(課件)-2012年ESC心衰診療指南新視點(diǎn)

2012年ESC心衰診療指南

新視點(diǎn)貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院方穎9/12/20231貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科2012年ESC心衰診療指南

新視點(diǎn)貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一、基本理念9/12/20232貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科一、基本理念8/3/20232貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)①射血分?jǐn)?shù)降低的心衰或收縮性心衰：A.典型心衰癥狀，B.典型心衰體征，C.左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40％；9/12/20233貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)①射血分?jǐn)?shù)降低的心衰或收縮性心衰：8/3/2定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)②射血分?jǐn)?shù)保存的心衰或舒張性心衰：A.典型心衰癥狀，B.典型心衰體征，C.LVEF正常或僅輕度降低，且左室未擴(kuò)大，D.存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和(或)舒張性心功能障礙。9/12/20234貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)②射血分?jǐn)?shù)保存的心衰或舒張性心衰：8/3/20肯定了LVEF和NYHA分級LVEF具有預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值，是心衰臨床試驗(yàn)中入選患者必不可少的標(biāo)準(zhǔn)之一，也是區(qū)別收縮性心衰和舒張性心衰的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。9/12/20235貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科肯定了LVEF和NYHA分級LVEF具有預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值，肯定了LVEF和NYHA分級NYHA分級同樣應(yīng)用于幾乎所有心衰臨床試驗(yàn)，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級可分別稱為輕、中和重度心衰，9/12/20236貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科肯定了LVEF和NYHA分級NYHA分級同樣應(yīng)用于幾乎所有心分析癥狀和病情嚴(yán)重程度間的關(guān)系

盡管心衰癥狀的嚴(yán)重程度和生存率間存在關(guān)聯(lián)，但與左室功能狀況的相關(guān)性不強(qiáng)。不過，癥狀惡化無疑提示患者住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，亦須立即給予治療。改善癥狀及降低心衰住院和病死率，改善預(yù)后是心衰治療的目標(biāo)。9/12/20237貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科分析癥狀和病情嚴(yán)重程度間的關(guān)系

盡管心衰癥狀的嚴(yán)重程度和生對疑似心衰患者提出評估建議除通常的病史、癥狀和體檢外，常規(guī)檢查：超聲心動圖I2導(dǎo)聯(lián)心電圖血生化血常規(guī)BNP／NT-proBNP胸部X線9/12/20238貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科對疑似心衰患者提出評估建議除通常的病史、癥狀和體檢外，常規(guī)對疑似心衰患者提出評估建議選擇性檢查：磁共振成像冠脈造影左/右心導(dǎo)管檢查心肌灌注/缺血影像檢查運(yùn)動試驗(yàn)9/12/20239貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科對疑似心衰患者提出評估建議選擇性檢查：8/3/20239貴陽9/12/202310貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科8/3/202310貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科二、治療新推薦推薦用于所有心功能Ⅱ—Ⅳ級患者，獲益證據(jù)確鑿的藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)、β受體阻滯劑醛固酮拮抗劑(均為I／A)。9/12/202311貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科二、治療新推薦推薦用于所有心功能Ⅱ—Ⅳ級患者二、治療新推薦推薦用于所有心功能Ⅱ～Ⅳ級患者，但獲益證據(jù)稍欠的藥物包括：ARB(I／A)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率(Ⅱa／B)，或替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者(Ⅱb／C)。9/12/202312貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科二、治療新推薦推薦用于所有心功能Ⅱ～Ⅳ級患二、治療新推薦可考慮：地高辛(Ⅱb／B)、肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類聯(lián)用(Ⅱb／B)、長鏈ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFA，Ⅱb／B)。9/12/202313貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科二、治療新推薦可考慮：8/3/202313貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教二、治療新推薦并無利尿劑對慢性心衰病死率和發(fā)病率影響的相關(guān)臨床研究，但利尿劑可減輕患者氣促和水腫癥狀，推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。9/12/202314貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科二、治療新推薦并無利尿劑對慢性心衰病死率和發(fā)病率影三、伴其他疾病的處理9/12/202315貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科三、伴其他疾病的處理8/3/202315貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研有癥狀心衰伴穩(wěn)定性心絞痛

①首先考慮β受體阻滯劑；②仍有心絞痛可加用伊伐布雷定(1／A)或硝酸酯類(I／A)、氨氯地平(I／A)、尼可地爾{Ⅱb／C)；③兩藥合用仍有心絞痛，考慮冠脈血運(yùn)重建，或加用第3種藥(可在上述藥物中選擇)；④不推薦尼可地爾、硝酸酯類聯(lián)用。9/12/202316貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科有癥狀心衰伴穩(wěn)定性心絞痛①首先考慮β受體阻滯劑；8/3/2有癥狀心衰\左室功能障礙伴高血壓

在ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑3種藥(均為I／A)中先選擇1—2種應(yīng)用，血壓仍未控制者，可依序加噻嗪類利尿劑(1／C)、氨氯地平(或)非洛地平(Ⅱa／B)、肼苯達(dá)嗪(1／A)。9/12/202317貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科有癥狀心衰\左室功能障礙伴高血壓在ACEI、β受體阻滯劑和四、主要更新：9/12/202318貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科四、主要更新：8/3/202318貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

(MRA)適應(yīng)癥擴(kuò)大9/12/202319貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

(MRA)適應(yīng)癥擴(kuò)大8/3/20231ACEI長期治療中，循環(huán)和組織中的醛固酮經(jīng)歷一段時(shí)間短暫降低后，繼而又恢復(fù)甚至或超過原來水平，這種現(xiàn)象稱醛固酮逃逸。9/12/202320貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科ACEI長期治療中，循環(huán)和組織中的醛固酮經(jīng)歷一段時(shí)間短暫降低研究發(fā)現(xiàn)，盡管聯(lián)合應(yīng)用了AGEI和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，也不能完全長期抑制醛固酮的產(chǎn)生，且醛固酮逃逸現(xiàn)象比較普遍。9/12/202321貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科研究發(fā)現(xiàn)，盡管聯(lián)合應(yīng)用了AGEI和血管緊張素受體拮抗劑(ARN=1663NYHAⅢ-IVHF患者：LVEF﹤35%已用ACEI.襻利尿劑.地高辛隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照主要終點(diǎn)：全因死亡率RALES研究螺內(nèi)酯25mgQdn=822安慰劑n=8419/12/202322貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照主要終點(diǎn)：全因死亡率RALES研究螺內(nèi)因有效性，平均隨訪24個(gè)月提前終止研究螺內(nèi)酯組較安慰劑組：全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30%心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降31%心衰住院風(fēng)險(xiǎn)下降35%NYHA心功能明顯改善RALES研究結(jié)果9/12/202323貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科因有效性，平均隨訪24個(gè)月提前終止研究RALES研究結(jié)果8/

隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照EMPHASIS-HF研究N=2737:NYHAⅡ級HF患者，LVEF≤35%，已予標(biāo)準(zhǔn)治療伊普利酮25-50mgQdn=1364安慰劑n=1373主要終點(diǎn)：心血管死亡或心衰住院9/12/202324貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照EMPHASIS-HF研究N=27EMPHASIS-HF研究因心衰住院全因死亡%所有原因住院%心衰住院%心血管死亡%9/12/202325貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科EMPHASIS-HF研究因心衰住院全因死亡%所有原因住院%EMPHASIS-HF研究結(jié)果因有效性，平均隨訪21個(gè)月提前終止研究伊普利酮組較安慰劑組：心血管死亡或心衰住院率下降37%全因死亡率下降24%任何原因的住院率下降23%心衰住院率下降42%9/12/202326貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科EMPHASIS-HF研究結(jié)果因有效性，平均隨訪21個(gè)月提前新指南建議MRA適用于已接受ACEI／ARB及β受體阻滯劑治療而仍然持續(xù)存在癥狀(NYHAII-VI級)、EF<35％的所有心力衰竭患者(I類推薦，A級證據(jù))。9/12/202327貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科新指南建議MRA適用于已接受ACEI／ARB及β受體阻滯劑治新指南建議起始劑量為螺內(nèi)酯25mg／d或依普利酮25mg／d，靶劑量為螺內(nèi)酯25—50mg／d或依普利酮50mg／d。9/12/202328貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科新指南建議起始劑量為8/3/202328貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研

