護(hù)理記錄隱患課件

護(hù)理記錄隱患九病區(qū)護(hù)理記錄隱患九病區(qū)1《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)與醫(yī)療訴訟舉證倒置的實(shí)施，護(hù)理記錄在法律舉證中有著重要作用。一般患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定，一般護(hù)理記錄單是患者可以復(fù)印的病歷內(nèi)容之一?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)與醫(yī)療訴訟舉證倒置的實(shí)施，護(hù)理記錄2《條例》和《基本規(guī)范》制定了較為詳細(xì)的護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范或要求，護(hù)理記錄也經(jīng)歷了整體護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的過(guò)程，但因護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄作為醫(yī)療糾紛訴訟案中的證據(jù)屬性認(rèn)識(shí)不足，主觀資料多，護(hù)理人員在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄中受過(guò)去書(shū)寫(xiě)習(xí)慣的影響，造成護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在一些明顯的缺陷，有的甚至是十分嚴(yán)重的缺陷。這些缺陷導(dǎo)致護(hù)理人員在維護(hù)自身合法權(quán)益方面，往往因關(guān)鍵部分記錄缺乏或者記載不清、有涂改或主觀臆造等，使案件事實(shí)無(wú)法澄清，最終面臨敗訴的可能?！稐l例》和《基本規(guī)范》制定了較為詳細(xì)的護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范或要求3護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題4一.病情記錄不全

一般患者護(hù)理記錄單中的內(nèi)容包括病情觀察、護(hù)理措施和效果。病情觀察不僅是對(duì)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等客觀指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察和記錄，也包括對(duì)患者情緒、心理以及特殊治療后反應(yīng)的觀察。護(hù)理措施包括護(hù)理技術(shù)操作，也包括許多非操作性的護(hù)理措施。護(hù)士容易忽視非操作性護(hù)理措施的記錄，對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的認(rèn)識(shí)不足。護(hù)理過(guò)程中的這些環(huán)節(jié)也是醫(yī)療糾紛易發(fā)之處，雖然措施落實(shí)但未記錄，可使護(hù)士處于無(wú)證可舉的狀況。一.病情記錄不全

一般患者護(hù)理記錄單中的內(nèi)容包括病情觀5二.病情記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確

患者住院期間的護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)護(hù)理級(jí)別進(jìn)行病情觀察和記錄，只有及時(shí)、完整并按規(guī)定的時(shí)間書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，才能保證其真實(shí)性和客觀性。在實(shí)際工作中由于護(hù)理人員工作繁忙，甚至極少數(shù)護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)等原因，造成了護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確。如醫(yī)囑有患者行放療、化療但護(hù)理記錄中未及時(shí)記錄其反應(yīng)情況；又如患者術(shù)后監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)血壓異常，護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生開(kāi)出給患者降壓處理并在病程記錄中描述，但護(hù)士未在這一時(shí)間記錄血壓異常及根據(jù)醫(yī)囑處理情況。二.病情記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確

6三.護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性

病歷書(shū)寫(xiě)是一門(mén)細(xì)致而責(zé)任性重的技術(shù)性工作，它由許多護(hù)士共同書(shū)寫(xiě)完成，一份完整的護(hù)理病歷應(yīng)該反映患者整個(gè)住院過(guò)程的病情轉(zhuǎn)歸。但在實(shí)際過(guò)程中，護(hù)士往往忽視了這一點(diǎn)，如患者因白細(xì)胞下降，醫(yī)囑暫?；?，護(hù)士在記錄中已記錄，但患者繼續(xù)化療時(shí)，又未記錄經(jīng)過(guò)升白細(xì)胞處理后，白細(xì)胞上升至多少，遵醫(yī)囑繼續(xù)化療。這些重要的病情記錄出現(xiàn)遺漏，作為一種重要的材料在法律面前顯得蒼白無(wú)力。三.護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性

7四.未按要求觀察病情

護(hù)理記錄是客觀資料，應(yīng)密切觀察病情并按要求記錄。護(hù)理病歷中存在護(hù)理記錄子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，但沒(méi)有觀察下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、皮色的情況記錄；記錄靜脈泰素化療過(guò)程中，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸急促，而無(wú)血壓、脈搏、呼吸指標(biāo)記錄，也無(wú)顏面、口唇色澤記錄；記錄患者腹瀉，未記錄大便的次數(shù)、顏色、性狀；這與護(hù)理人員缺乏對(duì)病情觀察的能力、缺乏一定的疾病治療癥狀學(xué)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。四.未按要求觀察病情

