國內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展

國內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展胃食管反流?。ǎ┈F(xiàn)狀三高三低：發(fā)病率高就診率低誤診率高認(rèn)知度低痛苦程度高治愈率低

嚴(yán)重影響老百姓健康！消化科：消化動力學(xué)組食管疾病協(xié)作組胸外科：食管良性疾病學(xué)組普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心內(nèi)科學(xué)科間缺乏足夠交流！潛在的巨大醫(yī)療市場！涉及多個(gè)學(xué)科美國胃食管反流病定義.–指胃內(nèi)容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和或肺導(dǎo)致的一系列癥狀、終末器官效應(yīng)和(或)并發(fā)癥的一種疾病。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸胃食管反流的發(fā)病機(jī)制食管裂孔疝等的病因治療長期受到忽視裂孔疝越大，開放下食管括約肌所需胃內(nèi)壓就越小反流發(fā)生所需閾值低<>食管裂孔疝在反流中的作用食管外反流的特殊發(fā)病機(jī)制反流機(jī)制和反射機(jī)制汪忠鎬院士從鳥嘴現(xiàn)象推斷食管外反流的噴射機(jī)制（’）上食管括約肌（）的開放狀態(tài)決定反流的形式“”現(xiàn)象噴霧（）：反流時(shí)處于接近關(guān)閉狀態(tài)。患者未感覺反流溢出（）：處于半開放狀態(tài)時(shí)，如反酸、反食等涌出（）：處于完全開放狀態(tài)，夜間突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和氣管等部位。的診斷胃鏡食管小時(shí)監(jiān)測食管聯(lián)合阻抗監(jiān)測無繩膠囊監(jiān)測咽喉反流監(jiān)測系統(tǒng)食道鋇餐造影食管靜態(tài)或動態(tài)測壓食管膽汁反流監(jiān)測核素(锝)胃食管反流檢查酸灌注胸痛誘發(fā)試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)胃鏡檢查食管監(jiān)測正常阻抗聯(lián)合監(jiān)測—————監(jiān)測最全面，更加精準(zhǔn)的判斷各種類型的反流區(qū)分酸堿度，可得到傳統(tǒng)監(jiān)測的酸反流各項(xiàng)信息.明確為酸反流（＜）、弱酸反流（）、弱堿反流（＞）阻抗.反流事件發(fā)生次數(shù).食團(tuán)接觸通過的時(shí)間及反流物的清除時(shí)間（即食管廓清能力）.記錄每一次反流至食管的高度.明確反流物的性質(zhì)，即氣體、液體或者氣液混合為臨床治療提供詳實(shí)依據(jù)阻抗聯(lián)合監(jiān)測—————監(jiān)測最全面，更加精準(zhǔn)的判斷各種類型的反流難治性中約有的癥狀是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗才能夠診斷！酸性反流 非酸性反流阻抗監(jiān)測反流吞咽數(shù)據(jù)記錄儀阻抗導(dǎo)管數(shù)據(jù)工作站阻抗導(dǎo)管膠囊無線檢測系統(tǒng)膠囊具備小時(shí)超長工作時(shí)間，可獲得更加準(zhǔn)確可靠的臨床數(shù)據(jù)，在準(zhǔn)確診斷病情的同時(shí)，還能對治療的療效進(jìn)行評估。小時(shí)工作時(shí)間膠囊無線檢測系統(tǒng)小時(shí)超長工作時(shí)間既能診斷病情，又能進(jìn)行療效評估膠囊無線檢測系統(tǒng)減少了患者插管時(shí)的不適感，避免了鼻出血等并發(fā)癥消除了行動不便和尷尬感電極定位準(zhǔn)確，不移位，降低假陰性率不影響進(jìn)食，符合生理狀態(tài)高分辨率食管測壓（）食管裂孔疝表現(xiàn)食管吞鋇檢查(）彌漫性食管痙攣食管環(huán)賁門失弛緩癥評估燒心反流評估吞咽困難（）治療目標(biāo)胃食管反流病治療共識意見.中華消化雜志年第卷第期第頁治療方法藥物治療內(nèi)鏡治療改變生活方式外科治療中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組.胃食管反流病共識意見（，西安）,中華消化雜志().難治性：定義.,.();..目前尚無明確定義。難治性是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的患者，其癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度、用藥劑量（次次日）、對治療的反應(yīng)程度（部分至無）均可能不同治療次日周癥狀改善<或周治療后仍有癥狀足以影響生活質(zhì)量注：難治性是一種患者驅(qū)動的現(xiàn)象（），影響因素包括：患者的治療期望、性別年齡、社會文化背景、伴隨疾病難治性的常見原因,:–,.();,,.美國指南不是所有對治療沒有反應(yīng)的患者都是，診斷性評估最重要的目的是區(qū)分這些患者——哪些是因持續(xù)反流而有癥狀的患者，哪些是非病因的患者。美國指南：

