困難氣道管理-病例報告

病例報告阻塞性睡眠暫停低通氣綜合癥（OSAHS)的麻醉處理困難氣道管理-病例報告１

病例摘要耳鼻喉科，男患，年齡48歲，體重95kg。以阻塞性睡眠暫停低通氣綜合癥(鼾癥)、鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、慢性扁桃體炎入院。擬在經(jīng)口氣管插管全麻下行腭咽成形術(shù)、雙扁桃體切除術(shù)、鼻中隔偏曲矯治術(shù)。困難氣道管理-病例報告高血壓病史多年，血壓最高190/105mmHg。規(guī)律服用降壓藥5年，效果尚可。腦梗塞病史1年，無明顯后遺癥。1.1既往史困難氣道管理-病例報告心電圖:竇性心律,ST段、T波異常。X線:主動脈硬化。化驗檢查：血常規(guī)、凝血時間、血糖、肝、腎功能、離子均無顯著異常。1.2輔助檢查困難氣道管理-病例報告2麻醉管理體態(tài)偏胖、神清語明，ASAⅡ級。聽診雙肺呼吸音、心音無異常。BP：145/90mmHg、HR：75次/分。頸短、小下頜、頦甲距離＜5cm；張口度正常。MallampattisⅢ～Ⅳ級。擬行術(shù)式：扁桃體切除、腭咽成形、鼻中隔矯治術(shù)，預計時間2小時。2.1術(shù)前評估困難氣道管理-病例報告2.2.1圍手術(shù)期主要風險為：氣管插管失敗，難以用其它手段建立人工氣道，繼而危及生命。手術(shù)畢拔管后，呼吸道阻塞難以自主通氣，繼而危及生命。高血壓，心腦血管意外風險。2.2.2麻醉期主要難點為：保證病人氣道通暢。維持血流動力學穩(wěn)定。2.2術(shù)前評估分析困難氣道管理-病例報告2.2.3術(shù)前氣道評估阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（OSAHS)患者大多數(shù)存在上呼吸道某個部位的狹窄，常伴有肥胖、高血壓、冠心病等心血管疾病。并存頸短、頦甲距離短、頸部后仰受限、張口度差的病人，建立人工氣道的難度和危險性很大。2.2術(shù)前評估分析困難氣道管理-病例報告2.2.4氣道評估指標：張口度：小于2.5cm提示置入喉鏡困難。頭后仰度：小于80°提示插管困難。頦甲距離：小于6.0cm提示插管困難。Mallampattis分級：Ⅲ～Ⅳ提示插管困難。2.2術(shù)前評估分析困難氣道管理-病例報告2.3.1氣管插管前用具準備喉鏡硬質(zhì)可視插管鏡纖支鏡可視插管型喉罩氣管導管、管芯、表麻噴壺等。氣管切開器具。2.3插管前準備困難氣道管理-病例報告2.3.2麻醉誘導期方案使用普通喉鏡，保留自主呼吸，鎮(zhèn)靜、表麻下經(jīng)口明視清醒插管。如果清醒插管失敗，面罩通氣良好。采用丙泊酚、短效肌松劑誘導，使用普通喉鏡、硬質(zhì)可視插管鏡或纖支鏡插管。如果清醒插管失敗，面罩通氣不良。采用清醒插入插管型喉罩，經(jīng)喉罩插管。如果上述方法均失敗，考慮讓病人清醒，逆行牽引插管。如果上述方法均失敗，暫停手術(shù)，擇日在氣管切開下插管完成手術(shù)。2.3插管前準備困難氣道管理-病例報告2.4.1清醒插管咪唑安定2mg、芬太尼0.05mg、右美脫咪定負荷量0.8μg/㎏,以0.1μg/㎏·h維持、丁卡因口咽表麻、環(huán)甲膜穿刺氣管表麻、地塞米松10mg靜注?；颊咔逍炎灾魍猓砺槌浞趾?，經(jīng)口置入普通喉鏡，難以發(fā)現(xiàn)會厭，病人合作性良好…盲探插管，先后2位醫(yī)生進行，插入ID:7、6.5氣管導管，控制呼吸始終未見呼氣末二氧化碳波形…插管失敗，持續(xù)時間約15分鐘。病人自主呼吸情況尚可，尚能合作，面罩通氣良好，考準備慮誘導插管…2.4實際插管過程困難氣道管理-病例報告2.4.2快速誘導明視氣管插管丙泊酚80mg、琥珀膽堿100mg靜注誘導，間斷追加丙泊酚40～60mg、司可林50mg維持麻醉。患者入睡，呼吸抑制停止，面罩通氣有效。置入普通喉鏡，隱約可見會厭尖部…盲探插管，先后3次，插管失敗，持續(xù)時間約10分鐘。面罩通氣良好，考慮準備使用硬質(zhì)可視插管鏡或纖支鏡插管…2.4實際插管過程困難氣道管理-病例報告2.4.3硬質(zhì)可視插管鏡插管硬質(zhì)可視插管鏡裝配ID:6.5氣管導管。置入插管鏡，頸前部短粗肥胖，未見光點從頸前區(qū)皮膚透出…分泌物較多，不斷吸引，解剖結(jié)構(gòu)辨認不清，隱約可見聲帶,盲探插管，插入食管！重復進行3次,均以失敗告終,持續(xù)時間約10分鐘。面罩通氣效果不良，阻力增高，SPO2<90%…情況略顯緊急，放棄使用纖支鏡，準備插入喉罩通氣，備氣管切開器材。2.4實際插管過程困難氣道管理-病例報告2.4.4可視插管型喉罩插管吸引清理口咽部分泌物，面罩加壓通氣…置入4號可視插管型喉罩…可見聲門，雙側(cè)聲帶及其周圍均明顯水腫，聲門口狹窄…通氣效果尚可，靜注萬可松12㎎，芬太尼0.2㎎，吸入七氟烷，通氣效果逐漸改善。