腎功能不全-病生20111121-課件

吉大一院腎內(nèi)科

杜玉君腎功能不全（RenalInsufficiency

）吉大一院腎內(nèi)科腎功能不全

根據(jù)發(fā)病的急緩及病程長短，分為：急性腎功能不全：acuterenalinsufficiency，ARI慢性腎功能不全：chronicrenalinsufficiency,CRI急性腎功能衰竭：acuterenalfailure，ARF慢性腎功能衰竭：chronicrenalfailure，CRF腎功能不全:是一種臨床綜合征，是各種原因?qū)е碌哪I功能減退而致衰竭根據(jù)發(fā)病的急緩及病程長短，分為：腎功能不全:是一排水電解質(zhì)酸堿平衡排毒內(nèi)分泌腎臟功能排水電解質(zhì)排毒內(nèi)分泌腎臟功能病例一：20天前“感冒”后，出現(xiàn)上述癥狀，尿量逐漸減少，近3天每日不足300ml，伴惡心、嘔吐，呼吸困難既往：健康查體：BP170/120mmHg，端坐位，全身浮腫，雙下肢散在瘀點瘀斑輔檢：尿Pr+3，BLD+3，24hr-uPr:5.45gWBC:12.9×109/L，

Hb:9.9g/L,PLT：303×1012/LK+:6.7mmol/L,CO2CP:16mmol/L,ALB：24g/L

BUN:30.28mmol/L,Scr:894umol/L,ANA:陰性雙腎：左121×62mm，右119×63mm鮑××，女，54歲，皮膚出血點伴浮腫、尿少20天病例一：鮑××，女，54歲，皮膚出血點伴浮腫、尿少20天鮑××，女，54，HSP，NS,

鮑××，女，54，HSP，NS,腎功能不全-病生20111121_課件腎功能不全-病生20111121_課件腎功能不全-病生20111121_課件病例一：腎活檢：HE:32個腎小球，19個可見大新月體細胞新月體為主IF：陰性臨床診斷：新月體性腎炎急性腎功能不全少尿期高鉀血癥代謝性酸中毒治療：糖皮質(zhì)激素+CTX,血液透析結(jié)果：痊愈病例一：病例二：杜×，男，51歲，發(fā)熱5天伴腰痛、尿少2天5天前（2006.12.）

T：39-40°C，抗炎治療熱不退出現(xiàn)頭痛、腰痛、惡心、嘔吐伴黑便，尿量每日不足100ml既往：健康，家庭住址：鎮(zhèn)賚縣查體：BP105/65mmHg,顏面潮紅，頸部上胸部見搔抓樣

出血點，雙腎叩痛+，上肢注射部位瘀斑，雙下肢浮腫輔檢：尿Pr+3，BLD+3，24h尿Pr:3.25g,便鮮血+

WBC:22.3×109/L，

Hb:10.1g/L,PLT：72×1012/LK+:5.7mmol/L,CO2CP:18mmol/L,ALB：30g/LBUN:28.57mmol/L,Scr:894umol/L雙腎：左119×58mm，右116×59mm病例二：杜×，男，51歲，發(fā)熱5天伴腰痛、尿少2天病例二：臨床診斷：流行性出血熱急性腎功能不全少尿期高鉀血癥代謝性酸中毒消化道出血治療：血液透析6次結(jié)果：痊愈病例二：臨床診斷：流行性出血熱病例三：××，女，36歲，惡心、嘔吐伴浮腫、尿少4天4天前“無誘因”出現(xiàn)惡心、嘔吐，尿少伴浮腫既往：健康查體：BP140/100mmHg,雙下肢輕度浮腫輔檢：尿Pr+2，WBC:12.9×109/L，Hb:12.9g/L

K+:3.1mmol/L,CO2CP:19mmol/L，ANA：陰性

ALT、AST、r-GT、CK、LDH：升高BUN:27mmol/L,Scr:759umol/L雙腎：左119×52mm，右120×56mm吞服魚膽一枚（1.5Kg草魚）病例三：××，女，36歲，惡心、嘔吐伴浮腫、尿少4天病例三：臨床診斷：魚膽中毒急性腎功能不全少尿期低鉀血癥代謝性酸中毒治療：血液透析4次結(jié)果：痊愈病例三：臨床診斷：魚膽中毒病例四：××，男，45歲，發(fā)熱伴腰痛、尿少5天5天前“感冒”，T：38.5-39°C，診所予“安痛定8支”靜點，出現(xiàn)惡心、嘔吐，尿量每日500ml既往：健康，查體：BP105/65mmHg,雙腎叩痛+，雙下肢輕浮腫輔檢：尿Pr+2，WBC:14×109/L，