首次提出難治性的評估流程難治性優(yōu)化治療無反應(yīng)排除其他病因典型癥狀上消化道內(nèi)鏡異常（、或其他)針對性治療非典型癥狀耳鼻喉呼吸變態(tài)反應(yīng)科異常（耳鼻喉呼吸變態(tài)反應(yīng)性疾?。┽槍π灾委熣７戳鞅O(jiān)測監(jiān)測前評估可能性小的患者停藥反流監(jiān)測監(jiān)測前評估可能性大的患者用藥阻抗監(jiān)測,.();推薦意見（）,.();強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)療效低的因素劑量時(shí)間依從性快代謝夜間酸突破過高的酸分泌合并裂孔疝的患者需更高劑量治療,.:–名患者（典型的反流癥狀、基線小時(shí)食管監(jiān)測異常、上消化道內(nèi)鏡檢查）異常的患者（）裂孔疝（）無裂孔疝（）正常（）異常（）正常（）異常（）正常（）正常（）常規(guī)劑量，周加倍劑量，周推薦意見（）,.();有條件推薦低級別證據(jù)所有難治性患者均需行內(nèi)鏡檢查！推薦意見（）,.();強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)推薦意見（）,.();強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)推薦意見（）,.();有條件推薦中級別證據(jù)強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)停藥監(jiān)測.服藥監(jiān)測停藥監(jiān)測()反映未治療狀態(tài)下反流情況陰性：的可能性小，應(yīng)停用治療，同時(shí)尋找非病因陽性：提供的客觀證據(jù)，但是不能說明治療失敗的原因服藥監(jiān)測()反映治療（如）是否足夠；反映癥狀是否與反流相關(guān)酸反流非酸反流無反流.,.();..注：停藥監(jiān)測應(yīng)在停用天以后進(jìn)行薈萃分析：酸反流和非酸反流在中的作用.;:–項(xiàng)研究，名患者（酸反流：<；弱酸反流：；弱堿反流：>）服用期間停服期間治療期間，癥狀性反流中約為非酸反流停服期間，癥狀性反流中約為非酸反流非酸反流非酸反流推薦意見（）,.();有條件推薦低級別證據(jù)強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)內(nèi)鏡下治療胃鏡下微量射頻治療胃鏡下縫合技術(shù)胃鏡下注射治療內(nèi)鏡下射頻治療該法是在胃鏡的引導(dǎo)下，將一根射頻治療導(dǎo)管插入食管，應(yīng)用射頻治療儀多層面多點(diǎn)對胃食管結(jié)合部位（賁門）進(jìn)行燒灼。射頻治療儀及射頻導(dǎo)管9/11/2023射頻治療儀射頻治療導(dǎo)管柔軟的的頭端管徑治療長度球囊和球籃長鈮鈦合金電極溫度和電阻監(jiān)控沖洗和吸引系統(tǒng)射頻的溫度控制裝置.射頻治療導(dǎo)管插入到胃食管交界處（賁門）。.在齒狀線上下每隔進(jìn)行到個(gè)平面的射頻治療。.治療后胃食管接合部肌層增厚，賁門收緊，抗反流能力增強(qiáng)射頻治療后賁門正面觀射頻治療后賁門反面觀射頻的作用機(jī)制射頻燒灼下食管括約肌造成肌層內(nèi)點(diǎn)狀纖維組織增生，廣泛微疤痕形成，纖維組織收縮使賁門收緊，順應(yīng)性降低，從而減少反流破壞賁門部位迷走神經(jīng)末梢，阻斷了來自賁門的迷走神經(jīng)傳入旁路不斷將信號發(fā)射至菱腦導(dǎo)致的一過性松弛，進(jìn)而減少反流阻斷食管外反流的神經(jīng)反射機(jī)制，減少因反流引起的迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的胸悶、憋氣、心慌等食管外癥狀降低內(nèi)臟神經(jīng)的敏感性，減輕燒心、疼痛等癥狀。國外研究和評價(jià)年，美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會()發(fā)布了新的臨床指南，強(qiáng)力推薦使用射頻療法治療胃食管反流病()，認(rèn)為該法安全有效，是治療胃食管反流病的頗具價(jià)值的微創(chuàng)方法。多項(xiàng)同行評審研究都表明了手術(shù)的安全性和療效，其中包括項(xiàng)充分有力的隨機(jī)對照研究、一項(xiàng)綜合薈萃分析和多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)。多項(xiàng)研究還證明了療效至少維持個(gè)月，顯著減少停止了藥物的使用，提高了胃食管反流病生活質(zhì)量和癥狀得分。

