泌尿外科博士考題答案

2011xx大學泌尿外科博士考題1.名詞解釋：PSA：PSA是前列腺特異抗原，正常情況下，PSA是由前列腺上皮細胞分泌產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶，是一種糖蛋白，直接分泌到前列腺導管系統(tǒng)內(nèi)。它的正常功能是邦助精液凝塊水解液化，與男性生育力有關(guān)。正常值為4ng/ml，PSA敏感性高，但特異性有限，許多因素都可影響PSA測定值，如前列腺增生也可使PSA增高。腎絞痛：腎絞痛又稱腎、輸尿管絞痛，是由于某種病因使腎盂、輸尿管平滑肌痙攣或管腔的急性部分梗阻所造成的，它的發(fā)生與身體是否強壯無關(guān)。其特點是突然發(fā)作劇烈疼痛，疼痛從患側(cè)腰部開始沿輸尿管向下腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射，可持續(xù)幾分鐘或數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時不等。發(fā)作時常伴有惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安等癥狀，嚴重者可導致休克。腎母細胞瘤（Wilms瘤）：是嬰幼兒最常見的腹部腫瘤。從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，多數(shù)在5歲前發(fā)病，虛弱嬰幼兒腹部巨大包塊是本病的特點，宜早期經(jīng)腹行腎切除術(shù)。盂管交接處狹窄：皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合征）：是由腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤致腎上腺皮質(zhì)功能亢進，分泌皮質(zhì)醇過多發(fā)生的一系列病理變化。原發(fā)性醛固酮增多癥：是指腎上腺或異位組織自主或部分自主分泌過多的醛固酮，抑制了腎素分泌，產(chǎn)生以高血壓、低血鉀為特征的綜合癥。兒茶酚胺癥：是嗜鎘細胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生的總稱。其共同特點是腫瘤或腎上腺增生的髓質(zhì)分泌大量的兒茶酚胺，引起病人以高血壓、高代謝、高血糖為主要臨床表現(xiàn)的疾病。2.簡答：前列腺增生的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥：前列腺增生的癥狀可以分為兩類，一類是因增生前列腺阻塞尿路產(chǎn)生的梗阻性癥狀；另一類是因尿路梗阻引起的并發(fā)癥。1、梗阻癥狀主要是由于前列腺增生阻塞尿路。壓迫膀胱頸所引起，同時也包括了膀胱本身為克服梗阻產(chǎn)生的反應(yīng)。尿頻是前列腺增生的早期信號，尤其夜尿次數(shù)增多更有臨床意義。一般來說，夜尿次數(shù)的多少往往與前列腺增生的程度平行。原來不起夜的老人出現(xiàn)夜間1?2次的排尿，常常反映早期梗阻的來臨，而從每夜2次發(fā)展至每夜4~5次甚至更多，說明了病變的發(fā)展和加重。排尿無力、尿線變細和尿滴瀝。由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿費力；增生前列腺將尿道壓癟致尿線變細；隨著病情的發(fā)展，還可能出現(xiàn)排尿中斷，排尿后滴瀝不盡等癥狀。血尿。尿潴留。前列腺增生較重的晚期患者，梗阻嚴重時可因受涼、飲酒、憋尿時間過長或感染等原因?qū)е履蛞簾o法排出而發(fā)生急性尿潴留。2、梗阻的并發(fā)癥主要有感染，腎盂積水，尿毒癥等。感染正如不通暢的河流容易污染，膀胱頸部受阻的尿路非常容易合并發(fā)生急性尿路感染，表現(xiàn)出夜尿次數(shù)驟增，尿急、尿痛、血尿以及發(fā)熱等。腎盂積水前列腺增生較重、時間較長后，由于膀胱和上尿路代償功能不全、可導致輸尿管和腎盂積水，積水嚴重時可以在腹部摸到“腫塊”--脹大的腎臟；膀胱充盈時也可在下腹部摸到“腫塊”--脹大的膀胱。尿毒癥發(fā)展致腎盂積水的前列腺增生患者，由于腎臟實質(zhì)受壓，可引起腎功能不全-尿毒癥。表現(xiàn)出食欲減退、惡心、嘔吐、貧血等。由于此類癥狀起初相對隱蔽，缺乏特異性，容易被忽視或誤診為消化道疾病而延擱，甚至直到出現(xiàn)頭痛、遲鈍、嗜睡、甚至昏迷才被發(fā)現(xiàn)，值得警惕。其它：一些前列腺增生患者可出現(xiàn)性欲變化，有的性欲亢進，有的性欲低下，少數(shù)患者可有血精。另外，由于前列腺增生致患者排尿因難，腹壓增高，也可引起或加重痔瘡、疝氣等疾病。膀胱癌的臨床分期： 膀胱癌的臨床分期：組織病理學前列腺惡性腫瘤的分類：按細胞類型和組織起源可分為：1.