K:5.4mmol/L,CO2CP:15mmol/L,ALT、AST：正常

BUN:24.7mmol/L,Scr:741umol/L,雙腎：120×60mm，119×58mm病例四：××，男，45歲，發(fā)熱伴腰痛、尿少5天病例四：臨床診斷：藥物中毒（安痛定）急性腎功能不全少尿期代謝性酸中毒治療：血液透析4次結(jié)果：痊愈病例四：急性腎功能不全的概念

各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征

主要表現(xiàn)：ＧＦＲ下降，５０％患者少尿（＜４００ml/d）代謝廢物（Scr、BuN）滯留水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂全身各系統(tǒng)并發(fā)癥急性腎功能不全的概念各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（急性腎功能不全

急性腎損傷acutekidneyinjury,AKI

取代急性腎衰竭acuterenalfailure，ARF強調(diào)早期診斷、早期處置急性腎功能不全急性腎衰竭病理病因、病變嚴重程度不同，病理改變差異顯著肉眼：腎增大，蒼白腎缺血光鏡：腎小管上皮細胞片狀和灶狀壞死，從基膜上脫落，小管腔管型堵塞，TBM常遭破壞

腎缺血較腎毒素病變明顯急性TIN：間質(zhì)炎細胞浸潤急性腎衰竭病理病因、病變嚴重程度不同，病理改變差異顯著急性腎功能不全的臨床表現(xiàn)

起始期：存在ATN病因--低血壓、缺血、膿毒癥，腎毒素

一、少尿期：7--14天，長4--6周

1.少尿，非少尿（400-500ml/d）

2.全身并發(fā)癥：消化、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、血液

3.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：

二、多尿期：少尿者出現(xiàn)多尿（3000-5000ml或更多）腎小管功能恢復慢

三、恢復期：尿量恢復正常急性腎功能不全的臨床表現(xiàn)起始期：存在ATN病因--急性腎功能不全的診斷：原發(fā)病因腎功能急性、進行性減退

Scr上升＞50%，或增加44.2umol/L/d相應臨床表現(xiàn)實驗室輔助檢查急性腎功能不全的診斷：原發(fā)病因急性腎功能不全的鑒別診斷

排除CKD基礎(chǔ)上的ARF排除腎前性、腎后性原因何種腎實質(zhì)性疾??？腎小球、腎小管、腎血管急性腎功能不全的鑒別診斷排除CKD基礎(chǔ)上的ARF急性腎功能不全的治療（一）一、糾正可逆病因、早期干預治療1.嚴重外傷、心衰、急性失血：擴容，抗休克，抗感染2.停用腎毒藥物：3.袢利尿劑：4.膿毒血癥：特別危重腎小球內(nèi)微血栓—內(nèi)皮損傷難治性休克---—糖皮質(zhì)激素急性腎功能不全的治療（一）一、糾正可逆病因、早期干預治療急性腎功能不全的治療（二）二、維持體液、營養(yǎng)平衡1.碳水化合物、脂肪供應2.蛋白質(zhì)0.8g/kg.d3.減少鉀、鈉、氯攝入4.每日補液量：前一日尿量+500ml急性腎功能不全的治療（二）二、維持體液、營養(yǎng)平衡三、透析療法1.明顯尿毒癥癥狀，少尿2天以上2.心包炎、腦病3.高鉀血癥K+≥6.5mmol/L，心電:高鉀4.嚴重代謝性酸中毒5.容量負荷過重6.種類：HD、PD、CRRT三、透析療法1.明顯尿毒癥癥狀，少尿2天以上血液透析：HD+HF