伊伐布雷定作為竇房結(jié)If通道的阻滯劑可減慢竇性心率新適應(yīng)癥

9/12/202329貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科

伊伐布雷定8/3/202329貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血SHIFT研究9/12/202330貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科SHIFT研究8/3/202330貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血SHIFT研究9/12/202331貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科SHIFT研究8/3/202331貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血SHIFT研究9/12/202332貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科SHIFT研究8/3/202332貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血新指南建議心功能NYHAII-V級、EF≤35％的心衰患者在充分的β阻滯劑、ACEI／ARB、MRA治療的基礎(chǔ)上，心衰癥狀持續(xù)存在，心率>70次／分，建議加用伊伐布雷定(IIa類推薦，B級證據(jù))，以減少心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)。但上述患者不能耐受β受體阻滯劑治療者，以伊伐布雷定替代治療，其有效性尚不確定(IIb類推薦證據(jù)水平C)。9/12/202333貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科新指南建議8/3/202333貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科伊伐布雷定用法：5.0-7.5㎎，每天兩次對竇房結(jié)有選擇性作用，對心臟內(nèi)傳導(dǎo)、心肌收縮或心室復(fù)極化無作用不影響性欲、不引起支氣管收縮或痙攣，無反跳現(xiàn)象。9/12/202334貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科伊伐布雷定用法：8/3/202334貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心心臟再同步化治療(CRT)適應(yīng)癥擴(kuò)展9/12/202335貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科心臟再同步化治療(CRT)適應(yīng)癥擴(kuò)展8/3/202335貴陽新指南建議I類推薦，A級證據(jù)：預(yù)期生存期1年以上EF≤30％QRS≥120msECG表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)的竇性節(jié)律的心衰患者，應(yīng)該接受CRT治療，不需考慮臨床癥狀輕重。9/12/202336貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科新指南建議I類推薦，A級證據(jù)：8/3/202336貴陽醫(yī)學(xué)院新指南建議IIa類推薦，A級證據(jù)：竇性心率QRS≥150ms(不考慮QRS圖形)EF≤30％預(yù)期生存>1年9/12/202337貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科新指南建議IIa類推薦，A級證據(jù)：8/3/202337貴陽醫(yī)新指南建議目前尚無右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及心房顫動—節(jié)律的患者CRT獲益的證據(jù)。但收縮功能降低的心衰患者如需植入常規(guī)起搏器者，即使未達(dá)到CRT的指征，因考慮到常規(guī)起搏器不利于心室同步化收縮，植入CRT可能有益，但尚有待證實(shí)。9/12/202338貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科新指南建議目前尚無右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及冠狀動脈血運(yùn)重建對心衰的治療作用9/12/202339貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科冠狀動脈血運(yùn)重建8/3/202339貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)新指南對左室收縮功能下降的慢性心衰建議顯著左主干病變、預(yù)計(jì)生存>1年的心絞痛患者應(yīng)選擇CABG(I類推薦，C級證據(jù))；伴LAD狹窄的兩支病變或三支病變、預(yù)計(jì)生存>1年的心絞痛患者亦應(yīng)選擇CABG(I類推薦，B級證據(jù))；上述患者中不適合CABG的，可考慮選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)替代CABG(IIB類推薦，C級證據(jù))；無心絞痛癥狀及存活心肌的患者不宜選擇CABG及PCI（Ⅲ類推薦，C級證據(jù))。9/12/202340貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科新指南對左室收縮功能下降的慢性心衰建議8/3/202340貴心室輔助裝置運(yùn)用范圍增加9/12/202341貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科心室輔助裝置運(yùn)用范圍增加8/3/202341貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)新指南建議適應(yīng)證包括：1.LVEF<25％；2.既往12個(gè)月內(nèi)無誘因下心衰住院3次以上；3.依賴靜脈注射正性變力性藥物維持；4.肝腎功能因心臟低排、灌注不足而持續(xù)惡化(肺毛細(xì)血管楔壓PCWP≥20mmHg，收縮壓≤80-90mmHg或心臟指數(shù)≤2Lmin／m2)；5．右心室功能持續(xù)惡化。