起源于上皮組織的有腺癌、移行細胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌。2.起源于間充質(zhì)的有橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤。3.繼發(fā)癌可來源于膀胱癌或直腸癌，可以是直接浸潤，也可以經(jīng)血行轉(zhuǎn)移而來。前列腺癌的轉(zhuǎn)移：前列腺癌的轉(zhuǎn)移包括了直接浸潤、淋巴道轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。但最常波及的是盆腔、閉孑L淋巴結(jié)群和全身骨骼，有時亦會侵犯其他器官，如肺、肝、腎上腺以及陰莖等。臨床分期國際抗癌聯(lián)合會（UICC）制訂的TNM分類體系被人們所接受。A期疾病A期病灶臨床不易查出，只能由病理學家通過尸體解剖、膀胱口阻塞物標本的檢查或前列腺的隨機活檢診斷。病灶完全局限于前列腺內(nèi)，無局部或遠處的播散。2.B期疾病典型的B期病變表現(xiàn)為直腸指診見前列腺單個結(jié)節(jié)，沒有遠處轉(zhuǎn)移的征象，直腸指診發(fā)現(xiàn)病灶局限于前列腺包膜內(nèi)，必須通過組織學檢查確診，經(jīng)直腸或經(jīng)會陰穿刺活檢是目前常用的診斷方法，文獻曾有幾例腫瘤經(jīng)穿刺針道播散的報道，但發(fā)生率很低；經(jīng)直腸活檢的準確率較高，但并發(fā)出血、感染的可能性也大。在大部分病例的檢查中，B期病變的發(fā)病率不超過is%，在普通人群中可能還遠遠小于這個數(shù)字°3.C期疾病在直腸指診時可發(fā)現(xiàn)C期病變有包膜外轉(zhuǎn)移，但無遠處轉(zhuǎn)移，如骨、肺、肝及軟組織轉(zhuǎn)移昀征象。對盆腔淋巴結(jié)切除后的研究發(fā)現(xiàn)，大約50%的患者有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大部分研究中發(fā)現(xiàn)，C期的發(fā)生率為40%?50%，酸性磷酸酶水平一般正常，也可偶有增高，C期病變的范圍較廣，包括從單個結(jié)節(jié)的B期到遠處播散的D期之間的一切病變oSchnfidt等又進步將C期分為Cl和C2期，C，為受侵犯的前列腺組織小于70g，C2為病變的前列腺大于70g或浸潤到膀胱頸、三角區(qū)和精囊。4.D期疾病為了區(qū)別患者局部或遠處轉(zhuǎn)移，需用Di、D2期分類。Di患者有局部轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)侵犯，但不超過主動脈分支；D2病變有遠處播散，常常是其表現(xiàn)特征。直腸指診時，局部發(fā)現(xiàn)各不相同，潛伏性前列腺癌，無局部癥狀。據(jù)報道D期占的比率為35%?40%，65%?80%的患者血清酸性磷酸酶增高。膀胱癌分期的依據(jù)：正常膀胱壁分為三層，內(nèi)層是粘膜層，中間一層是肌肉層（由交織成網(wǎng)的逼尿肌構(gòu)成，是排尿的動力源泉）。最外一層是很薄的槳膜層。膀胱癌是由粘膜層表面的移行上皮發(fā)生惡變而來，所以膀胱癌的分期是根據(jù)腫瘤細胞侵犯膀胱壁的哪一層來決定的。如果腫瘤局限在粘膜層之中，為淺表性膀胱癌（專業(yè)術(shù)語為非肌層浸潤性膀胱癌）；如果腫瘤已經(jīng)浸潤到了肌肉層或漿膜層，稱為浸潤性膀胱癌（專業(yè)術(shù)語為肌層浸潤性膀胱癌）；如果腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移到其它地方，則成為轉(zhuǎn)移性膀胱癌。膀胱癌在手術(shù)后將切除的標本做病理切片檢查，能夠做精確的病理分期，膀胱癌的臨床分期與病理分期有相當大的出入，所以手術(shù)前制定的治療方案在手術(shù)后根據(jù)病理分期經(jīng)常需要修訂。原發(fā)性膀胱癌TNM分期（UICC，1992）。T-原發(fā)腫瘤。Tx：原發(fā)腫瘤不能確定。T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。Tis：原位“扁平腫瘤”。Ta：非浸潤性乳頭狀。T1：腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織。T2：腫瘤侵及淺肌層（內(nèi)1/2）。T3：腫瘤侵及深肌層或膀胱周圍脂肪。T3a：腫瘤浸潤深肌層（外1/2）。T3b:腫瘤侵及膀胱周圍脂肪。T4：腫瘤侵犯附近器官，如前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁。T4a:侵犯前列腺、子宮、陰道。T4b:侵犯盆壁、腹壁。注：如病理報告未肯定腫瘤侵及肌層，考慮為侵及上皮下結(jié)締組織。如外科醫(yī)生未明確肌肉侵犯情況，可列入T2。