血液透析：HD+HF腹膜透析：

腹膜透析：急性腎功能不全流行病學：急性腎衰竭是一種較常見的臨床重、危、急癥院內(nèi)發(fā)生的ARF見于各科患者（內(nèi)外婦兒）占住院患者3-7.2%ICU的5-30%（重癥監(jiān)護腎臟病學）急性腎功能不全流行病學：急性腎衰竭是一種較常見的臨床重、危、1.與原發(fā)病嚴重性及合并癥嚴重程度有關(guān)2.無并發(fā)癥死亡率７-２３％3.大手術(shù)后和膿毒癥合并多臟衰死亡率５０-８０％；死亡率隨衰竭器官數(shù)增加4.ＡＲＦ若能存活出院，遠期結(jié)果較好5.部分ＣＲＦ，尤其ＣＫＤ患者合并ＡＲＦ預后1.與原發(fā)病嚴重性及合并癥嚴重程度有關(guān)預后1.積極治療原發(fā)病2.及時發(fā)現(xiàn)導致ＡＲＦ危險因素加以去除3.老年人，糖尿病，ＣＫＤ及危重病患者避免應用腎毒性藥物，造影劑，腎血管收縮藥4.避免腎缺血及容量喪失預防1.積極治療原發(fā)病預防病例五：趙××，男，22歲，間斷浮腫15年，乏力、鼻衄一周15年前患“急性腎炎”，“治愈”，每于“感冒”后復發(fā)。半年前食欲減退、乏力，一周前，鼻衄，就診吉大一院，檢查結(jié)果如下。查體：BP180/130mmHg,貧血貌，顏面及雙下肢浮腫輔檢：尿Pr+3，BLD+3，24h尿Pr:3.45g,WBC:12.9×109/L，

Hb:8.1g/L,PLT：212×1012/L，K:6.3mmol/L,CO2CP:16mmol/L,ANA：—BUN:22.3mmol/L,Scr:571umol/L,雙腎：84×52mm，78×53mm病例五：趙××，男，22歲，間斷浮腫15年，乏力、鼻衄一周病例五：臨床診斷：慢性腎小球腎炎慢性腎功能不全腎衰竭期（CKD4期）腎性貧血腎性高血壓高鉀血癥代謝性酸中毒治療：綜合治療結(jié)果：血液透析病例五：臨床診斷：慢性腎小球腎炎病例六：楊××，男，45歲，乏力、鼻衄一周一周前“感冒”后，乏力、鼻衄，就診吉大一院，檢查結(jié)果如下。夜尿3次既往：健康查體：BP170/115mmHg,貧血貌，全身浮腫輔檢：尿Pr+2，BLD+2，WBC:11.3×109/L

Hb:8.9g/L,PLT：178×1012/LK:6.7mmol/L,CO2CP:17mmol/LBUN:28.8mmol/L,Scr:744umol/L雙腎：78×52mm，79×56mm病例六：楊××，男，45歲，乏力、鼻衄一周病例六：臨床診斷：慢性腎小球腎炎？慢性腎功能不全尿毒癥期（CKD5期）腎性貧血腎性高血壓高鉀血癥代謝性酸中毒治療：腎衰飲食、降壓、糾正貧血、血液透析病例六：臨床診斷：慢性腎功能不全的病因1）原發(fā)性腎臟病慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，梗阻性腎病

2）繼發(fā)性腎臟病糖尿病腎病，系統(tǒng)性狼瘡，高血壓腎病，腎血管疾病3）先天性和遺傳性腎病多囊腎部分患者發(fā)病時已到腎衰晚期，難定病因慢性腎功能不全的病因1）原發(fā)性腎臟病部分患者發(fā)病時已到腎衰晚慢性腎功能不全的臨床表現(xiàn)：1.胃腸道癥狀:食欲不振－最早2.心血管系統(tǒng):心力衰竭－最嚴重3.血液系統(tǒng)：貧血——必有表現(xiàn)4.呼吸系統(tǒng):尿毒癥肺炎5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：中樞、外周6.皮膚表現(xiàn)：皮膚搔癢、尿毒癥面容7.骨骼系統(tǒng)：腎性骨病8.內(nèi)分泌、代謝失調(diào):1,25(OH)2D3