8五.醫(yī)護(hù)記錄不相符、主觀描述多

同一時(shí)間的病史記錄醫(yī)護(hù)相互矛盾。護(hù)理記錄中常描述生命體征平穩(wěn)、精神可、睡眠可等。分析出其原因可能是護(hù)士詢(xún)問(wèn)病歷不詳細(xì)，病情觀察不細(xì)致，患者提供病情病史時(shí)對(duì)護(hù)士、醫(yī)師的陳述有差別，或因陪同家屬多，由于不同家屬對(duì)病情了解及敘述方法不同，使醫(yī)護(hù)記錄中出現(xiàn)不相符情況。五.醫(yī)護(hù)記錄不相符、主觀描述多9六.代記錄隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，各項(xiàng)法律、法規(guī)日趨完善，人們的法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，加之經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，醫(yī)療爭(zhēng)議亦隨之相應(yīng)增加。有的護(hù)士法律意識(shí)尚不能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)護(hù)理要求的需求，自我保護(hù)意識(shí)遠(yuǎn)不能適應(yīng)在醫(yī)療事故處理中護(hù)士合法權(quán)益的保護(hù)。護(hù)士還未充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)都存在著法律問(wèn)題。因此，在護(hù)理過(guò)程中往往只從患者角度考慮問(wèn)題，很少考慮到為患者服務(wù)的同時(shí)需要采取一些自我保護(hù)措施。如當(dāng)上一班的護(hù)士漏寫(xiě)記錄或漏簽名時(shí)，下一班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后代記錄、代簽名。個(gè)別護(hù)理病歷因特殊情況重新抄寫(xiě)時(shí)，只有一個(gè)護(hù)士抄寫(xiě)的筆跡，影響了護(hù)理記錄的真實(shí)性。六.代記錄10七.漏字、錯(cuò)別字、涂改、字跡潦草、無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簽名不清護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求規(guī)定：書(shū)寫(xiě)文字工整，字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書(shū)寫(xiě)者簽全名。由于護(hù)理人員對(duì)規(guī)范護(hù)理記錄的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范學(xué)習(xí)不透徹，護(hù)理記錄中常出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏字、涂改、無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、字跡潦草甚至簽名不清等現(xiàn)象，影響了護(hù)理記錄的客觀性、真實(shí)性，難以使人信服。七.漏字、錯(cuò)別字、涂改、字跡潦草、無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簽名不清11常見(jiàn)護(hù)理記錄問(wèn)題分析：

護(hù)士記錄患者主觀資料時(shí)，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如主訴“氣短，躺不下”。應(yīng)記錄“呼吸困難，不能平臥”。護(hù)理記錄中，記錄的癥狀及由癥狀引起的病人反應(yīng)記述不完整，如記錄患者“氣促，呼吸費(fèi)力”，但呼吸困難是否影響了患者臥位，是否使患者活動(dòng)受限等均無(wú)記錄。常見(jiàn)護(hù)理記錄問(wèn)題分析：