9/12/202342貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科新指南建議適應(yīng)證包括：8/3/202342貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教新指南建議具體建議：1.符合適應(yīng)證的等待心臟移植的終末期心衰患者建議植入左室輔助裝置或雙心室輔助裝置(I類推薦，B級證據(jù))；2.符合適應(yīng)證、已經(jīng)最佳藥物治療、預(yù)期生存>1年，不適合心臟移植的終末期心衰患者可選擇植入左室輔助裝置(IIa類推薦B級證據(jù))。9/12/202343貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科新指南建議具體建議：8/3/202343貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研瓣膜病的經(jīng)皮介入治療9/12/202344貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科瓣膜病的經(jīng)皮介入治療8/3/202344貴陽醫(yī)學(xué)院新指南建議瓣膜病可導(dǎo)致或促進(jìn)心衰。EF<40％、瓣口面積<1cm2的主動脈瓣狹窄患者，可能因心搏量低而導(dǎo)致壓力階差<40mmHg的假象，可予小劑量多巴酚丁胺試驗(yàn)以資鑒別。9/12/202345貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科新指南建議瓣膜病可導(dǎo)致或促進(jìn)心衰。EF<40％、瓣口面積<1新指南建議平均壓力階差>40mmHg者應(yīng)選擇主動脈瓣置換手術(shù)。EF<50％的重度主動脈瓣反流，以及左室舒張末內(nèi)徑>70mm或收縮末內(nèi)徑>50mm的重度主動脈瓣反流患者，應(yīng)選擇主動脈瓣修復(fù)或置換手術(shù)。外科手術(shù)禁忌的患者可選擇經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換。9/12/202346貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科新指南建議平均壓力階差>40mmHg者應(yīng)選擇主動脈瓣置換手術(shù)謝謝！9/12/202347貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心血管科謝謝！8/3/202347貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心*puhxVnZ+fve$rQD-wXE-I2D)sjG62koWj5a+4zD#TlL3uhP3GKYj74Dy4!7(mBOc#hx#Pp1tnJSQqOLeH%*iTET)b#qipDcH%indhVMCPnJ%VJpr8%#I1o8*nc6+Lp3u)%Sh2h3eyoc%WoAYzJTT4h3Tj$$+P!rGy%1O2zdJx4d71BA-)W%rgu15kU#4Aha3#)h5l(1932CO!qin7wghZF37!W(AUx4Kk%AOAWf+v)V0ct9qTGkhwQLKq$Tfl3Qt%*h)+ko6AtLLIHWTc2VE*rHoH%+GHpBaiLjX&aO7(QD2K$8SaHTtR0lC-pCk*$t*kj#ZHoxM5xvIrZtGFMRc#dd)QZ5J!Znw1t*SV+vA!TIUBN1OkEFRL%Yct*TNEQ)z$qRr77lVDdTf4d(KXEhBiD%kc2FQLgk&3VoXZ#tOwPDDNC9WZusG-ibV$Ao*(uq&pGm1EPoEKxDMLNjkj3$U1M7qdDNMy9Tc3HZ(L-%0BkHoBJ(oW32rZ7KlF!qJaKh(SQI)BUNdi+L7lcm5SRCIDlz*f*r%(lzMjZu%8Pj-gVOPYhayF6zq(9K1(HjIPEC8pktYef2iia%EUsTzYF92Pdgjq*#OFiJr$7k0VlV+-s#cODaHu(eNe16)Tjp6u1l3c%BW*1D4RzBA+L3z13x7GWH#xhmSg(jK+PgsVQjflW(AbDPJ4S*SZCOjsugT-P9onQzL%1qXz5INHTgK&EEUkUtnAsK#%tCJP-iBxJ9sHFo)0F7ZmE-vVJkLO8oL5$U!DjwsW#4m9dUw0zb6VQ-5FxHb(tSJ6gAu)kTeqg0msLPS49Z-HiDuox9E)7)mmKWA((8a-lmK5P0KDFi11jm!jsYRuZVYD&B!HRXbXL1w#PAiO1XCpGGdFhRah6auJViq8usvWT6hD9v2a$sP*DtNWGeP+4VN%dGuA0XP264l5%ipctLK6PYJ0%iUM-y-A7Ibb8%#&56(uZM5clG(2dn945#ZE0uT$PIffA(wc!1ectn-yZcobh3+dtOBG%VdWbLMdoMFyu8nTtToJhQFOXxCc)F-4ysAvs3&TirXHPM%PhrougxkdjcwZDXX2iGdhV-r-DWF77TOB#&QybiEHHdLmE4c4B0Yb3h-S0)ImqH477+GwRKbn!82+LOKBR4hOhUkKYmaRi+nYvX0tAAjtd2GfiMmjFV)pEmzHbv#iUuq+k)6xqRWFb7mvOTxHN72VzRSj4rfH7CSzxuzUn0SX0zhfjvBVbxailH%m%XQZgV*S+0&KIE9D2OXM$aJtlzVeuoZEotyIahBu9gQ$Sxk0g!YG0VkYL!ytJWDOXwQjr#96)EiED7U1vcMxbY5%1F3s8GFBT2qsiFMTbX9KBuOx8O$u1%bHyOYvFI4N9Hk7eRkFX#dB%v+g##&CNYuwBAqdUJ$FBK!Jqx7zLQiMKN1WC&V1uBNSKJFo4zrh$X5LXvkEHBJ!nM-61+X5)-T9c&wya8&jvaI-XztdKFfXTG7spVy$JYLBRH0CZ1%xFJT6TwiH0GdEk*#h3z4(AhwiQuqwPnY8lUga2%B$DyPM8#6KyIsnvkCkAM+)vR9PW1$t&ab!*9DiXs&Ei5$g7Hv4e2&6KXzXhXK+Mcvfcqag$pNx213p*YTk(DQAyC(tR17JQZ0+BbUvDqU81EqbklZL&foYnz2R5v37R8(k174qf9#tcfVMMHA$UnEyIirxwXKQUZSuJ*B$P&dl#-#7tZnQqP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