、EPO

9.水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào)：10.感染：慢性腎功能不全的臨床表現(xiàn)：1.胃腸道癥狀:食欲不振－最早0.2％,如出現(xiàn)尿毒癥需要及時替代治療0.2％，綜合治療透析前準備4.3％，減慢CKD進展評估、治療并發(fā)癥31％,評估、減慢CKD進展，降低CVD患病危險

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

GFRml/min/1.73m264％,CKD防治，緩解癥狀，保護腎功能ESRDK/DOQI對CKD分期發(fā)生率，防治目標措施0.2％,如出現(xiàn)尿毒癥0.2％，綜合治療4.3％，減慢CKD

我國CRF分期：：GFR10-20ml/minScr443-707

mol/L相當于CKD4期內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%

GFR

10ml/minScr

707

mol/L相當于CKD5期

GFR20-50ml/minScr178-442

mol/L相當于CKD3期GFR50-80ml/minScr133-177

mol/L相當于CKD2期我國CRF分期：：GFR10-20ml/min內(nèi)生肌酐慢性腎功能不全的診斷

診斷不難

病史不明時，需和急性腎衰竭鑒別項目表現(xiàn)1.BUN、Scr、Ccr1.BUN、Scr,Ccr70mmol/L2.血常規(guī)不同程度貧血3.影像學雙腎縮小4.病史慢性腎炎,糖尿病.高血壓,慢性間質(zhì)性腎炎狼瘡,紫癜,多囊腎等5.水電解質(zhì)和酸堿平衡高磷,低鈣或高鉀，代酸6.全身器官消化系統(tǒng),心血管系統(tǒng),腎性骨病,尿毒癥腦病等診斷標準:慢性腎功能不全的診斷診斷不難項目表現(xiàn)1.BUN、Scr并發(fā)癥正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡診斷CKD治療檢出危險因素延緩進展準備腎臟替代治療開始腎臟替代治療治療延緩進展并發(fā)癥正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡診慢性腎功能不全的治療一.治療基礎(chǔ)病和使慢性腎衰竭惡化的因素：

有些引起腎衰竭的基礎(chǔ)病治療后有可逆性，有望使腎功能有不同程度的恢復

去除使慢性腎衰竭惡化的因素，也可能使腎功能有所改善慢性腎功能不全的治療一.治療基礎(chǔ)病和使慢性腎衰竭惡化的因素：尋找促使腎功能惡化的因素：

1.血容量不足2.感染

3.尿路梗阻4.心力衰竭和嚴重心律失常5.腎毒性藥物6.急性應激狀態(tài)7.高血壓

8.高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化尋找促使腎功能惡化的因素：1.血容量不足二.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展：

1.腎衰飲食+EAA:兩低兩高兩適當

2.控制全身及腎小球內(nèi)高壓:ACEI、ARB三.并發(fā)癥治療:四.藥物的使用:五.隨訪:一般每三個月就診一次

檢查血、尿常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)情況

慢性腎功能不全的治療二.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展：慢性腎功能不全的治療六.替代治療：

CRF患者沒有任何癥狀時不應該進行腎臟替代治療替代治療的明確指征包括：

1.限制蛋白攝入不能緩解的食欲減退、惡心等尿毒癥癥狀2.難以糾正的高鉀血癥3.難以控制的進展性代謝性酸中毒4.難以控制的水鈉潴留，引起充血性心衰、急性肺水腫5.尿毒癥性心包炎6.尿毒癥性腦病和進展性神經(jīng)病變

7.保守治療依從性差的患者開始透析時間、血管通路六.替代治療：健康教育—

心理

沖擊期“精神休克”

混亂期“焦慮/抑郁/易怒”

重建期“正視現(xiàn)實/適應障礙”健康教育—心理沖擊期混亂期六.替代治療：

1.血液透析：

所有尿毒癥患者都可以做血液透析

開始透析時間、血管通路（2M）

六.替代治療：腎功能不全-病生20111121_課件

2.腹膜透析：

任何尿毒癥患者都可以，但是相對比較適合老人、有心血管合并癥、糖尿病、小兒、血管條件不好者2.腹膜透析：臺灣透析中心(生存率高)臺灣透析中心六、替代治療血液凈化治療對小分子溶質(zhì)的清除僅相當于正常腎臟的10-1