護(hù)士記錄患者主觀資料時(shí)，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)12護(hù)理記錄中，對(duì)護(hù)理措施實(shí)施效果評(píng)價(jià)不及時(shí)或缺少評(píng)價(jià)，如“教患者做腹式呼吸訓(xùn)練”，但患者是否學(xué)會(huì)腹式呼吸沒(méi)有文字記載。痰液的改變是評(píng)價(jià)治療效果的一個(gè)重要依據(jù)，有些護(hù)士不注意觀察，記錄不全面，如只記錄咳痰一次,對(duì)其性質(zhì).量.是否易咳出不記錄.護(hù)理記錄中，對(duì)護(hù)理措施實(shí)施效果評(píng)價(jià)不及時(shí)或缺少評(píng)價(jià)，如“13病情描述欠準(zhǔn)確：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神經(jīng)張力高，應(yīng)描述為“急性病容”。對(duì)心力衰竭患者應(yīng)記錄24小時(shí)出入量，多數(shù)護(hù)士在無(wú)醫(yī)囑情況下不給予記錄。病情描述較籠統(tǒng)，反映不出心力衰竭的特點(diǎn)。如：主因描述為“呼吸困難，加重2個(gè)月”，應(yīng)確切地描述為“勞力性呼吸困難半年，加重伴不能平臥2個(gè)月”，以突出本病特點(diǎn)病情描述欠準(zhǔn)確：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神經(jīng)張力14記錄不及時(shí)或有遺漏：如“尿激酶靜點(diǎn)”，有開(kāi)始靜點(diǎn)的時(shí)間，而無(wú)輸完的時(shí)間。溶栓藥輸入時(shí)限為30分鈡，其溶栓效果與輸入時(shí)間密切相關(guān)，故應(yīng)注明輸完時(shí)間，以增強(qiáng)記錄的時(shí)效性.記錄前后矛盾:如：“患者主訴不適，胸痛癥狀較前減輕”；“竇速，未見(jiàn)心律失?！?；“生命征平穩(wěn)，血壓偏高”等。記錄不及時(shí)或有遺漏：如“尿激酶靜點(diǎn)”，有開(kāi)始靜點(diǎn)的時(shí)間，而無(wú)15溶栓藥物副作用及療效觀察相關(guān)內(nèi)容記錄不充實(shí)：如未記錄患者有無(wú)出血傾向及何時(shí)抽取血標(biāo)本。多見(jiàn)于低年資護(hù)理人員。應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，在記錄中突出專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)。溶栓藥物副作用及療效觀察相關(guān)內(nèi)容記錄不充實(shí)：16護(hù)士記錄時(shí)不能用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：如“患者膽小、害怕，喘不上氣來(lái)”。應(yīng)寫(xiě)“恐懼、呼吸急促”。護(hù)士對(duì)哮喘發(fā)作時(shí)，對(duì)患者造成影響的記錄不詳細(xì)：如：“患者呼吸困難，可聞哮鳴音”，但患者的呼吸困難是否影響日常生活，能否進(jìn)行活動(dòng)或平臥休息不進(jìn)行記錄。護(hù)士在記錄哮喘患者護(hù)理過(guò)程時(shí)，往往不能充分體現(xiàn)哮喘發(fā)作可干預(yù)性更強(qiáng)這個(gè)特點(diǎn)：如缺少“能否正確使用吸入器”、“識(shí)別過(guò)敏原和誘因”的記錄等。護(hù)士記錄時(shí)不能用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：如“患者膽小、害怕，喘不上氣來(lái)”。17病情觀察中患者是否出汗是判斷治療效果的指標(biāo)之一，護(hù)士應(yīng)記錄。護(hù)士在記錄中往往不重視對(duì)痰液的描述，如痰是否易咳出，痰液的色、量。病情觀察中患者是否出汗是判斷治療效果的指標(biāo)之一，護(hù)士應(yīng)記錄。18飲食、大小便與病情發(fā)作及預(yù)后生活質(zhì)量關(guān)系密切，應(yīng)詳細(xì)記錄。

心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困難多發(fā)生在夜間，因此應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，并詳細(xì)記錄。飲食、大小便與病情發(fā)作及預(yù)后生活質(zhì)量關(guān)系密切，應(yīng)詳細(xì)記錄。

19記錄大便時(shí)只描述：“大便一次”，還應(yīng)描述是否有便秘，如：“大便一次，無(wú)便秘”。記錄中康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識(shí)介紹內(nèi)容記錄較少，應(yīng)給予加強(qiáng)。有急查血標(biāo)本時(shí)間，無(wú)結(jié)果回報(bào)紀(jì)錄。記錄大便時(shí)只描述：“大便一次”，還應(yīng)描述是否有便秘，如：“大20胃腸減壓是急性胰腺炎一個(gè)很重要的治療措施，但有時(shí)護(hù)士記錄比較簡(jiǎn)單，如：胃腸減壓已執(zhí)行。應(yīng)重點(diǎn)講解記錄胃腸減壓的意義、目的、注意事項(xiàng)、如何配合等，觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)等。

