鑒別診斷：疾病是否可能與中毒有關(guān)？對(duì)癥治療沒找到毒物或另發(fā)現(xiàn)

臨床與其它毒物相關(guān)

解毒劑

是有否其它中毒危險(xiǎn)清除毒物治療毒理實(shí)驗(yàn)分析證實(shí)中毒和病重程度估計(jì)解毒劑使用或血液凈化治療確定診斷繼續(xù)對(duì)癥治療急性中毒治療流程圖恢復(fù)主要臟器功能否是否有急診解毒劑否臨床與28急性中毒預(yù)防中毒控制和信息咨詢中心

中毒控制和信息咨詢中心是提供24小時(shí)不間斷的有關(guān)中毒電話咨詢服務(wù)的信息中心。它的主要功能是為市民和各醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者提供中毒的信息服務(wù)和臨床咨詢，中心的毒理實(shí)驗(yàn)室可提供快速的藥物和化學(xué)品毒理分析，對(duì)各醫(yī)院、社區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者和廣大市民進(jìn)行中毒知識(shí)的專業(yè)和普及預(yù)防教育，以減少該地區(qū)中毒病例和中毒事件的發(fā)生率。

急性中毒預(yù)防中毒控制和信息咨詢中心29病例1

一個(gè)23歲的男性病人在家里因被發(fā)現(xiàn)昏迷、呼吸微弱（6次/分）、輕度紫紺、瞳孔縮?。?mm）而由急救120送至急診室，途中救護(hù)人員給予了面罩吸氧。體檢：血壓120/60mmHg，脈搏80次/分，體溫37.3°C。急診醫(yī)生對(duì)他施行了口咽氣管插管，100%氧濃度皮球通氣，護(hù)士開放了靜脈，并做了血糖、血常規(guī)、血電解質(zhì)和尿素氮、肌酐。隨后靜脈推注2mg納洛酮，50ml50%葡萄糖和100mg維生素B1。

病例1一個(gè)23歲的男性病人在家里因被發(fā)現(xiàn)昏迷、呼吸30病例1(續(xù))不久患者呼吸得到明顯改善，然而卻變得異常躁動(dòng)，并解了大小便。他瞳孔增大至8mm，心率120次/分，兩肺有濕羅音，無心界擴(kuò)大和心臟雜音。腹部檢查沒發(fā)現(xiàn)腫塊和肝脾增大，腸鳴音無異常。四肢較冷，健反射不活躍，肌力正常，動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱對(duì)等。5分鐘后血?dú)夥治觯?0%氧濃度）：PH7.38,PCO228mmHg,PO2140mmHg。隨著氧交換改善病人神志逐漸轉(zhuǎn)清，納洛酮仍以1.2

mg/h靜脈維持中。1.5小時(shí)后患者已能正確回答問題。床邊X光攝片：肺門處和雙肺散在絮狀陰影，心影無增大。心電圖：竇速120次/分，ST-T無異常。血糖4.4mmol/L，血常規(guī)、血電解質(zhì)、尿素氮、肌酐正常。

。

病例1(續(xù))不久患者呼吸得到明顯改善，然而卻變得異常躁31病例2患者，男性4例，年齡26~30歲，民工，中毒原因：他殺可疑。均在服藥后1h內(nèi)送至我院，其中3例5-15分鐘發(fā)病，另一例約2h發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為頭昏頭痛，腹痛嘔吐，躁動(dòng)后發(fā)作性強(qiáng)直性劇烈抽搐，至昏迷、持續(xù)性驚厥、呼吸暫停。上海市疾控中心報(bào)告4例患者嘔吐物均檢出毒鼠強(qiáng)。按臨床分型重度中毒2例，中度中毒2例。病例2患者，男性4例，年齡26~30歲，民工，中毒原因：他殺32病例2（續(xù)）我們及時(shí)復(fù)合持續(xù)應(yīng)用4種抗驚藥（德巴金、魯米那、安定、VITB6）控制驚厥，并以血透+血液灌流、二巰基丙磺酸鈉、反復(fù)定時(shí)洗胃、活性炭胃管注入等綜合治療，入院76h后生命體征平穩(wěn)，抽搐未再發(fā)作，意識(shí)轉(zhuǎn)清，各酶譜逐漸恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)，最后4人康復(fù)出院。病例2（續(xù)）我們及時(shí)復(fù)合持續(xù)應(yīng)用4種抗驚藥（德巴金、魯米那、33病例3一個(gè)38歲男性中毒病人，因服用450ml即354克的純甲醇，于2小時(shí)后收治入院。入院時(shí)，病人處于Ⅱ級(jí)昏迷和代謝性酸中毒：PH7.23，PaCO240mmHg，HCO-317mmol/L，陰離子間隙計(jì)算值為26.5mmol/L。治療包括人工機(jī)械呼吸和靜脈注射165mmol的碳酸氫鈉，并在中毒后3小時(shí)施行洗胃，同時(shí)于第4小時(shí)靜脈注射15克乙醇和在第5至第12小時(shí)中又滴注了49克乙醇。病例3一個(gè)38歲男性中毒病人，因服用450ml即34病例3（續(xù)）同時(shí)患者在中毒后第5至第11小時(shí)接受了血液透析治療。血甲醇濃度在治療后由入院時(shí)的13.4g/L下降到透析前的9.6g/L和透析末的1g/L。血漿半衰期和機(jī)體總清除率分別為：血透前264分鐘和85.8ml/min，血透中156分鐘和145.3ml/min，血透后1092分鐘和20.7ml/min。經(jīng)分析和計(jì)算，共有185克甲醇從血透中清除，洗胃洗出16克，在48小時(shí)的尿中共排出8.3克。臨床轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)為代謝性酸中毒不再發(fā)生，由于甲醇從血透中快速排出，從而避免了其在肝臟代謝而產(chǎn)生更具毒性的代謝產(chǎn)物：甲醛和甲酸。病例3（續(xù)）同時(shí)患者在中毒后第5至第11小時(shí)接受了血液透35病例3（續(xù)）甲醇中毒(354克)經(jīng)治療由各種途徑排除情況

排瀉量（克）排除量（%）清除率（ml/min）洗胃（30’）167.8尿液（46h）8.33.91.82血透（6h）18588.395.8總計(jì)209.3病例3（續(xù)）甲醇中毒(354克)經(jīng)治療由各種途徑排除情況36病例3（續(xù)）甲醇的分子量為32Da，分布體積0.7L/kg，并不與血漿蛋白結(jié)合。甲醇的血液透析清除率為95~280mL/min而腎清除率只有1~31mL/min。在血透中，血漿半衰期為2.2~3.8小時(shí)，而其自然半衰期或在乙醇治療下的半衰期則要8~20小時(shí)。因此，血液透析可使其排出增加16~22倍。有報(bào)道兩例分別服用298克和345克甲醇的急性中毒病人經(jīng)血液透析后分別排出了218克和185克甲醇。另外，血液透析還能糾正中毒引起的代謝性酸中毒并有效地清除其有毒代謝產(chǎn)物甲酸，甲酸的透析清除率為150mL/min。病例3（續(xù)）甲醇的分子量為32Da，37病例3（續(xù)）血液透析在以下情況時(shí)必須立即實(shí)施：1．出現(xiàn)視力模糊或昏迷2．有代謝性酸中毒pH<7.25,CO2<15mmol/L,陰離子間隙>30mmol/L3．甲醇血濃度>0.5g/L4．甲酸血濃度>200mg/L血液透析