5分鐘后，通氣壓力接近正常，SPO2：99%…經(jīng)插管型喉罩插入ID6.5氣管導管，圖像監(jiān)視下難以插入…2.4實際插管過程困難氣道管理-病例報告2.4.5插管型喉罩合用纖支鏡插管撤出氣管導管，機械通氣效果良好。經(jīng)插管型喉罩吸引清理口咽部分泌物，圖像監(jiān)視下發(fā)現(xiàn)吸痰管可以插入聲門…將ID6.5導管套在纖支鏡外部，經(jīng)喉罩將纖支鏡插入氣管，由纖支鏡導引，將氣管導管向前推進…導管向前推進時有一定的阻力，圖像監(jiān)視下發(fā)現(xiàn)導管較順利地插入氣管，氣管導管通氣正常。撤出喉罩，保留氣管導管。從插管開始到插管成功持續(xù)時間約70分鐘。阿曲庫銨、芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷、丙泊酚維持麻醉，手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。2.4實際插管過程困難氣道管理-病例報告術(shù)畢，待病人能睜眼配合、自主呼吸穩(wěn)定時拔除氣管導管。拔管期血壓最高170/105mmHg，期間分次靜注烏拉地爾25mg。拔出導管后，患者主訴咽痛、呼吸困難，輕度喉鳴、煩躁。面罩吸氧，清理咽部分泌物SPO2>95%…靜注帕瑞昔布40mg、哌替啶20mg、地塞米松10mg。送入麻醉恢復室觀察，15分鐘后病人呼吸平穩(wěn)，語言清晰、面罩吸氧SPO2>97%，繼續(xù)觀察15分鐘后送回病房，面罩吸氧，生命體征平穩(wěn)。2.5實際蘇醒期處理困難氣道管理-病例報告由于鼻腔滲血，病人返回病房約2小時開始頻繁咳嗽，痰液為血性分泌物。返回病房6小時左右，病人發(fā)生急性喉梗阻，呼吸困難，生命危急！麻醉科人員急赴病房會診…患者清醒，嚴重呼吸困難，血氧飽和度最低降至50%…預知該病人插管極為困難，因而緊急行氣管切開術(shù)，成功！病人生命得以挽救。3術(shù)后意外處理困難氣道管理-病例報告建立人工氣道失敗可直接危及病人生命，可能存在困難氣道的病人，麻醉前應做好充分評估。麻醉前制定困難氣道的處理方案和出現(xiàn)意外時的應對措施非常重要。通過麻醉前評估，選擇合適的困難氣道管理技術(shù)，準備更為全面的氣道管理器材。困難氣道病人的人工氣道建立后，應該更加嚴格把握拔管指證。4討論4.1重視困難氣道困難氣道管理-病例報告通過麻醉前評估，已經(jīng)確認或者有可能插管困的病人，麻醉醫(yī)生應做到心中有數(shù)，制定合適的困難氣道管理方案和出現(xiàn)意外時的應對措施。麻醉前充分準備建立人工氣道的器材，包括：喉鏡、硬質(zhì)喉鏡、纖維支氣管鏡、口咽通氣道、喉罩、氣管切開包等。4.2困難氣道的準備困難氣道管理-病例報告麻醉誘導期，采用清醒插管還是快速誘導插管，取決于麻醉前評估和麻醉者的經(jīng)驗。通過麻醉前評估，對于存在困難氣道并且面罩通氣也困難的的病人，根據(jù)ASA困難氣道處理原則，氣管插管和拔管均需在病人清醒的情況下進行。實施清醒插管時，上呼吸道完善的表面麻醉和神經(jīng)阻滯是插管前的必備措施。實施麻醉誘導插管時，使用肌松劑之前要充分評估面罩的通氣效果。存在困難氣道的病人，易將導管插入食管，呼氣末CO2波形監(jiān)測是判斷導管位置的最靈敏的指標。4.3插管方法困難氣道管理-病例報告麻醉蘇醒期，存在困難氣道的病人拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險性增高，術(shù)后不要急于送回普通病房。腭咽成形術(shù)、鼻部手術(shù)的病人，謹慎的方法是讓病人完全清醒后再拔管。拔管時應準備口咽或鼻咽通氣道，并做好雙人通氣的準備。拔管時，局部麻醉、反屈氏位或半臥位有益于病人通氣。術(shù)后極高風險氣道阻塞的病人，需要保留氣管導管，帶管通氣一段時間后再拔出氣管導管。存在困難氣道，特別是肥胖病人，采用阿片類藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛時（即使是PCEA），出現(xiàn)上呼吸道阻塞的危險性增加。4.4麻醉蘇醒期處理困難氣道管理-病例報告嚴重困難氣道病人，口、鼻、舌、腭咽部手術(shù)的病人，很多資料都建議手術(shù)結(jié)束時應該保留氣管導管24h，送入重癥ICU病房監(jiān)護，待組織水腫消除、止血徹底后方可拔出氣管導管。本例病人在麻醉蘇醒期沒有保留氣管導管、送入ICU，而是拔出氣管導管，送入病房。因術(shù)后鼻腔內(nèi)出血、持續(xù)咳嗽而造成喉頭水腫、出現(xiàn)呼吸道阻塞意外，因預知插管很困難而被迫決定氣管切開