恢復(fù)期飲食，有時(shí)護(hù)士記錄，囑病人試飲水或流食，使一些病人因飲食不當(dāng)出現(xiàn)病情反跳，所以護(hù)士應(yīng)囑病人，開(kāi)始飲水_米湯_米粥_流食，禁食油脂類(lèi)食物，有利于患者康復(fù)。胃腸減壓是急性胰腺炎一個(gè)很重要的治療措施，但有時(shí)護(hù)士記錄21有關(guān)化驗(yàn)記錄應(yīng)詳細(xì)，采血及時(shí)，護(hù)理人員根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)制定有效的護(hù)理措施，評(píng)估病人預(yù)后。遵醫(yī)囑給止痛藥，應(yīng)觀察止痛藥的效果，做詳細(xì)記錄。有關(guān)化驗(yàn)記錄應(yīng)詳細(xì)，采血及時(shí)，護(hù)理人員根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)制定有效的22護(hù)理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對(duì)是否繼續(xù)出血，出血量多少不清楚，應(yīng)該描寫(xiě)：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來(lái)判斷是否繼續(xù)或已停止出血。護(hù)理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對(duì)是否繼續(xù)出23飲食方面：開(kāi)始禁食或出血停止給流食，護(hù)士一般情況下記錄為，禁食或流食已告之病人，缺少記錄介紹，禁（進(jìn)）食的目的、注意事項(xiàng)，另一方面肝硬化合并出血與潰瘍病合并出血，禁食時(shí)間與開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間是不相同的，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo)并記錄。心理指導(dǎo)記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導(dǎo)，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時(shí)記錄。飲食方面：開(kāi)始禁食或出血停止給流食，護(hù)士一般情況下記錄為，禁24對(duì)患者血糖描述：如：“患者現(xiàn)血糖高或低”，應(yīng)詳細(xì)記錄血糖具體數(shù)值，如：血糖(26.8mmol/L或2.5mmol/L.

對(duì)降糖藥物應(yīng)用（口服降糖藥、靜脈、皮下注射胰島素），記錄簡(jiǎn)單，如：現(xiàn)口服二甲雙胍或皮下注射胰島素。應(yīng)記錄每種降糖藥物應(yīng)用方法易發(fā)生的不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)等。教給患者自測(cè)血糖、尿糖方法，自己注射胰島素時(shí)，胰島素抽吸方法，皮膚消毒方法記錄欠缺。

對(duì)患者血糖描述：如：“患者現(xiàn)血糖高或低”，應(yīng)詳細(xì)記錄血糖具體25護(hù)士記錄腎病綜合征患者的飲食要求常寫(xiě)成“低鹽、高蛋白飲食”而忽略強(qiáng)調(diào)“優(yōu)質(zhì)蛋白飲食”。護(hù)士記錄腎病綜合征患者治療后尿液檢查結(jié)果時(shí)，往往籠統(tǒng)記成“尿蛋白減少”，不對(duì)尿蛋白定量進(jìn)行記錄，使護(hù)理記錄中治療效果體現(xiàn)不明顯。護(hù)士記錄腎病綜合征患者的飲食要求常寫(xiě)成“低鹽、高蛋白飲食”而26護(hù)士記錄時(shí)，常把體現(xiàn)白血病特點(diǎn)的血象特點(diǎn)記成“某某成分增多或減少”，而不是記成“某某細(xì)胞計(jì)數(shù)多少，分類(lèi)如何”，護(hù)理記錄對(duì)護(hù)理的指導(dǎo)性不強(qiáng)?；颊呋煏r(shí)對(duì)患者的教育指導(dǎo)記錄常記錄成“介紹化療知識(shí)”，顯得過(guò)于專(zhuān)業(yè)化，應(yīng)分別記錄成：（1）“介紹化療的注意事項(xiàng)”。（2）“介紹化療的不良反應(yīng)”。（3）“介紹化療的副作用”。護(hù)士記錄時(shí)，往往對(duì)化療的副作用不夠重視，采取的護(hù)理措施記錄不及時(shí)。護(hù)士記錄時(shí)，常把體現(xiàn)白血病特點(diǎn)的血象特點(diǎn)記成“某某成分增多或27護(hù)士記錄患者運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，常常寫(xiě)成某側(cè)肢體無(wú)力”或“某側(cè)肢體活動(dòng)不利”或“某側(cè)肢體癱瘓”，而不寫(xiě)清患肢的具體活動(dòng)能力，如肌力幾級(jí)、肌張力如何等。護(hù)士記錄護(hù)理治療效果時(shí)，缺乏連續(xù)性，如患者因血壓高給予心痛定.5mg舌下含服，缺少用藥后療效觀察的記錄。