.,,,.()薈萃分析結(jié)果,,.

:.

.,,我們對年月年月在我中心接受射頻治療的名患者，進(jìn)行了年的療效隨訪，其結(jié)果發(fā)表在了年第期()雜志上。各種內(nèi)鏡下縫合系統(tǒng)內(nèi)鏡下縫合內(nèi)鏡下縫合內(nèi)鏡下縫合系統(tǒng)磁珠串治療,..LINXrefluxmanagement磁珠串治療,..

食管下端電刺激療法()腹腔鏡下胃底折疊術(shù)歷史悠久，年由首先發(fā)明又稱瓣膜成形術(shù)，使賁門具備單向活瓣功能，創(chuàng)意奇特，在歐美國家被譽(yù)為金牌手術(shù)。療效確切，以上反流癥狀得到基本控制外科治療適應(yīng)癥、難治性：雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，癥狀或食管糜爛仍持續(xù)存在慢性食管炎導(dǎo)致炎性狹窄經(jīng)久不愈的食管潰瘍、不能耐受藥物治療、不愿長期用藥者（費(fèi)用、生活質(zhì)量等原因）、食管并有癌變傾向、導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸道疾病、食管旁疝或混合型食管裂孔疝三種最常見的胃底折疊術(shù)折疊術(shù)后胃鏡下所見折疊前折疊后:

手術(shù)內(nèi)科治療總共個(gè)至年的隨機(jī)對照研究，均提示手術(shù)是有效的，前提是患者對治療完全或部分有效的患者術(shù)后食管恢復(fù)了正常燒心癥狀明顯改善，術(shù)后復(fù)發(fā)＜的患者反胃癥狀得到了明顯改善的患者認(rèn)為值得手術(shù)抗反流手術(shù)的治療滿意率為長期滿意率（＞年）仍有術(shù)后需繼續(xù)服用的比例＜

,,,()低級別證據(jù)

.():.強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)