N一區(qū)域淋巴結(jié)，指骨盆腔內(nèi)的淋巴結(jié)，其他淋巴結(jié)為遠處淋巴結(jié)。Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。N1：單個同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑不超過2cm。N2：單個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑在2?5cm，或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑均未超過5cm。N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑大于5cm。N4：局部周圍淋巴結(jié)。M—遠處轉(zhuǎn)移。Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能確定。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。臨床分期：0期：TisNOMTONOM0期：T1N0M0期:T2N0M0III期:T3N0M0T3bN0M0W期：T4N0M0任何TN1?3M0任何T任何NM1。3.病案分析：尿潴留：尿潴留是由于尿路有病理障礙或神經(jīng)性功能障礙，從而導致大量尿液積蓄在膀胱中而不能排出或排出不暢的病癥。引起尿潴留的原因很多，一般可分為阻塞性和非阻塞性兩類。阻塞性尿潴留有前列腺肥大、尿道狹窄、膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等疾病、阻塞了膀胱頸或尿道而發(fā)生尿潴留。非阻塞性尿潴留即膀胱和尿道并無器質(zhì)性病變，尿潴留是由排尿功能障礙引起的。最常見的原因是中樞和周圍神經(jīng)性病變引起。如腦腫瘤、腦外傷、脊髓腫瘤、脊髓損傷、糖尿病周圍神經(jīng)疾病以及手術(shù)和麻醉等均可引起尿潴留。根據(jù)病理可分為：①急性尿潴留：在急性尿潴留突然發(fā)生的短時間內(nèi)膀胱充盈，膀胱迅速膨脹而成為無張力膀胱下腹脹感并膨隆，尿意急迫，而不能自行排尿者。既往排尿正常，無排尿困難的病史。②慢性尿潴留：慢性尿潴留是由膀胱頸以下梗阻性病變引起的排尿困難發(fā)展而來。由于持久而嚴重的梗阻，膀胱逼尿肌初期可增厚，后期可變薄，粘膜表面小梁增生，小室及假性憩室形成，膀胱代償機能不全，殘余尿量逐漸增加，可出現(xiàn)假性尿失禁。尿潴留原因分兩類：①尿道梗阻：尿潴留可由于尿道炎癥水腫或結(jié)石、尿道狹窄、尿道外傷、前列腺肥大或腫瘤、急性前列腺炎或膿腫、膀胱腫瘤等阻塞尿道而引起。②神經(jīng)因素：各種原因所致的中樞神經(jīng)疾患以及糖尿病等所致植物神經(jīng)損害都可引起尿潴留。治療：急性尿潴留的治療原則是解除病因，盡快恢復正常排尿。但有時病因不明或一時難以解除，則只能先作尿液引流，以后再作處理病因。1.病因明確并有條件即時解除者，應(yīng)立即去除病因，恢復排尿。例如尿道結(jié)石或尿道異物，在去除病因同時，尿潴留得到緩解。2,有些病因雖然明確，但在處理尿潴留時不能同時去除病因，則應(yīng)先緩解尿潴留，如前列腺增生、尿道狹窄等。腰麻和肛管直腸手術(shù)后的尿潴留。3.急性尿潴留的解除方法（1）導尿：導尿是解除尿潴留最直接和最有效的方法。如尿潴留時間較長或?qū)С瞿蛞哼^多，排尿功能一時難以恢復時，應(yīng)留置導尿管。導尿管留置期間應(yīng)每日清洗尿道口，引流系統(tǒng)應(yīng)每日更換。（2）恥骨上膀胱穿刺：因尿道水腫，狹窄不能插入導尿管時，可在無菌操作下自恥骨上緣穿刺膀胱，抽出尿液，一般同時行膀胱造痿術(shù)。前列腺增生：1、 神經(jīng)原性膀胱：可引起排尿困難，尿潴留或泌尿系感染等，與前列腺增生相似的癥狀。但神經(jīng)原性膀胱病人常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如下肢感覺和運動障礙、便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或喪失，肛門括約肌松弛、收縮力減弱或消失。直腸指診前列腺并不增大.2、 膀胱頸硬化：亦有膀胱頸梗阻之癥狀，但發(fā)病多見于青少年；直腸指診前列腺不增大；膀膠鏡檢查時可見膀胱頸后唇明顯硬化，形成“正中嵴”，向膀胱內(nèi)突出，尿道內(nèi)口變形。3、 尿道狹窄：有排尿困難、尿流細或尿潴留等癥狀，但有尿道損傷、尿道感染的病史；直腸指診前列腺不增大，且明顯向上移位；尿道探子檢查，狹窄處探子受阻，膀胱尿道造影檢查能顯示狹窄。4、 前列腺癌：前列腺增大且可出現(xiàn)與增生相似的癥狀。但直腸指診前列腺部位有質(zhì)地堅硬、無彈性的結(jié)節(jié)；血清酸性磷酸酶、堿性磷酸酶