護(hù)士記錄患者運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，常常寫(xiě)成某側(cè)肢體無(wú)力”或“某側(cè)肢體活28護(hù)士記錄患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)，常記錄成“神志不清”，應(yīng)記錄為“嗜睡”“昏睡”還是“昏迷”，意識(shí)障礙程度記錄不準(zhǔn)確。體溫單顯示“大便正?！倍o(hù)理記錄記載顯示患者存在便秘，形成護(hù)理表格前后記錄矛盾。

護(hù)士記錄患者運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，寫(xiě)成“x側(cè)肢體癱瘓”，而不對(duì)患肢活動(dòng)能力做記錄，如肌力、肌張力如何等。

護(hù)理記錄不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如腦出血造成患者復(fù)視者，記成“患者視物重影”等。護(hù)士記錄患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)，常記錄成“神志不清”，應(yīng)記錄為“嗜睡29查體時(shí)體現(xiàn)不出本病的典型癥狀：此病為腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄。所以在查體時(shí)應(yīng)體現(xiàn)出下肢放射性疼痛、間歇性跛型。在以前我們寫(xiě)病歷時(shí)籠統(tǒng)地寫(xiě)為下肢放射性疼痛。

病情描述要準(zhǔn)確：如患者病情無(wú)特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺(jué)。應(yīng)該記病人主訴病情如何，與入院時(shí)疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。查體時(shí)體現(xiàn)不出本病的典型癥狀：此病為腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄。30病情描述應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：描述大、小便時(shí)，應(yīng)描述便秘、稀便，尿儲(chǔ)留、尿失禁。功能鍛煉要得當(dāng)，具體：指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。指導(dǎo)病人功能鍛煉應(yīng)該具體，具體時(shí)間、具體方法，如直腿抬高每天3-4次，每次15~20，腰背肌功能鍛煉每天(3-4次，每次,10~15次。病情描述應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：描述大、小便時(shí)，應(yīng)描述便秘、稀便，尿儲(chǔ)31內(nèi)容缺乏連續(xù)性：如患者在置胃管期間是否腹脹有時(shí)不能及時(shí)記錄。1、患者術(shù)后黃染是否減輕或消失應(yīng)描述。2、拔尿管后患者是否能自行排尿。何時(shí)自行排尿，是否采取必要的措施應(yīng)在記錄中體現(xiàn)。3、缺乏健康教育的內(nèi)容：如低脂飲食的具體內(nèi)容和意義；T型管自我護(hù)理的方法。內(nèi)容缺乏連續(xù)性：如患者在置胃管期間是否腹脹有時(shí)不能及時(shí)記錄。32寫(xiě)清骨折后特有的體征：例如，骨折后的下肢外旋、短縮畸形，局部叩痛、縱軸叩擊痛。以前往往只寫(xiě)下肢疼痛、功能障礙。

股骨頸骨折術(shù)后一定注意體位，保持外展中立位，防止外旋內(nèi)旋，這一點(diǎn)往往被忽視

寫(xiě)清骨折后特有的體征：例如，骨折后的下肢外旋、短縮畸形，局部33缺乏連續(xù)性：如患者置胃管期間胃腸道功能是否恢復(fù)不能及時(shí)記錄；患者置管期間不能記錄引流量；改變飲食后患者有無(wú)反應(yīng)；患者疼痛，發(fā)熱處理后未能記錄用藥后的結(jié)果.健康教育欠缺：如活動(dòng)的重要性、規(guī)律飲食的重要性。缺乏連續(xù)性：如患者置胃管期間胃腸道功能是否恢復(fù)不能及時(shí)記錄；34有陽(yáng)性體征未能采取措施，如突眼的防護(hù)，促進(jìn)睡眠的措施，營(yíng)養(yǎng)膳食的內(nèi)容。健康教育不到位，如練習(xí)床上排尿，頸部后仰以適應(yīng)手術(shù)體位，預(yù)防術(shù)后頭疼。有陽(yáng)性體征未能采取措施，如突眼的防護(hù)，促進(jìn)睡眠的措施，營(yíng)養(yǎng)膳35對(duì)瞳孔的描述應(yīng)把雙側(cè)瞳孔的大小、對(duì)光反應(yīng)程度及特點(diǎn)準(zhǔn)確描述出來(lái)，避免用“光反應(yīng)存在”一詞：如：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏（++），或?qū)夥磻?yīng)遲鈍（+），或?qū)夥磻?yīng)消失（-）。雙側(cè)瞳孔不等大，左：右為2.5:4，對(duì)光反應(yīng)（-），或遲鈍（+），或左側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍（+），右側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失（-），間接對(duì)光反應(yīng)靈敏（++）等.