與藥物治療相比，手術(shù)亦可提高患者生活質(zhì)量，取得更高的滿意度。

低級別證據(jù)從長遠(yuǎn)看，經(jīng)濟(jì)效益比更好。

強(qiáng)烈推薦高級別證據(jù)胃底折疊術(shù)加球囊擴(kuò)張治療難治性伴食管狹窄一例歲男孩上腹不適、胸骨后燒灼樣疼痛伴吞咽困難年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為賁門失弛緩癥，給予調(diào)整飲食，改善胃腸動力等治療，癥狀仍進(jìn)一步加重。年前胃鏡檢查提示食管裂孔疝、食管炎級，伴炎性狹窄。服用及一些中藥，癥狀改善不明顯患兒自出生后常易發(fā)生上呼吸道感染，約每月次，經(jīng)常靜脈輸液治療。個(gè)月前突發(fā)憋氣，按支氣管哮喘搶救治療后緩解。上消化道造影：食管下段欠順暢，管腔狹窄；胃食管鋇劑少量反流胃鏡示：反流性食管炎（級）；下段食管潰瘍（期），伴假憩室形成；食管裂孔疝入院診斷：，反流性食管炎(級)，食管炎性狹窄，食管裂孔疝。手術(shù)：行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡下胃底折疊術(shù)（）。術(shù)后上腹不適和胸骨后燒灼樣痛明顯緩解術(shù)后天和天分別行兩次食管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)，吞咽困難基本消失。胃鏡復(fù)查食管炎愈合年半隨訪時(shí)除了快速吞咽固體食物有輕微不暢感外，其它癥狀消失，未再因上呼吸道感染及哮喘樣發(fā)作而門診或住院治療。上消化道造影.食管下段管腔狹窄(術(shù)前)。.食管下段仍管腔狹窄，胃底為折疊術(shù)后改變（術(shù)后月）。.嚴(yán)重反流性食管炎伴活動期潰瘍，胃鏡通過困難（術(shù)前）；.食管裂孔疝（術(shù)前）；.食管炎愈合，多條瘢痕形成，胃鏡通過困難（術(shù)后天）；.首次球囊擴(kuò)張后局部少量滲血（術(shù)后個(gè)月天）；.再次球囊球囊擴(kuò)張（術(shù)后天）；：翻轉(zhuǎn)胃鏡見折疊術(shù)后折疊瓣形成良好。經(jīng)鼻胃鏡胃食管反流伴食管炎性狹窄的病人治療比較棘手，很多情況需要長期大量使用仍不能完全控制食管炎癥，食管狹窄需反復(fù)擴(kuò)張，特別是兒童患者，病情遷延不愈，影響患兒生長因?yàn)槲傅渍郫B術(shù)后早期本身就容易吞咽困難，很多醫(yī)生怕術(shù)后吞咽困難加重而不敢給這種病人做手術(shù)按照年美國指南，這種病人恰恰具有明確的手術(shù)適應(yīng)癥，我們已經(jīng)做了此類病人例，只有例術(shù)后需要擴(kuò)張，其它病人隨著反流徹底控制，炎癥自然減輕，吞咽困難也就好轉(zhuǎn)了該病例有力地說明了臨床上確實(shí)有一部分患者需要外科治療，比如食管炎性狹窄、伴呼吸道癥狀的、伴食管裂孔疝且存在疝癥狀的患者等。討論我院胃食管反流病科介紹年由汪忠鎬院士發(fā)起成立并領(lǐng)銜的國內(nèi)首家胃食管反流病中心國內(nèi)唯一一家獨(dú)立建科的專病科室先進(jìn)而齊全的檢測手段以胃鏡下射頻治療和腹腔鏡下胃底折疊手術(shù)為主要的治療手段內(nèi)外科相結(jié)合的以疾病為中心的綜合治療模式始終堅(jiān)持汪院士的初衷，以救治長期誤診的反流相關(guān)性哮喘為己任汪忠鎬院士為胃食管反流事業(yè)所做的貢獻(xiàn)因自己的誤診經(jīng)歷明銳地感到跟他一樣的源哮喘患者還有很多很多，以治病救人為初衷，在二炮總醫(yī)院發(fā)起成立國內(nèi)首家中心。為中心的發(fā)展做了很多開拓性的工作，撰寫相關(guān)論文余篇。通過各種媒介，積極呼吁大家重視對食管外表現(xiàn)的研究和治療一個(gè)概念開辟一片天地研究自己的病例，提出“胃食管喉氣管綜合征”的概念為救治同類患者，在二炮總醫(yī)院成立胃食