對(duì)瞳孔的描述應(yīng)把雙側(cè)瞳孔的大小、對(duì)光反應(yīng)程度及特點(diǎn)準(zhǔn)確描述出36對(duì)意識(shí)程度的描述分別用清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷。特別是對(duì)有意識(shí)障礙的病人描述避免用“意識(shí)不清”。

對(duì)傷（術(shù)）后有語(yǔ)言障礙的描述也要具體，要用失語(yǔ)的性質(zhì)來(lái)描述，如感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性、混合性、命名性失語(yǔ)等，避免用“言語(yǔ)不利”一詞來(lái)泛指。

對(duì)意識(shí)程度的描述分別用清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷。特別37輸尿管結(jié)石要描述出疼痛的性質(zhì)，輸尿管結(jié)石多是結(jié)石嵌頓后疼痛，往往是劇烈性的疼痛，而且是持續(xù)性的疼痛，碎石后給病人取半臥位，囑病人多飲水以利于結(jié)石的排除。術(shù)后指導(dǎo)病人飲食、活動(dòng)要具體。少量、多餐每天4~5次，活動(dòng)要在床上以不引起脈博加快為好.

輸尿管結(jié)石要描述出疼痛的性質(zhì)，輸尿管結(jié)石多是結(jié)石嵌頓后疼痛，38子宮肌瘤行子宮全切除術(shù)，護(hù)士在記錄腹部切口情況時(shí)，易忽略陰道殘端滲血、滲液的觀察記錄。子宮肌瘤有陰道出血時(shí)，易記錄為“陰道出血不多”，應(yīng)準(zhǔn)確記錄陰道出血量、性質(zhì)、顏色。病情描述不連貫，如患者主訴腹痛、腹脹、陰道出血等情況，后面應(yīng)有觀察其變化的記錄。子宮肌瘤行子宮全切除術(shù)，護(hù)士在記錄腹部切口情況時(shí)，易忽略陰道39重度妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后易發(fā)生宮縮乏力性出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察記錄子宮收縮情況，宮底高度，陰道出血性質(zhì)、顏色、量，并詳細(xì)記錄。但日常工作中，護(hù)士對(duì)宮底高度的描寫(xiě)不確切，量、顏色性質(zhì)不描述只記錄“子宮收縮好，陰道血性惡露”。不能給醫(yī)生提供準(zhǔn)確的資料及保證病情描述的完整性。

重度妊娠高血壓綜合征，大量應(yīng)用解痙藥硫酸鎂時(shí)，容易忽視記錄在用藥過(guò)程中鎂中毒癥狀的描述。如“膝鍵反射減弱或消失、呼吸減慢;<60次/mm，尿量<25ml/h。提示鎂中毒。重度妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后易發(fā)生宮縮乏力性出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察記錄40關(guān)于給氧大多只寫(xiě)“氧氣吸入”，應(yīng)寫(xiě)出具體流量?；純核闹埩?wèn)題有時(shí)描述不夠準(zhǔn)確，如：“四肢肌張力不高”，應(yīng)具體寫(xiě)出是“稍低”、“低”還是“正?！?。

嘔吐一次”描述較籠統(tǒng)，要寫(xiě)出嘔吐的量、性質(zhì)。主觀描述多，如：“呼吸急促”、“體溫正常”、“吃奶可”等。應(yīng)具體化，用數(shù)字表示，如：“體溫36.5C、“呼吸50次/min”、“吃奶.30ml等。

臍帶消毒時(shí)，應(yīng)說(shuō)明一下臍帶情況，有無(wú)“感染”、“出血”等。

記錄大便時(shí)，應(yīng)描述出大便的性質(zhì)，可以反映出患兒的消化情況。記錄多缺乏向家屬做疾病知識(shí)介紹的內(nèi)容。關(guān)于給氧大多只寫(xiě)“氧氣吸入”，應(yīng)寫(xiě)出具體流量。41護(hù)理記錄中易忽略呼吸道是否通暢的描述。病情發(fā)生變化，記錄不及時(shí)，有時(shí)觀察記錄缺乏連貫性。